食管癌的外科治疗

食管癌的外科治疗 中山医科大学肿瘤防治中心戎铁华傅剑华 目前外科治疗效果 切除率58 92 并发症发生率6 3 20 5 30日死亡率2 3 5 0 5年生存率8 30 10年生存率5 2 24 食管癌治疗结果 作者年代病例数5 Sur 手术死亡率 Earlam1980837831529Muller1990769111013邵令方19936000025 402 8 4 1张汝刚1998453829 93 5 刘志才1999386733 70 78戎铁华2000204125 21 2综述 中国医科院肿瘤医院 林州市食管癌医院 食管癌的术前分期手段 传统的方法 体检 X光 B超 内镜CT 气管旁及下段食管旁淋巴结准确率较高EUS 目前明确T N最佳方法胸腔镜 左 右 腹腔镜MRI 适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结FDG PET 正电子发射断层显象 化学性捕捉 转移性LN 注 FDG 18 氟脱氧葡萄糖超声胃镜引导经食管或胃壁行纵隔或腹腔淋巴结活检 不同方法分期的准确率 对比 T分期N分期CT54 073 89MRI40 256 4EUS92 544 6EUS下穿刺95 0 引自ChinThoracCardiovasc Surg June 1999 15 3 135 食管癌新分期 UICC 1997 T N同1987分期 M 有更明确的界定1987 只有M0 M11997 有MX M1进一步分M1a M1b部位M1aM1b胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用非区域LNM或其余远处转移胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移 食管癌新分期 UICC 1997 StageGroupingStage0TisN0M0Stage T1N0M0Stage AT2N0M0T3N0M0Stage BT1N1M0T2N1M0Stage T3N1M0T4AnyNM0Stage AnyTAnyNM1Stage AAnyTAnyNM1aStage BAnyTAnyNM1b 早期食管癌的治疗 EEMR 内镜下食管粘膜切除术 1993 MakuuchiHetal Japan 条件 1 准确判定是上皮内癌 无LNM2 术前准确判定病灶范围 术后判定切除的彻底性3 可获得术后随访及辅助治疗但Yokoyama等认为 如侵犯粘膜肌层可EEMR RT CT 早期食管癌的治疗 EEMR 日本报道 Makuuchi H等 1999 246例5 ySR100 国内 王国清等 1999 47例 3年生存率100 1年内内镜复查复发率10 但再次治疗满意 尚未见远期疗效的报道但多数学者认为 对侵犯粘膜肌层的早期食管癌仍应行食管切除及LND 并发症 出血 穿孔 早期食管癌的其它治疗方法 内镜下局部电凝激光光动力学治疗缺点 无法取得完整病理标本 未见大宗病例报道 早期食管癌的治疗 食管切除及LND 作者邵令方常扶保陆士新 1996 1998 1999 例数2082983185 y92 6 86 2 89 9 10 y71 6 72 6 72 6 15 y62 7 58 2 58 2 20 y50 9 38 6 38 2 淋巴结的清扫 转移率 野 颈26 37 胸47 54 腹42 46 转移度 转移LN数 切除LN数转移度的高低使分期迁移 Stagemigratiion Up stage3 FLDown stage2 FL 淋巴结的清扫 1994国际胃肠会议提出 2 FL手术质量控制指标 食管癌纵隔 腹腔LN切除数应不少于15个 淋巴结的清扫范围 Bumm 1994 一野 腹区 下界 胰腺上缘上界 膈裂孔左 脾门右 肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后 腹主动脉前方 淋巴结的清扫范围 Bumm 1994 二野 胸区 1 常规LND 包括全胸段食管旁 隆突下和左 右支气管旁LN 2 扩大LND 1 右胸顶LN RNL 气管旁LN 3 全LND 2 左胸顶LN RNL 气管旁LN 淋巴结的清扫范围 Bumm 1994 三野 颈野 上至环状软骨 下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除 淋巴结的清扫范围结果比较 Isono 1997 综合报告3 FL2 FL病例数17912799LN转移率 7359手术死亡率 2 84 6VP 20145 Sur 3427 淋巴结的清扫范围结果 1991 1994 N 230 福建省肿瘤医院LN 颈部LN41 7 上段食管癌59 3 中段食管癌39 3 下段食管癌23 3 并发症率 22 1 死亡率 1 7 5 SR 40 9 LN 24 0 对3 FL 2 FL的LND评价 3 FL清扫适用于 1 气管分叉以上的肿瘤 2 具有淋巴结转移耗时长 平均8h 出血多 平均1000ml 存在的问题 出现LNM 能外科根治吗 真能提高生存率吗 目前缺随机对照研究颈野清扫能用RT代替吗 哪一部分患者可获益 胸腔镜食管癌切除术 Vedio assistedThoracicSurgery VATS 目前认为的适应征 1 肿瘤无食管外侵犯2 无淋巴结转移霍文逊等报道52例无手术死亡及严重并发症 胸腔镜食管癌切除术 争论点 1 能减少创伤吗 2 符合肿瘤原则吗 No touch技术整块连续清扫 食管癌的综合治疗 术前放疗1998年 英国 食管癌协作组报告1147例 Meta分析7组 显示对潜在可切除的食管癌提高2 5年生存率分别3 4 张汝刚未显示提高生存率 殷蔚伯可提高生存率 多数学者认为可提高切除率降低局部复发率 食管癌的综合治疗 术后放疗 仍有争论 朱海文等 1998年 报道 期根治术生存率1 sur2 sur3 sur单纯手术 72例 87 569 441 7OR RT 31例 90 383 974 2P 0 05 0 05 0 05陈甲信 广西 没有统计学意义 食管癌的综合治疗 术后化疗 JCOG在98年ASCO会上报告一组随机对照研究结果 5 sur total pN0pN1ORalone 100pts 45 172 435 5OR CT 105pts 48 360 343 7P均 0 05Cisplatin70mg m2 Vindesin3mg m22段 食管癌的综合治疗 术前放化疗 1997年Bosset JFetal报告多中心协作随机试验结果 139例ORalone143例OR Chemo radio延长无瘤生存 不提高总生存期 1998年Kolh Petal报告相同结果 经多因素分析 预后的独立因素仍是T N 食管癌的综合治疗 术前放化疗 Tsujinakaetal等报道T4期胸上段食管癌例64例治疗方式病例5 SROR3727 OR CRT2742 认为 Down stage 提高切除率 提高生存率AmJSung 1999 177 6 503 食管癌的综合治疗 LehnertT综述30多个PRCTs Britis