糖尿病患者的降压治疗策略

糖尿病患者的降压治疗策略 北京医院心内科汪芳 内容提要 降压治疗对糖尿病患者的意义 2 3 糖尿病并发高血压的治疗原则 内容提要 降压治疗对糖尿病患者的意义 2 3 糖尿病并发高血压的治疗原则 世界各国糖尿病患病率预测 预测患病率 百万 年份 1995 2000 2025 世界卫生组织 1997 2型糖尿病患者的高血压患病率 高血压的定义为 160 95mmHg WHO 或 140 90mmHg JNCV 高血压患病率 世界卫生组织 JNCV 正常白蛋白尿 n 323 微量白蛋白尿 n 151 大量白蛋白尿 n 75 所有2型糖尿病患者 n 549 Parvingetal 1996 1ExpertRev CardiovascTher 2009 7 3 269 71 糖尿病与高血压的相互关系 糖尿病患者中合并高血压 即使在新诊断出的糖尿病患者中 合并高血压会使以下情况双倍出现 微量白蛋白尿 左心室肥大 心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史 Kaplan 1997 糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性 心血管事件相对危险性 非糖尿病正常血压患者危险性 糖尿病患者危险性增加2倍 糖尿病高血压患者危险性增加4倍 Ref TheHypertensionindiabetesStudygroup JHypertens 1993 11 319 325 高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近2倍 糖尿病也可使高血压人群的心血管危险增加2倍 二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率可高达50 当糖尿病和高血压同时存在时 患者死亡率增加7 2倍 1DeedwaniaPC ArchInternMed 2000 160 11 1585 942GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 内容提要 降压治疗对糖尿病患者的意义 2 3 糖尿病并发高血压的治疗原则 高血压伴糖尿病强化降压循证依据 UKPDS研究HOT研究 糖尿病亚组分析SHEP研究 糖尿病亚组分析Syst Eur研究 糖尿病亚组分析 UKPDS严格控制血压更多降低事件危险 糖尿病相关终点 视力恶化 视网膜进展变化 糖尿病相关死亡 心衰 卒中 微血管病变 较低血压水平与较高相比的危险下降比例 24 32 56 44 37 34 47 P 0 004 P 0 019 P 0 004 P 0 013 P 0 009 P 0 003 P 0 003 UKPDSGroup BMJ 1998 317 703 720 HanssonL etal HOTStudyGroup Lancet 1998 351 9118 1755 62 事件数 每一千例患者 年 主要心血管事件 心血管死亡 心梗 P 0 005 P 0 11 P 0 016 DBP 90mmHg n 501 DBP 80mmHg n 499 30 20 10 0 HOT研究 糖尿病亚组 严格降压减少心血管事件的发生 101 51 心血管事件下降数 1000人 55 20 冠心病事件下降比例 SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多 CurbJD etal JAMA 1996 276 23 1886 92 伴糖尿病高血压患者 无糖尿病高血压患者 P 0 05 伴糖尿病高血压患者 无糖尿病高血压患者 TuomilehtoJ etal NEnglJMed 1999 340 9 677 84 所有死亡 心血管死亡 心血管事件 卒中 心脏事件 治疗组更好 糖尿病患者 N 492 0 45 0 24 0 31 0 27 0 37 P 0 04 P 0 13 P 0 01 P 0 02 P 0 12 校正后的相对危险 治疗组更好 安慰剂更好 非糖尿病患者 N 4203 0 94 0 87 0 74 0 62 0 79 0 0 5 1 0 0 25 0 50 1 00 1 50 2 00 Syst Eur研究糖尿病合并高血压患者获益更多 ADVANCE研究同样证实强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件 强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p 0 05ADVANCE研究降压分支 在标准降压治疗的基础上 采用培哚普利 吲哒帕胺强化降压 n 5569 或安慰剂 n 5571 治疗 平均随访4 3年 ADVANCE研究降糖分支 采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制 HbAIc 6 5 n 5571 或安慰剂治疗 HbAIc 7 3 n 5569 平均随访5年 ADVANCECollaborativeGroup Lancet 2007 370 829 840 ADVANCECollaborativeGroup NENGLJMED2008 358 2560 72 微血管和大血管事件 心血管死亡 总肾脏事件 全因死亡 微血管事件 大血管事件 强化血糖控制 HbAIc 6 5 强化血压控制 135 75mmHg 降低风险 总冠脉事件 糖尿病合并高血压 控制高血压的成效强于血糖控制 内容提要 降压治疗对糖尿病患者的意义 2 3 糖尿病并发高血压的治疗原则 ASH高血压伴糖尿病血压控制治疗建议 高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心 肾终点事件危险 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 1 目标血压 130 80mmHg 首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标 在改变生活方式的基础上 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应 应换用合适剂量的ARB类药物 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 2 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的 109876543210 P 0 001 110 110 119 120 129 130 139 140 159 160 当前蛋白尿 1g d 当前蛋白尿 1g d 当前收缩压 mmHg 发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险 在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高 心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它 危险性 微量白蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志 微量白蛋白尿人群的潜在危险性 死亡 心血管事件 肾脏事件 心血管发病率及死亡率 PARKHY etal Pharmacotherapy2003 23 12 1611 1616 微量蛋白尿使糖尿病高血压患者心血管风险增加2 8倍 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 蛋白尿每增加1g g 心血管复合终点和心力衰竭危险增加17 和26 6040200 0 12 24 36 48 6040200 0 12 24 36 48 心血管复合终点 心血管复合终点 月 3 0g g 1 5 3 0g g 1 5g g 心力衰竭终点 心力衰竭 月 3 0g g 1 5 3 0g g 1 5g g 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白 肌酐比率计算 ZeeuwDD etal Circulation 2004 110 921 927 治疗后最初6个月蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关 蛋白尿每减少50 心血管复合终点和心力衰竭危险减少18 和27 心力衰竭 心力衰竭危险比 蛋白尿下降程度 心血管复合终点 心血管事件危险比 蛋白尿下降程度 ZeeuwDD etal Circulation 2004 110 921 927 早期中期终末期 高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 ASH强调 高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 应在起始治疗6 12个月内 蛋白尿水平下降30 以上 ASH高血压伴糖尿病治疗建议 3 首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标 内容提要 降压治疗对糖尿病患者的意义 2 3 糖尿病并发高血压的治疗原则 治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准最好的临床疗效强效降压最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH高血压伴糖尿病药物选择建议 糖尿病合并高血压的治疗 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂有益糖代谢 改善胰岛素抵抗 保护肾功能 减少心血管事件WHO ISH原则 ACEI列为绝对适应症与首选ACEI使死亡 透析和肾脏移植的终点危险下降50 咳嗽 双肾功能狭窄 外周血管病等禁用 糖尿病合并高血压的治疗 ARB 对ACEI不能耐受的病人 咳嗽 血管神经性水肿 过敏 ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI2000ARB对 型糖尿病具有良好肾保护作用 而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据DiabetesCare2002 KI2001 2000 糖尿病高血压的药物治疗方法 1 美国糖尿病协会2002年指南 ADArecommendations2002 inpatientswitheithermildormoreseverehypertensionandinbothtype1andtype2diabetes theestablishedpracticeofchoosinganACEinhibitorasthefirst lineagentinmostpatientswithdiabetesisreasonable 对合并I型或II型糖尿病的轻重度高血压病人 选择ACEI类药物作为一线治疗对多数病人是合理的 Inpatientswithmicroalbuminemiaorclinicalnephropathy bothACEinhibitorsandARBsareconsideredfirst linetherapyforthepreventionofandprogressionofnephropathy 对有微量蛋白尿或临床肾病的病人 可选择ACEI药物或ARB药物作为一线治疗以预防肾病的进展 糖尿病肾病的药物治疗方法 1 ADArecommendations2002 Alevel Inthetreatmentofalbuminuia nephropathy bothACEinhibitorsandAIIAs ARBs canbeused 在治疗蛋白尿 肾病 ACEI和AIIAs的选择如下 inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice 1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿 不论有无高血压 应首选ACEI治疗 inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicoralbuminuraorclinicalalbuminuria AIIAs ARBs aretheinitialagentsofchoice 有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿 应首选AIIA作为初始治疗 Ifoneclassisnottolerated theothershouldbesubstituted 如果一类药物不能耐受 可选择另一类代替 糖尿病合并高血压的治疗 CCB 钙通道阻滞剂收缩期高血压首选长效者更佳减少心血管事件无代谢副作用少数有头痛或下肢水肿 糖尿病合并高血压 其它药物特点 噻嗪类 小剂量 25mg 天 引达帕胺 利尿剂 钙拮抗 降压温和 对糖脂影响小 阻滞剂 选择性 阻滞剂 小剂量影响小 心率偏快时可首选 1受体阻滞剂 首剂效应 体位性低血压 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB