分娩镇痛讲义课件

分娩镇痛LabourPainReliefLabourAnalgesia北京大学第一医院麻醉科曲元吴新民 分娩镇痛的发展史 1846年10月16日 Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年 Dr Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年 英国维多利亚女皇 氯仿分娩20世纪初 腰麻 硬膜外麻醉1938年 美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛 自然分娩的产程 第一产程从有规律的宫缩开始至宫口开全潜伏期 8小时活跃期 4小时第二产程从宫口开全至胎儿娩出 1小时第三产程胎儿娩出至胎盘娩出 30分钟 分娩疼痛的产生机理 第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位内脏 子宫 痛下腹部早期T11 12子宫平滑肌等长期收缩背后期T10 11宫颈扩张及其下段退缩肠伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢 第二产程先露部压迫骨盆底组织 肛提肌收缩 会阴及阴道扩张产生疼痛 被大便感掩盖疼痛部位 会阴 背部 大腿 小腿神经支配 S2 4 分娩疼痛程度 15 轻度疼痛35 中等程度的疼痛50 剧烈疼痛 难以忍受 分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响 生理作用对产妇对胎儿基础代谢率氧需氧合过度通气呼硷 脱水 低氧血症氧合HRBP心血管失代偿胎盘血流血糖血脂肪酸酮体酸中毒胎儿酸中毒CAACTH高血压危象 酸中毒子宫收缩不良胃泌素恶心 呕吐心理影响焦虑 恐惧 不合作 分娩镇痛的意义 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦 而这种痛楚往往被人们视为 正常的过程 而忽略 产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视 分娩镇痛的意义 分娩镇痛 医疗服务 人性化服务 产妇 减轻产痛 享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务 提高市场竞争力麻醉科 有利于学科发展 提高麻醉医师的地位妇产科 增加病源 提高知名度产生良好的社会效益及经济效益 国内外开展分娩镇痛的现状 国外美国85 产妇分娩镇痛 剖宫产率10 20 英国1946年 分娩镇痛率32 1958年 66 1970年以后 98 剖宫产率为18 5 RatesforepiduralanalgesiainlabourandcesareansectionratesEpiduralrate Cesareansectionrate Australia10 3510 20Austria10 3510 20Denmark30 国内南方城市开展较早 如广州 上海 武汉市北方城市如青岛 西安 天津市等北京 朝阳医院 空军总医院 中日友好医院和一些区级医院等北大医院 分娩镇痛法 理想的分娩镇痛必需具备的特征 对母婴影响小易于给药 起效快 作用可靠 满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动产妇清醒 可参与生产过程必要时可满足手术的需要 非药物性分娩镇痛法精神预防性镇痛法TENS Transcutaneouselectricalnervestimulation 水下分娩针刺麻醉 药物性镇痛法笑气吸入法85 的产妇认为镇痛有效度冷丁能迅速通过胎盘屏障 对新生儿呼吸有抑制作用区域性阻滞会阴局部浸润阻滞宫颈旁阻滞 椎管内阻滞镇痛方法 连续硬膜外镇痛 可行走硬膜外镇痛 WalkingEpidural 是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛给药方式 单次间隔给药法持续输注法 CIEA 病人自控镇痛法 PCEA 推荐药物配方药液10 0625 0 1 布比卡因 2 g ml芬太尼 1 200K肾上腺素 药液20 1 0 2 罗哌卡因 2 g ml芬太尼 1 200K肾上腺素 给药剂量与方法宫口 3cm时 L2 3或L3 4间隙穿刺 先给予1 5 利多卡因3ml的试验剂量 注入上述溶液10 15ml建立感觉镇痛平面 起效时间为10 20分钟 持续作用时间为60 90分钟 CIEA8 12ml h 宫口开全停泵 推荐的PCEA方案上述药液10 15ml建立感觉镇痛平面6 10ml h的背景输注剂量 8 10mlBolus 锁定时间为30min 或3 5ml 15min4小时内允许的剂量限制在80ml宫口开全停泵 CSEACSE是硬膜外镇痛的有效替代方法 可用于分娩早期或晚期优点 起效快 镇痛完善 无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物 芬太尼10 20 g布比卡因1 25 2 5mg罗哌卡因2 3mg CSEA特点 腰穿针影响头痛发生率22号5 4 26 25号 1 针太细易折断 不易穿刺针尖为笔尖式 损伤小 Whitacre腰麻针可大大降低头痛的发生 分娩镇痛的适应征 无剖宫产的适应症无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿 有争议的问题 对产程 器械助产 剖宫产的影响椎管内镇痛的并发症 低血压 皮肤瘙痒 恶心呕吐 下肢麻木 寒战 尿潴留等 技术风险 风险存在风险几率风险对策 开展分娩镇痛的注意事项 更新观念 重视分娩镇痛宣传分娩镇痛 孕妇学校 发放宣传小册子 媒体宣传等 建立分娩镇痛服务体系1 工作场所与环境2 人员配备3 政策与规章制度 我院正式开展分娩镇痛的情况 介绍 罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用 附150例临床分析 北京大学第一医院麻醉科 介绍我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛 截止到10月底 已为150位产妇实施了腰麻硬膜外联合镇痛 CSEA 和病人自控镇痛 PCEA 的分娩镇痛技术目的 对其所产生的镇痛效果及其对产程 胎儿的影响做一初步临床评价 资料与方法 分娩镇痛的病例选择无剖宫产适应症无硬膜外麻醉的禁忌症产妇自愿 镇痛前家属在分娩镇痛协议书上签字 操作过程操作前开放静脉宫口开至2 5cm时行CSEA操作L2 3间隙穿刺蛛网膜下腔注射0 2 罗哌卡因3mg硬膜外腔头向置管4cm 固定硬膜外管注药后30分钟 将PCA泵接于硬膜外导管 PCA泵药液配方及设置药液配方 0 1 罗哌卡因 2 g ml芬太尼50 80ml设置方法 a PCA6ml 15minb Continuous9ml h PCA3ml 15min于宫口开全时停泵 观察项目 疼痛程度 VAS0 100分测定运动神经阻滞情况 Bromage0 3级测定母体生命体征 ECG BP SpO2 RR胎心及产妇子宫收缩监测 胎心产力描记仪 TCG 新生儿出生情况 Apgar评分产程 分娩方式及镇痛时间镇痛后的不良反应 结果 CSEA镇痛效果起效时间 3 5分钟相对镇痛平面 T5 T11 T8 7 1 0 绝对镇痛平面 仅20例 13 3 出现 T10 S镇痛效果 VAS评分从镇痛前的 78 21 分降至 4 0 5 2 分 P 0 01 镇痛持续时间 30 50分钟注药后下肢出现轻微麻木感 10 20分钟消失 PCEA镇痛效果VAS评分在0 40分之间 仅7例 4 7 产妇硬膜外追加0 2 罗哌卡因5 15ml镇痛总有效率为95 3 PCEA药物总量 33 19ml罗哌卡因用量 11 3 3mg h芬太尼用量 22 6 6 g ha PCA次数2 4 2 3次 有效次数1 2 0 9次 b PCA次数9 4 8 2次 有效次数4 5 3 0次 产程及镇痛时间第一产程556 178min第二产程62 28min总镇痛时间266 98min用PCA泵时间236 98min 运动神经阻滞情况除2例 1 3 为Bromage标准1级外其余均为Bromage0级98 7 的产妇可下地行走宫缩强度与频率与镇痛前无显著差异 P 0 05 新生儿出生情况新生儿体重3350 279g 2300 4500g Apgar评分出生1分钟均在8分以上 出生5分钟均为10分 镇痛后的不良反应蛛网膜下腔注药后低血压1例 0 7 左侧卧位静注麻黄素10mg后缓解恶心1例 0 7 皮肤瘙痒1例 0 7 产后随访无一例头痛及尿潴留发生 分娩方式分娩镇痛总例数为150例 其中自然分娩率83例 57 3 剖宫产率43例 28 7 低位产钳率21例 14 0 总分娩镇痛率及分娩方式 分娩总数为417例 8 9月10月分娩镇痛率 28 945 1自然分娩率 44 548 1剖宫产率 47 441 5低位产钳率 8 110 4 讨论 罗哌卡因 Ropivacaine 是一新型长效酰胺类局麻药 它的出现 使分娩镇痛再次成为研究热点离体神经和动物腰麻试验证实 罗哌卡因与布比卡因对C纤维 感觉纤维 的阻滞相当 而罗哌卡因对A纤维 运动纤维 的阻滞作用弱于布比卡因 因而产生 感觉 运动分离 现象 许多研究表明 罗哌卡因硬膜外镇痛 产后24小时婴儿神经行为评分 NACS 显示新生儿对罗哌卡因耐受良好 本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分罗哌卡因使自然分娩率提高 降低了剖宫产率 镇痛组的剖宫产率为28 7 远远低于我院同期44 4 的剖宫产率 罗哌卡因在CSEA中的应用 使镇痛起效快 镇痛效果好 几乎无运动神经阻滞 而使用的药物用量仅为硬膜外负荷剂量的1 10 1 5硬膜外伍用阿片类镇痛药物可以减少25 的局麻药用量 以达到最少的运动阻滞分娩疼痛具有明显的个体差异 PCEA更能满足分娩镇痛的需要 结论 罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用 可有效增加自然分娩率并降低剖宫产率 副作用少 无明显运动神经阻滞 对产程无明显延长 对胎儿无不良影响 可使产妇无痛苦地 在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩 罗哌卡因可作为分娩镇痛的首选药物 新的给药方式 CSEA PCEA新的药物 罗哌卡因促进了分娩镇痛技术的提高观念的更新 对分娩镇痛的重视 分娩镇痛服务体系的建立 分娩镇痛技术的规范化应更为重要 无痛人流 特点全麻术前禁食6小时 禁水4小时ASA1 2级 无严重并发症手术