颈椎劳伤血瘀完整病例.docx

入 院 记 录姓名：肖家娥 科室： 理疗科 床号：19床 住院号：33211姓名：肖家娥 性别：女年龄：64岁 婚姻：已婚民族：汉 职业：务农出生地：衡南县 住址：泉湖镇入院日期：2018年8月16日10：59 记录时间：2018年8月16日13：00 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。婚育史：父母均体健。家族史：家族中无特殊遗传病史可询。中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。舌暗红苔微黄，津少,脉涩。 入院记录（二）体格检查：T 36.9C P69次/分 BP130/85mmHg R 22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤，巩膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。双侧胸廓对称，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，触无震颤，心界不大，心率69次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，墨菲征（），肝脾肋下未及，移动性浊音（），双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分。四肢脊柱无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查生理反射存在，病理征未引出。辅助资料：暂缺。 初步诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变 医师签名：病 程 记 录姓名：肖家娥 科室：理疗科 床号：19床 住院号：33211 首次病程记录2018年8月16日12：05 肖家娥，女，64岁，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天，于今日10时59分入院。病例特点：1、病史：反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健，无药物过敏史。2、现在症：颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛，精神食纳可，睡眠可，颈部疼痛伴随上臂外侧，前臂后侧麻木，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛等症状，二便正常。舌暗红苔微黄，津少,脉涩。 3、体查：T36.9 HR69次/分 BP130/85Hg R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查生理反射存，病理征未引出。4、专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。5、 辅助资料：暂缺。拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变病 程 记 录姓名：肖家娥 科室：理疗科 床号：19床 住院号： 33211 首次病程记录（二）2辩病辩证依据：患者以反复颈部疼痛为主症，故属中医“项痹症”范畴，症属劳伤血瘀。瘀血阻滞颈部经脉，以致气血不能通畅，故颈部如刺，痛处拒按；瘀血部位固定；血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，愈致瘀血气滞，故疼痛日轻夜重；舌质青紫或紫暗，脉涩，均为瘀血停滞之征象。3西医诊断依据：64岁老年女性，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健。体查：颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。病例分型：B型诊疗计划：1、本病符合项痹的诊疗方案。2、理疗科护理常规，二级护理，普食。3、完善相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、心肌酶、风湿三项、B超、心电图、DR、CT等检查。4、中医治法：活血化瘀，通络止痛方药：桃红饮加减桃仁15克 红花6枚 川芎15克 当归10克 威灵仙12克伸筋草9克 络石藤9克 海风藤9克 香附15克 地龙10克 牛膝6克 三七粉1包 独活12克 甘草5克5剂 水煎服 每日一剂 分两次温服。5、针灸处方：以颈项局部取穴为主：大椎 天柱 后溪 脊椎夹脊 合谷 太冲 曲池 外关 6、予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。7、请上级医师指导治疗。 医师签名：病程记录2018年8月17日 9:30 主治医师查房记录今随陆军主治医师一起查看新入院病人，详细询问病史及体查后分析病情如下：1、肖家娥，64岁老年女性；2、反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院；3、既往体健；4、体查：T36.7 HR67次/分 BP120/80Hg R20次/分。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（）。神经系统检查生理反射存，病理征未引出。实验室检查X线示：颈椎骨质增生，余正常。陆军主治医师认为诊断考虑中医诊断：项痹症 ；西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变，诊断较明确，并指示：中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。遵嘱执行。 记录者：2018年8月18日 09:00 副主任医师查房记录刚随曹骥翔副主任医师查看患者，患者仍诉颈部疼痛。体查：BP130/80mmHg 神清合作，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音可。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可，脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（），双膝反射存在。曹骥翔副主任医师看过病人，认为患者目前诊断明确：中医诊断：项痹症 ；西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变。曹骥翔副主任医师指示治疗继续予：中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。遵执，继观！ 记录者： 病程记录2018年8月19日 9:00患者诉颈部疼痛较之前有所缓解。精神、食纳尚可，大小便正常。查体：神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。 记录者：2018年8月22日 9:00患者仍诉颈部疼痛，余未诉不适。精神、食纳尚可，大小便正常。查体大致同前。CT示：C3/4、C4/5椎间盘突出；颈椎病。治疗上无特殊，继续同前。 记录者：2018年8月25日 9:00患者诉颈部疼痛较之前好转，左肩疼痛消失。精神、食纳尚可，大小便正常。查体：神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率62次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。 记录者：2018年8月28日 9:00患者未诉不适。精神、食纳尚可，大小便正常。查体：神清，心肺（）。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。患者病情好转，要求出院，予以办理。 记录者： 出院记录姓名：肖家娥性别：女 年龄：64岁科别： 理疗科 床号：19床 住院号：33211入院日期：2018-8-16出院日期：2018-8-28住院天数：12天入院诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变住院经过：肖家娥，女，64岁，因反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院。体查：T36.9 HR69次/分 BP130/85Hg R22次/分。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（），