药物治疗在血管疾病中的重要地位吴庆华

药物治疗在血管疾病中的重要地位 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科吴庆华 心脑血管病是目前我国发病率 致残率和死亡率最高的疾病每年我国约有300万人死于心脑血管疾病 占全部死亡原因的40 左右近5年来心脑血管疾病死亡率仍呈明显上升趋势 第三次居民死亡主要原因 2008 04 29 中华人民共和国卫生部 血管疾病的高发病率和高致死率 药物治疗可延迟病情的进展 可以使约20 的患者免于手术治疗对接受血管重建手术的患者 应用抗血小板药可减少血管重建的失败降压药物可有效预防心血管事件 其效果大小主要取决于降压程度 GraemeJ etal MedicalTreatmentofPeripheralArterialDisease JAMA 2006 295 5 547 553 药物在血管病治疗中的作用 抗血小板 他汀类 ACEI类药分别可以降低26 26 和25 的心血管事件 心梗 卒中 血管源性死亡 血糖控制越好 糖尿病的小血管并发症发生越少 颈动脉内膜中层增厚进展减慢他汀类药物使LDL C每降低1 0mmol L 主要血管事件的5年发生率约降低1 5 DanielGHackam etal Vascularprotectioninperipheralarterydisease systematicreviewandmodellingstudyHeart Heart 2009Jul 95 13 1098 102 药物在血管病治疗中的作用 药物在血管病治疗中的作用抗血小板药物抗凝药物控制危险因素的药物药物治疗原则 异常的内皮细胞表达vWF和P选择素 促进其与血小板的黏附黏附的血小板依次促进白细胞的黏附白细胞也可通过P选择素直接与内皮细胞发生黏附黏附的血小板释放PDGF 促丝状分裂因子 促进血栓的增长 低密度脂蛋白氧化和泡沫细胞形成 动脉粥样硬化斑块形成与血小板的沉积 阿斯匹林 阿斯匹林 潘生丁 潘生丁 Epoprostenol贝前列腺素钠 PGI2增加 Epoprostenol贝前列腺素钠 ThromboxaneA2 环氧酶 AMP 磷酸二酯酶 增加cAMP cAMP 血小板 凝血酶IIa受体 凝血酶 阿昔单抗引替瑞林替罗非班拉米非班 ADPRecetor ADP 噻氯匹啶氯吡格雷 GPIIb IIIa受体 纤维蛋白原 环氧酶 COX 抑制剂阿斯匹林消炎痛保泰松影响cAMP代谢制剂腺苷酸环化酶 AC 激动剂前列腺素E1PGI2磷酸二酯酶 PDE 抑制剂双嘧达莫 潘生丁 西洛他唑 cilostazol 潘通 pentomer 抗血小板药物 膜受体抑制剂 纤维蛋白原受体 GPIIb IIIa 抑制剂单抗7E3 abciximab 环肽 integrelin 埃替巴肽 ADP受体拮抗剂噻氯吡啶 ticlopidin 氯吡格雷 clopidogel 抗血小板药物 抗血小板药物 抗血小板治疗对照试验荟萃分析证实抗血小板药可使心血管事件的发生危险降低约1 4有间歇性跛行的PAD患者和行外周血管手术的患者同样明显获益下肢血管旁路术的816名患者中 服用阿斯匹林的患者减少了22 的旁路血管阻塞风险 AntithromboticTrialists Collaboration Collaborativemeta analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath myocardialinfarction andstrokeinhighriskpatients publishedcorrectionappearsinBMJ 2002 324 141 BMJ 2002 324 71 86 氯吡格雷 75mg 日 与阿斯匹林 325mg 日 相比 前者在降低心血管事件的风险方面 略有优势 5 83 vs5 32 在PAD患者亚组中 与阿斯匹林比较 氯吡格雷发生心血管事件的相对危险降低23 8 如果患者有无法耐受阿斯匹林病史 或6个月内刚进行冠脉支架植入史 可考虑使用氯吡格雷代替阿斯匹林 抗血小板药物 氯吡格雷 CAPRIESteeringCommittee Arandomized blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischemicevents CAPRIE Lancet1996 3481 329 1339 研究表明西洛他唑可改善最大行走距离和无痛行走距离能抑止平滑肌细胞增殖及血小板聚集阿司匹林同时服用能明显降低再狭窄的发生率西洛他唑对合并心力衰竭的PAD患者属禁忌 ThompsonPD ZimetR ForbesWP ZhangP Metaanalysisofresultsfromeightrandomized placebocontrolledtrialsontheeffectofcilostazolonpatientswithintermittentclaudication AmJCardiol 2002 90 1314 1319 抗血小板药物 西洛他唑 血小板激活时释放5 HT 可引起血小板聚集和血管收缩对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛治疗效果明显可改善日常生活中的行走能力不良反应有胃肠道反应 皮疹等 但发生率不高 症状不重 HiroshiMatsuoetal Effectsofthe5 HT2AAntagonistSarpogrelateonWalkingAbilityinPatientswithIntermittentClaudicationasMeasuredUsingtheWalkingImpairmentQuestionnaire AnnalsofVascularDiseasesVol 1 2008 No 2pp 102 110 5 HT2A受体拮抗剂 安步乐克 腹股沟下肢体动脉重建 包括自体大隐静脉移植和人工血管旁路术都推荐术前就开始服用阿斯匹林75 100mg 天 Grade1A 颈动脉狭窄行动脉内膜剥脱术患者推荐服用阿斯匹林75 100mg 天 Grade1A 下肢介入治疗 不论是否放置支架均推荐长期口服阿斯匹林75 100mg 天 Grade1C 抗血小板药物 阿斯匹林 ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月 药物在血管病治疗中的作用抗血小板药物抗凝药物控制危险因素的药物药物治疗原则 抗凝药物 间接凝血酶抑制剂 肝素 低分子肝素直接凝血酶抑制剂 阿加曲班通过直接抑制凝血酶活性 抑制纤维蛋白的产生 血小板聚集及血管收缩 改善高凝状态香豆素类 华法令 新抗凝药的适应证 美国FDA批准 常用药物为华法令与肝素类药物肝素 低分子肝素很少用作长期抗凝治疗 而作为围手术期抗凝治疗的一种过渡 WAVE临床试验证明 抗血小板联合华法令在预防心血管并发症方面并不比单独用抗血小板药治疗更有效 而且增加危及生命的出血风险 抗凝药物 下肢急性DVT的初始抗凝治疗 推荐在治疗的第1天开始联合用 Grade1A 华法林和UFH LMWH或fondaparinux至少5天 待INR值稳定24小时并 2 0后停用肝素 Grade1C 对于合并严重肾衰的急性DVT患者推荐普通肝素 Grade2C ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月 继发于一过性危险因素的DVT初次发作推荐使用华法林3个月优于更短期的应用 Grade1A 不明原因性DVT初次发作远端 孤立血栓 推荐至少使用华法林3个月 Grade1A 近端 无出血风险 良好监测 推荐长期抗凝 Grade1A 下肢急性DVT的持续抗凝治疗 ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月 不明原因性DVT第二次发作推荐长期抗凝治疗 Grade1A 合并癌症的DVT推荐最初3 6个月用LMWH的长期抗凝治疗 Grade1A 推荐不限期抗凝治疗或直至肿瘤消除 Grade1C 下肢急性DVT的长期抗凝治疗 ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月 抗凝治疗的强度 服用华法令长期抗凝的目标INR为2 5范围2 3 Grade1A 对于原因不明者的DVT 在3个月后目标INR范围是1 5 1 9同时减少监测次数 Grade1A 不建意将INR调在3 1 4 0 Grade1A ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月 出血危险 出血危险在抗凝治疗的第一个月较高 然后逐渐下降在抗凝开始时 出血经常发生在原有损伤的部位中国人的INR调节范围应进一步研究 药物在血管病治疗中的作用抗血小板药物抗凝药物控制危险因素的药物药物治疗原则 危险因素控制目标 降压目标 140 90mmHg 合并糖尿病时 130 80mmHg 降脂目标 LDL 1G L HDL 0 4G L 女性 0 5G L 降糖目标 糖化血红蛋白 6 5 合并糖尿病时 7 LongA etal Peripheralarterialdiseasewithlowerlimbclaudication Medicaltreatment JMalVasc 2009Aug25 Epubaheadofprint 降压治疗 5种重要降压药 利尿剂 阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 都可预防心血管事件 其效果大小取决于降压程度随机接受雷米普利 10mg d 与以后发生卒中 心肌梗死和血管性死亡相对降低25 相关缩压每降低10 12mmHg 舒张压每降低5 6mmHg 发生卒中的相对危险可降低38 发生冠脉事件的危险可降低16 LindholmLH CarlbergB SamuelssonO Should blockersremainfirstchoiceinthetreatmentofprimaryhypertension ameta analysis Lancet 2005 366 1545 1553 降脂治疗 2年内服用他汀类药物的下肢血管重建患者的 血管一期及二期通畅率均要高于对照组 94 vs83 p 0 02 97 vs87 P 0 02 服用他汀治疗 心血管事件发生危险性降低20 他汀 20 40mg d 可显著降低新发间歇性跛行的发生率 AbbruzzeseTA HavensJ BelkinM Statintherapyisassociatedwithimprovedpatencyofautogenousinfrainguinalbypassgrafts JVascSurg2006 39 1178 1185 降糖治疗 糖化血红蛋白的作用独立于年龄 吸烟状况 血压和血胆固醇水平糖化血红蛋白每增加1 发生PAD的危险就增加28 发生死亡的危险就增加28 早期发现糖尿病和糖耐量异常即有效控制血糖和血管危险因素至目标水平 可改善长期预后 SolomonCG Reducingcardiovascularriskintype2diabetes NEnglJMed 2003 348 457 458 其它治疗 高同型半胱氨酸 叶酸 维生素12嗜酸细胞增多 小剂量皮质类固醇的短期试验性治疗C 反应蛋白增高 他汀类药纤维蛋白原升高 降纤酶 东菱迪芙免疫性疾病 激素 免疫