快速心律失常的急诊

快速心律失常的急诊药物治疗 阜外心血管病医院朱俊 快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤 需要急诊处理的快速心律失常 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常窦性心动过速 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗 如心衰 发热 缺氧等 而不是强行减慢心率 房性心动过速 主要指持续 无休止发作和某些频繁的短阵发作 折返性者可以终止发作 自律性增高者 如慢性持续性房速 急诊以减慢心室率为主 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速 一般均可以终止发作 心房颤动或心房扑动伴快速心室率 阵发房颤最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标 但若伴有预激 肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者 即使是阵发房颤 房扑 也应紧急终止 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 持续室速 不论是否合并其他情况 都应该进行急诊处理 心室颤动 必须按照心肺复苏的原则进行抢救 及早电除颤 某些室性早搏 并非所有室早都需急诊处理 只是合并于心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些特殊情况 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征 可诱发严重心律失常等 才应该急诊治疗 而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常 有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍 终止心律失常成了首要和立即的任务 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 如快速房颤 房扑 心律失常处理程序 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 和腺苷 也可选用 阻滞剂 普罗帕酮 a 地高辛 b 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功 房室结阻滞剂无效时 可考虑使用普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 氟卡胺 a 索他洛尔 a 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 b 地尔硫卓 b 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 房扑 血流动力学不稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 均应立即电转复 控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 均需用药物控制室率 心功能正常者可用 阻滞剂 钙拮抗剂 地高辛 b 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损 LVEF 40 时可考虑地高辛 b 地尔硫卓 b 胺碘酮 b 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 房扑 预激伴房颤 房扑一般应立即电转复 若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 b 索他洛尔 b 普鲁卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受损者只能选择胺碘酮 b 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 房扑 转复窦律 电转复效果最确实 成功率高 副作用小 心功能正常者也可试用静脉药物转复 伊步利特 a 氟卡胺 a 普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 索他洛尔 b 顿服普罗帕酮600mg 心功能受损时选用静脉胺碘酮 b 目前新开发的 类药物许多有转复房颤的作用 如多非利特 dofetilide 替他沙米 Tedisamil 等 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 刺激迷走神经 腺苷可用于阻滞房室结传导 一般仅用于明确房速的诊断 考虑为折返性者应试图终止发作 心功能好可选用 阻滞剂 b 钙拮抗剂 b 地高辛 未确定类 其他可选用药为胺碘酮 b 静脉氟卡胺 b 静脉普罗帕酮 b 心功能受损时可用地尔硫 b 胺碘酮 b 地高辛 未确定类 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效 部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病 有明显的心脏扩大和心功能不全 按心功能不全进行综合治疗 对心律失常只可用药控制心室率 如地高辛 胺碘酮等 日后口服胺碘酮可转复窦律 并可使扩大的心脏明显回缩 根治需进行射频消融 室性心律失常的治疗 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断 病史 12导联心电图 食管心电图若肯定为室速 利多卡因虽可应用 放在胺碘酮 普鲁卡因胺或索他洛尔之后 肯定为室上速并差传 可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 胺碘酮 有心功能损害时只可使用胺碘酮索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺仅可用于室上速注意促心律失常作用 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺 a 索他洛尔 a 胺碘酮 b 和 阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复 室性心律失常的治疗 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾上腺素 未确定类 利多卡因 未确定类 室性心律失常的治疗 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 b 利多卡因 b 普鲁卡因胺 b 索它洛尔 b 阻滞剂 未确定类 苯妥英钠 未确定类 室颤 无脉搏室速处理程序 胺碘酮 b级 b级 b级 利多卡因未确定级别 b级 I心室纤颤或无脉搏室性心动过速II不定起源的宽QRS综合波心动过速III血流动力学稳定 单形性 室性心动速 多形性室性心动过速 2000年国际指南关于ACLS建议的变化 快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤 抗心律失常药 胺碘酮 适应症 除颤后的室颤 室速 b 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速 b 控制快速房颤 房扑 房速的室率 b 特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮 促心律失常作用少负荷量150mg 10分钟内注入 需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg 分 6小时后减至0 5mg 分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓 抗心律失常药 普鲁卡因胺 适应症 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常 a 控制快速房颤的室率 b 未明确诊断的宽QRS心动过速剂量 20mg 分至心律失常消失 低血压或QRS增宽50 或总量达17mg kg 紧急情况下可50mg kg至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度 特别是用药超过24小时者 抗心律失常药 索他洛尔 适应症 室性和室上性心律失常剂量 1 1 5mg kg静注 10mg 分注意心动过缓 低血压和促心律失常作用 特别是扭转性室速心功能不好时慎用 抗心律失常药 利多卡因 适应症 可用于治疗室早 室速和室颤 特别适用于心肌梗塞病人 室颤 无脉搏室速除颤后 未确定类 控制有血流动力学影响的室早 未确定类 血流动力学稳定的室速 b 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持 未确定类 抗心律失常药 利多卡因 心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg负荷量后可用1 4mg 分静滴24小时后应减量 以减少毒副作用心功能不好 70岁以上老年人 肝功能异常者应减量 抗心律失常药 阻滞剂 适应症 急性冠状动脉综合征 类 用法 阿替洛尔 5mg静注 5分钟内 10分钟后可再给5mg 然后口服 美托洛尔 5mg静注 5分钟内 可间隔5分钟连续给3次 共15mg 然后口服 抗心律失常药 阻滞剂 艾司洛尔 可用于控制房颤和房扑的室率 类 异位性房早 b 不适当窦速 b 扭转性室速 安装起搏器后 b 0 5mg kg静注 1分钟 继以50 g kg 分钟静脉维持 4分钟后无效可重复负荷量 然后维持量加至100 g kg 分钟 以此类推 最大维持量300 g kg 分钟 可连续用药48小时 抗心律失常药 溴苄胺 作用复杂 有低血压等副作用现有更安全有效的药物目前已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂 只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量 1 2g加入50 100ml5 GS静滴 抗心律失常药 腺苷 用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效 但可减慢交界区的传导 有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量6mg 1 3秒内注入 无效1 2分钟后可给2mg副作用多见但短暂 抗心律失常药 氟卡胺 静脉制剂可用于终止房颤 房扑及室上速 避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide 用于急性终止房颤 房扑 特别是改善电转复的效果剂量 1mg静注 10分钟 间隔10分钟可重复需持续心电监测4 6小时 防止扭转性室速 抗心律失常药 钙拮抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常 终止阵发房颤 静脉用于终止室上性心律失常有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用 应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人 快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤 电生理特性 频率依赖性的钠通道阻滞作用非竞争性的b肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉应用早期主要表现为I II IV类抗心律失常药物的作用 III类药物的作用出现较晚 血流动力学作用 降低外周阻力 血管舒张作用负性肌力作用 占主要地位的电生理特性 抑制及钙通道抑制 溶剂自身的特性 Tween80orpolysorbate 与给药剂量及速度有关有作者认为有微弱的正性肌力作用 用法和用量 负荷量 3 5mg kg静注 注射时间 5分钟 以后根据需要 每10 15分钟可重复静注1 5 3mg kg维持量 1 0 1 5mg 分静点 6 12小时 以后逐渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过3 4天 注意事项 不同病人用量 反应均不同 要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 最好用输液泵注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药再负荷时仍可采用前述给药方法 但剂量应偏小静脉用药时间过长 也会出现口服给药的效应 注意事项 每日记录静脉 口服和总药量 一般第一天静脉用量1000 1500mg 个别病人可超过2000mg 剂量过小 疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少每日至少做一次心电图 记录心率 PR QRS QT QTc等参数 静脉胺碘酮的疗效 1996年Levine273例持续室速 利多卡因 溴苄胺无效 前瞻性使用静脉胺碘酮500mg 1000mg或2000mg 40 3 第一个24小时无室速发作 三组间成功率无差别 但500mg组第一次室速复发明显早于另二组 需追加剂量者也明显多 静脉胺碘酮的疗效 1995年Kowey302例有血流动力学障碍的室速 随机用静脉胺碘酮125mg 日 1000mg 日和溴苄胺2500mg 日 总的心律失常事件的发生率无区别 但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组 静脉胺碘酮的疗效 2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和 或VF患者56例 冠心病 陈旧心肌梗死42例 心肌病13例 先心病1例 左室射血分数38 0 8 7 23 48 用药方法与以前报道一致 静脉胺碘酮的疗效 结果 第一个24小时用药剂量 静脉胺碘酮的疗效 疗效 静脉胺碘酮的疗效 静脉胺碘酮的疗效不良反应 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias NEngJMed1999 341 871 878 PeterJ Kudenchuk etc 年龄 18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF VT 三次以上电击除颤无效现场备有药品 研究用药 静脉通路开放 ARREST入选标准 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 ARREST流程图 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 所有患者 室颤心脏停搏或PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 患者的入院存活率 胺碘酮 安慰剂 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 患者的入院存活率 ARREST试验结论 胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压 心动过缓的较多 但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock resistantVEtricularfibriliation DorianP etal NEngJMed 2002 346 12 884 90 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 ALIVE流程图 ALIVE试验设计 用药方法 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂 或胺碘酮安慰剂与利多卡因 胺碘酮5mg kg 利多卡因1 5mg kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效 再给胺碘酮2 5mg kg或利多卡因1 5mg kg 继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验结果 试验于1995 2001年进行共入选347例病人年龄67 14岁胺碘酮组180例 利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边 7 3分钟 从派遣至用药时间 25 8分钟87 胺碘酮组和86 利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较 除用药外无差异 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 ALIVE试验结果试验药物对