高敏肌钙蛋白t在心肌梗死早期诊断的应用-专家共识ppt课件

高敏肌钙蛋白T在心肌梗死早期诊断的应用 梅河口市新华医院 随着心脏生物标志物应用的不断发展 肌钙蛋白已成为诊断心肌梗死 MI 的首选标志物 肌钙蛋白的变化与临床表现 心电图改变共同构成了心肌梗死诊断的基石 2012年 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏协会 AHA 以及世界心脏联盟 WHF 更新的 心肌梗死通用定义 第三版 以下简称 定义 充分肯定了高敏肌钙蛋白对急性心肌梗死诊断及鉴别的重要性 同时 美国心脏病学会基金会 ACCF 就高敏肌钙蛋白的正确使用 临床应用推荐和性能标准评价等问题发布了 肌钙蛋白水平升高的原因对临床应用意义分析专家共识 以下简称 共识 作为目前最好的肌钙蛋白检测方法之一 高敏肌钙蛋白检测以其最佳的灵敏度和特异性 已在临床广泛使用 但在临床实践中 如何更有效地运用高敏肌钙蛋白检测以快速早期诊断急性心肌梗死 AMI 改善急性冠状动脉综合症 ACS 危险分层与预后评估 提高其诊断和预后价值 成为我国专家努力探索的问题 近日 在由中华医学会心血管学分会 中华医学会检验分会主办的 高敏肌钙蛋白临床应用专家研讨会 上 来自全国各地的心内科 检验科权威专家从心内科和检验科两个层面对高敏肌钙蛋白进行了详细解读 并对其临床应用 检测性能 检测结果的正确判读进行了深入探讨 传统的cTn检测方法灵敏度 精密度相对不高 血循环中的cTn如果浓度较低 便难以被检测发现 基本无法在表面健康人群中检测出cTn 在缺血症状或心电图改变不典型时 这有可能导致延迟诊断甚至误诊 不利于早期诊断 风险评估和预后判断 随着心脏生物标志物技术的不断发展 具有高灵敏度和高精密度的高敏肌钙蛋白T hs cTnT 检测业已问世 罗氏诊断的cTnT自1989年问世以来至2010年已经历四代改进 最新上市的Elecsys hs TroponinT检测 其最低检测浓度只有0 003ng ml 远低于99百分位值0 014ng ml 符合新 定义 要求 是目前灵敏度最佳的cTn检测 目前衡量cTn检测方法的标准主要有两种 一是根据新 定义 要求 考察检测方法在参考上限第99百分位值的CV 以 10 为最高标准 二是根据不同检测方法在表面健康人群中检测出血液中的cTn比例 以检出率大于等于95 为最高水平 第4级最佳试剂标准 hs cTn还可实现对心脏轻度或轻微损伤的灵敏检测 在临床应用中具有极高的诊断和预后价值 连续2个样本间的浓度变化或者围绕第99百分位值的浓度升高或降低都可为临床诊断及预后判断等提供重要信息 而连续检测比单纯以参考人群确立的临界值更能有效评估cTn浓度水平 实现更快速 准确的分型 诊断ACS的首选生物标志物 共识 将心肌梗死的临床分型分为 1型 由冠状动脉斑块破裂 裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成 从而导致自发性心肌梗死 该类型患者的冠脉内膜不稳定 血栓形成是心梗发生的主要原因 需要进行溶栓和抗血小板等积极治疗 2型 继发于心肌氧供需失衡 如冠脉痉挛 心律失常 贫血 呼吸衰竭 高血压或低血压 导致缺血的心肌梗死 该类型心肌梗死没有血栓形成 因此扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施 3型 疑似为心肌缺血的突发心源性死亡 或怀疑为新发生的心电图 ECG 缺血变化或新的左束支传导阻滞 LBBB 的心源性死亡 由于死亡已经发生 患者来不及采集血样进行心肌标志测定 4型 与PCI相关的心肌梗死 其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型 4a型心梗定义为经皮冠状动脉介入治疗 PCI 过程所致的心肌梗死 包括球囊扩张和支架植入过程 标准是 术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99 参考值上限的5倍 并且有其中之一 心肌缺血症状 新的ECG缺血变化 造影所见血管缺失 有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据 4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死 标准是 冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管的血栓形成 血清心肌标志物升高至少超过99 参考值上限 5型 与心脏搭桥手术 CABG 有关 患者的肌钙蛋白要超过99 参考值上限10倍 并伴有以下之一 ECG新出现的病理性Q波或LBBB 造影证实新的桥 静脉桥或动脉桥 内堵塞 新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常 根据新 定义 当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值 此时的不精密度 以CV表示 应 10 且临床上具有心肌缺血表现 或者有ECG的特征性改变时 即可诊断为心肌梗死 这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物 更快速的AMI早期诊断 根据 定义 对临床表现出急性胸痛的患者 医生需立即使用hs cTn进行检测 患者就诊时首次hs cTn检测值低于或等于参考范围上限 3小时后的hs cTn检测值高于参考范围上限 且升高的幅度大于参考范围上限的50 可考虑为心肌坏死 若患者的初始hs cTn检测值高于参考范围上限 也需在3小时后重复检测hs cTn 如果第二次检测值高于参考范围上限 且升高的幅度大于初始值的20 也可考虑为心肌坏死 在此基础上 还可以选择性的在6小时后进行第三次hs cTn检测 同样 当6小时后的hs cTn检测值高于参考范围上限 且升高的幅度大于参考范围上限的50 或大于初始值的20 可确诊为心肌坏死 心肌肌钙蛋白升高或动态降低导致的心肌坏死结合临床上心肌缺血的表现 即可诊断为心肌梗死 以前 临床通常需要等待约6小时 以观察cTn有意义的增高 如今采用hs cTn检测 3小时后的检测值与6小时后检测值一致 因此 就能帮助临床在3小时内就可以快速 准确诊断AMI 更敏感的AMI鉴别诊断 共识 指出 作为反映心肌坏死的特异的 灵敏的生物标志物 除急性冠脉综合症 ACS 和心肌梗死 MI 外 感染 炎症等可导致心肌细胞坏死的多种因素均可导致肌钙蛋白升高 对于缺血性肌钙蛋白的升高 共识 推荐分为急性冠脉综合症相关和非急性冠脉综合症相关两类情况进行考虑 急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛 UA 非ST段抬高心梗 NSTEMI 及急性ST段抬高心梗 STEMI 患者 对于非缺血性肌钙蛋白升高的原因 共识 主要提及心力衰竭 肺栓塞 慢性肾功能不全 脓毒症及部分化学毒性相关心脏损伤 因此 应用肌钙蛋白诊断急性冠脉综合症ACS和心肌梗死MI时 需要结合临床表现 症状病史或心电图变化或影像学变化 鉴别诊断 以正确解释肌钙蛋白升高的原因 缺少动态变化的hs cTn值很可能反映慢性结构性心脏疾病 连续检测hs cTn 间隔3 6小时 可有助于了解cTn释放的动态变化过程 从而帮助鉴定患者究竟是急性心肌损伤 缺血所致 还是慢性损伤 心脏结构性病变和其他病变所致 实现早期ACS危险分层 共识 指出 根据肌钙蛋白检测结果以及病史 心电图等对ACS患者进行早期危险分层 可以指导临床治疗 改善患者预后 对于肌钙蛋白升高的高风险患者 可采取早期介入治疗 如抗血小板 CAS血管造影和重建 对于风险较低的患者则可采取早期介入治疗或保守治疗 改善预后评估 hs cTnT检测不仅实现了对AMI的早期诊断和鉴别诊断 而且作为导致心血管损伤事件的多种危险因子中的 终点 标志物 对于急性冠脉综合征 心力衰竭及稳定型冠心病患者的心血管事件具有预测价值 对这部分患者而言 通过及早诊断并实施治疗和干预 能大大降低再次发生心血管疾病的风险 节省总体医疗花费 有效提高生存率 而且 hs cTnT检测对一般人群的心血管事件风险也具有重要的预测价值 共识 引用了deFilippi等人的一个纳入4211例社区老年居民 65岁以上 无心衰史 随访中位时间11 8年的全国纵向队列研究 结果显示 2 794例 66 2 参与者可检测到cTnT hs cTnT基线水平及其后的变化情况与心衰 心血管死亡发生率明显相关 研究表明 hs cTnT水平大于0 003ng ml者 每100人心衰 心血管死亡的明显高于hs cTnT水平低于0 003ng ml者 对hs cTnT基线水平高于0 003ng ml者的动态检测发现 hs cTnT水平升高大于50 组其心衰 心血管死亡的风险显著增高 deLemons等在一个纳入3 546例普通参与者 多民族 30至65岁 平均6 4年的队列研究中发现 hs cTnT 0 003ng ml 的可检测率约为25 0 其中男性 37 1 明显高于女性中的比例 12 9 40岁以下 14 0 明显低于大于60岁的人群 57 6 以磁共振成像评估心脏结构和功能 左室肥厚发生率在hs cTnT水平最低组 0 003ng ml 仅7 5 而在hs cTnT水平最高组 0 014ng ml 达48 1 左室收缩功能不全 慢性肾病的发病率随hs cTnT水平的增加而升高 随访期间的全因死亡率也随hs cTnT水平而增高 调整传统心血管危险因素 C反应蛋白水平 慢性肾病 NT proBNP水平等因素后 hs cTnT水平是全因死亡的独立危险因素 Saunders等在ARIC研究 纳入9698例基线时无CHD 中风 年龄在54至74岁的普通参与者 中发现 可检测到hs cTnT 0 0030 003ng ml 者占66 5 hs cTnT水平大于0 014ng ml者占7 4