白血病最新ppt课件

白血病概述急性白血病 教学目标1 掌握白血病的概念 分类2 掌握急性白血病的分型 诊断和治疗2 掌握急性白血病联合化疗的原则 白血病Leukemia一 概念 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚 并浸润全身器官和组织 而正常造血抑制 造血干细胞 HSC 是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞 具有自我复制 self renewal 和多向分化 differentiation 的两大特性 经典的HSC的表面标志是CD34 骨髓的采集过程 骨髓的采集过程 刚刚采集到的外周血干细胞 对外周血干细胞进行称重计数 造血干细胞 造血祖细胞 stemcells progenitorcells 原始粒C 早幼粒C 中幼粒C 晚幼粒C 杆状核粒C 分叶核粒C 原始单核C 幼稚单核C 成熟单核C 原始红C 早幼红C 中幼红C 晚幼红C 原始巨核C 幼稚巨核C 颗粒巨核C 成熟巨核C 裸核巨核C 淋巴系祖C 原始淋巴C 幼稚淋巴C 成熟淋巴C 髓系祖C 什么是白血病细胞 NCIcheson等 1990 的定义 多数为异常的原始细胞及幼稚细胞 出现于BM 外周血以及其他器官和组织 如 型原始细胞 型原始细胞 M3的异常早幼粒细胞 M5的原始和幼稚单核细胞 M7的原始巨核细胞 ALL的原始幼稚淋巴细胞 二 分类 一 根据自然病程及细胞分化程度分类 分类起病自然病程骨髓 外周血细胞原始 早幼细胞 BM 急性白血病急30 慢性白血病缓 1年中晚幼 成熟细胞为主 5 二 按外周血特点分 血象特点WBC幼稚细胞白血性增多有亚白血性不增多少数非白血性不增多无 WBC增多型 WBC不增多型 三 根据细胞形态学分类 FAB分型 急性白血病慢性白血病 ALL L1 L2 L3型CLLAML M0 M7CML M1 增生极度活跃 原粒细胞多见 早幼粒细胞 M2a骨髓 原粒细胞增多为主 M2b 原粒 早幼粒易见 以异常中性中幼粒为主 Auer小体 Auer小体 在白血病细胞的胞浆中常可见有一枚或数枚紫红色的棒状体 长径约1 6 又称为棒状小体 仅见于急非淋中 如急粒 急单 急性红白血病 有独立诊断的意义 AML M3骨髓 异常早幼粒细胞增多 M4 原幼粒细胞增多为主30 80 各阶段单核细胞 20 M4Eo 除原幼粒单细胞增多外 异常嗜酸性粒细胞 5 Auer小体 ALL AcutelymphoblasticleukemiaL1 原始和幼淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜碱性 染色深 ALL L1骨髓 有核细胞增生明显活跃 小原淋巴细胞增生为主 易见原幼细胞成堆分布 ALL L2骨髓 白血病细胞成堆分布大的原始淋巴细胞增生为主 ALL L3骨髓 以富含空泡的原淋巴细胞增生为主大量原淋巴细胞成堆 成团分布 四 MICM分型形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学Cytogenetics分子生物学Molecularbiology 五 AL诊断分型的3个发展阶段1 FAB分型 1976年 形态学2 MIC分型 1986年 形态学 免疫学 细胞遗传学 3 WHO分型 2000年 MICM分型形态学 免疫学 细胞遗传学 分子生物学 三 病因和发病机理1 病毒人类T淋巴细胞病毒 HTLV 1 ATL 淋巴瘤EB病毒 HIV病毒 淋巴系统肿瘤2 电离辐射广岛及长崎白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍照射剂量 100 900cGy 与白血病发病率密切相关 多为急淋 急非淋或慢粒白血病 3 化学因素 苯的致白血病作用已经肯定早年制鞋工人 接触含苯胶水 的发病率高于正常人群的3 20倍 抗肿瘤药中的烷化剂可引起继发性白血病 乙双吗啉是亚乙胺的衍生物 具有极强的致染色体畸变的作用 氯霉素 保泰松亦可能有致白血病作用 化学物质所致的白血病 多为急非淋白血病 4 遗传因素家族性白血病约占白血病的7 1000 单卵孪生子一个人发生白血病 另一人的发病率达1 5 比双卵孪生子者高12倍 Down综合征 唐氏综合征 有21号染色体3体改变 其白血病发病率达50 10万 比正常人群高20倍 5 其他血液病某些血液病最终可能发展为白血病 MDS 淋巴瘤 MM 四 急性白血病的特点 一 临床表现 贫血 出血 感染 器官浸润症状 1 发热与感染感染部位 病原菌 大肠绿脓杆菌 金葡菌 真菌原因 成熟粒细胞减少 人体免疫力减低 化疗药物的免疫抑制作用等 2 贫血 呈进行性加重 与出血不成比例 输血不能奏效原因 幼红细胞代谢受白血病细胞增生的干扰 以及溶血 出血等影响 3 出血以急单和早幼粒白血病多见部位 遍及全身 最严重的是颅内出血原因 血小板减少 4 白血病细胞增殖浸润 肝脾淋巴结肿大 以急淋多见 骨骼关节浸润 胸骨压痛 皮肤粘膜浸润 以急单突出皮下结节 肿块 牙龈增生 口腔 肛周浸润 中枢神经系统浸润 以急淋最常见 中枢神经系统白血病 CNS L 由于化疗药物难以通过血脑屏障 隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭 因而引起CNS L 以ALL最常见 儿童患者尤甚 临床上轻者表现头痛 头晕 重者有呕吐 颈项强直 甚至抽搐 肢体瘫痪 昏迷等 脑脊液白细胞数增多 0 01X109 L 蛋白质增多 450mg L 糖定量减少 涂片中可找到白血病细胞 二 实验室检查 1 血象a 正细胞性贫血b 血小板计数减少c 白细胞数高低不一 可出现大量原幼细胞2 骨髓象a 有核细胞增生明显或极度活跃b 某一系血细胞显著增生 原粒十早幼 30 c Auer小体 仅见于急非淋 组织化学染色POXPASNSE原粒强 不被NaF抑制早幼粒强 弱阳性中幼粒强 成熟中性粒强 最强嗜酸粒 部分 幼稚及成熟单弱阳性少量 被NaF抑制原淋 3 细胞化学染色 常见急性白血病类型鉴别 急淋急粒急单 过氧化物酶POX 糖原反应PAS 非特异性酯酶NEC NaF抑制不敏感能被NaF抑制NAP增加减少或 正常或增加 POX 4 免疫学检查即应用免疫细胞化学技术和以CD clustersofDifferentiation 分化群 为主的一系列单克隆抗体 检测血细胞表面以分化抗原为主的蛋白抗原标志 据此判断血细胞的系列来源及分化阶段 确定白血病类型 使诊断准确率达到97 B系 CD19 CD20 CD24 CD79a CD10T系 CD1a CD2 CD3 CD5 CD7 CD8 CD10髓系 MPO CD13 CD14 CD15 CD33 CD64 CD65 CD117 5 染色体与基因检查 常见的染色体和基因特异改变 6 血液生化检查血 尿中尿酸增高 LDH DIC 重要脏器功能改变 CNSL时脑脊液白细胞数增多 可找到白血病细胞 五 诊断和鉴别诊断诊断标准 国内 原始细胞 30 包括原淋 幼淋 WHO 原始细胞 20 鉴别诊断 1 常见急性白血病类型鉴别2 与MDS AA ITP MA 急性粒缺等鉴别 六 白血病的治疗及进展 一 支持对症治疗 二 化疗是当前主要的治疗措施 三 髓外白血病的防治 四 免疫治疗 五 基因治疗 六 多药耐药逆转的治疗 七 造血干细胞移植 一 支持对症治疗1 防治感染避免交叉感染 层流病房抗细菌 真菌 病毒的处理抗生素降阶梯应用 HD Ig G M CSF的应用2 纠正贫血 RBC的输注3 控制出血 PLT 20 109 L原则上应输注PLT悬液对白血病并发DIC的认识 小剂量肝素应用 4 防治尿酸性肾病鼓励多饮水并碱化尿液 高白细胞性白血病在化疗同时给予别嘌醇每次100mg 3 日 以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢 从而抑制尿酸合成 对少尿和无尿 应按急性肾衰竭处理 5 营养支持注意补充营养 维持水 电解质平衡 给患者高蛋白 高热量 易消化食物 必要时经静脉补充营养 二 化学治疗1 原则 早期 联合 足量 个体化目前多采用联合化疗 药物组合应符合以下条件 1 作用于细胞周期不同阶段的药物 2 各药物间有相互协同作用 以最大程度地杀灭白血病细胞 3 各药物副作用不重叠 对重要脏器损伤较小 2 治疗策略 完全缓解a 诱导缓解1012 108 9b 巩固 强化 103 4 MRD c 强化 移植 3 急淋白血病的化学治疗急淋诱导缓解治疗 常用长春新碱加泼尼松 VP方案 儿童完全缓解率高达80 90 成人的完全缓解率仅50 而且容易复发 成人急淋常需在VP方案上加门冬酸胺酶 VLP方案 或柔红霉素 VDP方案 或四种药物同时应用 VLDP方案 可使完全缓解率提高到72 77 8 一般认为对成人急淋完全缓解后应予早期中大剂量MTX的强化治疗 然后再行异基因造血干细胞移植 4 急非淋白血病的化学治疗诱导缓解 标准的方案DA NA IA 缓解率可达85 巩固强化 以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗 完全缓解 CR 1 白血病的症状和体征消失 2 血象Hb 100g L 男 或90g L 女及儿童 3 中性粒细胞绝对值 1 5 109 L4 血小板 100 109 L5 外周血分类无白血病细胞6 骨髓 原粒及早幼粒 或原单幼单或原淋幼淋 5 红细胞及巨核细胞系列正常此时白血病细胞由5 10 10 13 5 10 6 8 长期存活 自白血病确诊之日起计算 存活时间达5年者临床治愈 停止化疗5年或无病生存达10年者 三 髓外白血病的防治常见部位 脑 睾丸 卵巢 眼睛CNSL防治 1 鞘内注射药物 常用药甲氨喋呤10 15mg Ara C50mg注药时宜加地塞米松5 10mg2 放射治疗 对骨髓抑制较严重 颅部放射线照射 2400 3000cGy 脊髓照射 1200 1800cGy 睾丸白血病治疗药物对睾丸白血病疗效不佳 必须放射治疗 总剂量约2000cGy 四 免疫治疗1 供体淋巴细胞输注 DLI 防治allo HSCT后复发的主要措施 DLI具有GVL效应2 单克隆抗体生物导向治疗CD33 Mylotarg HuM195 CD45等治疗AML3 疫苗 抗结核疫苗 五 基因治疗基因产物靶向药物STI571 用于治疗CML全新治疗模式 HSC基因治疗 HSC移植基因免疫于20世纪90年代除初出现 可以诱导产生MHCI类分子