武汉中原医院康复评定ppt课件

RehabilititionEvaluation JiangXiaoyan 康复评定 RehabilitationEvaluation Assessment 又称康复医学评定 是康复医学的重要组成部分 是正确的康复治疗的基础 定义 康复评定是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类 性质 部位 范围 严重程度和预后 康复评定即为残疾人的功能状况进行评定 康复医疗过程中可能重复多次康复评定 且往往以康复评定开始 又以康复评定结束 康复工作的流程 患者 康复医师诊查 相关专业检查评估 初期评定 制定康复目标和治疗计划 康复治疗 中期评定 修订康复目标和治疗计划 继续治疗 后期评定 决定康复后去向并对出院康复提出建议 评定目的和作用 了解残疾所致功能障碍的性质 部位 范围 严重程度 发展趋势 预后 结局 为制定康复治疗计划提供客观的依据 动态观察残疾的发展变化 评定康复治疗的效果 开发新的更有效的康复治疗手段 评定内容 躯体功能评定精神 心理 功能评定言语功能评定日常生活活动能力评定社会功能评定涉及到器官或系统水平 个体水平和社会水平等不同层次的功能评定 也可以是以上各层次功能综合评定 康复功能评定项目 运动学测定 肌张力 肌力 ROM 上下肢功能 平衡与协调功能等 神经电生理学测定 EMG NCV EP ADL 言语功能评定 心理功能评定 生活质量评定 心肺功能检查 心电图 肺功能 代谢及有氧活动能力测定 运动作功量 能量消耗 最大吸氧量 代谢当量等 肌张力评定 肌张力是指在安静休息状态下 肌肉所保持紧张状态的程度 肌张力是维持身体各种姿势以及正常活动的基础 根据身体所处的不同状态 肌张力可分为静止性肌张力 姿势性肌张力 运动性肌张力 静止性肌张力的检查是在安静状态下观察肌肉的外观 触摸肌肉的硬度 被动过伸运动时活动受限程度及其阻力来判断 姿势性肌张力是在患者变换各种体位过程中 观察肌肉的阻抗及肌肉的调整状态 运动性肌张力是在患者完成某一动作过程中 检查相应关节的被动运动阻抗 肌张力增高的特征 1 被动运动时诱发伸张反射 2 对被动运动产生抵抗 3 主动肌和拮抗肌的肌张力平衡破坏 4 可动范围减少 主动运动减弱或消失 肌肉低张力的特征 1 肌张力低下 主动肌和拮抗肌同时收缩减弱或消失 2 抗肢体重力能力减弱或消失 3 肌力降低或消失 肌张力分类 弛缓 肌张力低下 运动时阻力小 肢体软弱 松弛 正常 运动平滑 有适当抵抗感 被动活动肢体时无阻力增高或降低感 痉挛 肌张力高 运动时阻力大 肢体有沉重感 紊乱 肌张力或高或低 无规律 痉挛的评定 多采用改良Ashworth法 其具体方法是 0级无肌张力增加 1级轻微增加 表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 2级轻度增加 表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 3级肌张力在大部分ROM中都有较大增加 但肢体被动运动容易 4级肌张力明显增加 被动运动困难 5级受累部分肢体强直性屈曲或伸直 肌力评定 肌力 是指肌肉收缩的力量 肌力测定对肌肉骨胳系统 神经系统病损 尤其对周围神经病损的功能评定十分重要 肌力测定的主要目的是评价各种原因引起的肌肉功能损害的范围及程度 评定康复治疗的疗效 常用的肌力测定方法 徒手肌力检查 manualmuscletest MMT 应用简单器械的肌力测试等速肌力测试 MMT检查方法 MMT是检察者用自己的双手 根据现行标准 通过观察肢体主动运动的范围及感觉肌肉收缩的力量 来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法 徒手肌力检查的分级标淮Lovett6级分级法 0级 无可测知的肌肉收缩1级 有轻微收缩 但不能引起关节活动2级 在解除重力影响下能作关节全范围运动3级 能抗重力作关节全范围运动 但不能抗阻力4级 能抗重力 抗一定阻力运动5级 能抗重力 抗充分阻力运 肌力评定 适应范围 下运动神经元病损 原发性肌病 骨关节疾病等 慎用情况 严重疼痛 关节活动极度受限严重的关节积液或滑膜炎软组织损伤后刚刚愈合骨关节不稳定关节急性扭伤或拉伤等为绝对慎用 疼痛 关节活动受限 亚急性或慢性扭伤或拉伤 心血管疾病为相对慎用 注意事项 MMT前 检查患者的PROM 采取正确的测试姿势 固定近侧关节 防止关节代偿运动 检查时 先查健侧后查患侧 先抗重力后抗阻力 两侧对比 对肌力达4级以上时 所作抗阻须连续施加 并保持与运动相反的方向 受检肌肉如伴有痉挛或挛缩时应做标记 痉挛以 表示 挛缩以 表示 严重者可标记 或 中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜作MMT 简单器械的肌力测试 肌力超过3级 握力测试 捏力测试 背肌力测试 不适用于腰痛者及老年人四肢肌群肌力测试 等速肌力测试 等速运动是在整个运动过程中运动速度 角速度 保持不变的一种肌肉收缩的运动方式 等速肌力测试的原理保持角速度恒定 如确定角速度以后 运动时受试者用力越大 仪器提供的阻力也越大 反之亦然 等速肌力测试的方法测定时先规定运动的角速度 将被测部分固定在仪器的传动杆或构件上 肢体运动时 带动传动杆绕轴运动 力的大小可用力矩表示 等速肌力测试的优缺点 优点能提供肌力 肌肉作功量和功率输出 肌肉爆发力和耐力等多种数据 可同时完成一组拮抗肌的测试 还可以分别测定向心收缩 离心收缩及等长收缩等数据 测试参数全面 精确 客观 等速肌力测试已被认为是肌肉功能评价及肌肉力学特性研究的最佳方法 缺点测试仪器价格昂贵 操作较复杂 不同型号的仪器测试的结果有显著差异 无可比性 关节活动范围测定 rangeofmotion ROM ROM 指关节运动时所通过的运动弧 常以度数表示 亦称关节活动度 主动的关节活动范围 active AROM 是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧 被动的关节活动范围 passive PROM 是指由外力使关节运动时所通过的运动弧 ROM测定的主要目的 发现关节活动范围障碍的程度大致分析ROM受限的可能原因为选择治疗方法提供参考作为治疗效果的评定手段 决定ROM的因素 关节的解剖结构情况产生关节运动的原动肌的肌力与原动肌相对抗的拮抗肌伸展性 ROM异常的常见原因 疼痛与肌肉痉挛软组织缩短与挛缩疤痕与粘连关节内损伤与积液 关节周围水肿关节内游离体关节结构异常各种病损所致的肌肉瘫痪或无力运动控制障碍等 ROM检查方法 四肢关节活动度检查通用量角器检查法方盘检查法手指活动度检查脊柱活动度检查 评估分析 正常ROM可因年龄 性别 职业等的不同而有差异 与键侧比较有差别才考虑为异常 AROM不能 PROM正常 N麻痹肌腱断裂AROM和PROM部分受限 为关节僵硬 关节内粘连 肌肉痉挛 关节长时固定 AROM和PROM不能 为关节强直 构成关节的骨骼间有骨性或牢固的纤维连接 注意事项 1 正确姿势2 起始位一般以功能位为0 3 先测AROM后PROM 与对侧比较4 避免按摩 锻炼 康复治疗后立即进行测量 步态分析gaitanalysis GA 步态是人类步行的行为特征 步行的控制十分复杂 包括中枢命令 身体平衡和协调控制 涉及足 踝 膝 髋 躯干 颈 肩 臂的肌肉和关节协同运动 步态周期及时相 步态周期 gaitcycle GC 行走时 从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间站立相 standphase 每一侧下肢与地面接触并负重的时期 站立相约占整个步行周期的60 一65 迈步相 swingphase 每一侧下肢离地腾空向前挪动的时期 正常人的迈步相约占整个步行周期的35 40 单支撑期 singlesupport SS 单侧下肢站立时期 双支撑期 doublesupport DS 双侧下肢同时站立时期 步行周期中多组肌肉的协调收缩 起到平衡身体 加速 减速及吸收震动的作用 当正常人以舒适的速度行走时 一般为60 75m min 效率最高 在很大程度上利用重心的惯性前移及反复的失平衡和恢复平衡过程向前推进 步行时 最显著的运动是髋 膝 踝关节的屈曲运动 身体的重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动 在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线 其幅度分别为3cm及2cm 向前运动时也有交替的加速与减速 人体重心通常位于第二骶椎前约lcm处 为减少重心的上 下及侧向移动 使运动更为平稳 降低能耗 骨盆也配合步行周期而作左右旋转 左右倾斜及侧向移动 步行周期中上肢与同侧下肢成相反方向的摆动 步态分析所用术语跨步长 stridelength 同侧足跟或足尖前后两次着地点间的距离 正常人跨步长是步长的两倍 约为100 160cm 步长 steplength 或步幅 行走时左右足跟或足尖先后着地两点之间的距离 以cm为单位表示 正常人约为50 80cm 步宽 stridewidth 即双足足中线之间的宽度 也就是支撑面的宽度正常人约为5一11cm 足角 footangle 足的长轴和纵线形成的夹角 正常约为6 75度左右 步频 cadence 单位时间内行走的步数称为步频 正常人平均自然步频约为95一125步 min左右 步行速度 单位时间内行走的距离称为步行速度 单位为m s 正常人平均自然步速约为6 5一10m s左右 常用距离参数图解 步态分析的方法种类 1 目测分析法 属于定性分析性质 不能计量 主观成分较多 但此方法不需器械设备 简便易行 在临床仍广泛应用 注意患者步行时全身姿势是否协调 各时相中双下肢各关节姿位和活动幅度骨盆的运动 重心的转换和上下肢的摆动行走的节律是否均匀 速度是否合适 快速步行可使肌痉挛引起的异常步态表现得更为明显 慢速步行可使关节不稳 平衡失调及因疼痛而引起的异常步态更为明显 目测分析应与关节活动度 肌力 肌张力 下肢感觉及平衡协调功能检查等结果相参照 步态分析的方法种类 2 定量分析法 此类方法借助器械或专用设备来观察步态 得出可记录并能计量的资料 目前国际上较先进的设备是步态分析系统 这种三维步态分析系统可以提供多方面的参数和图形 有利于进行深入细致的分析 作出全面结论 特别适合科研工作 但是 此系统设备价格昂贵 引起异常步态的原因 关节活动受限活动或承重时疼痛肌肉软弱感觉障碍协调运动异常截肢后 临床常见异常步态 臀大肌 髋伸肌 步态 glueusmaximusgait 仰胸挺腰腹步态 臀中肌步态 gluteusmediusgait 一侧臀中肌麻痹时 行走中患腿站立相时 躯干向患侧侧弯 两侧臀中肌受损时 步行时上身左右交替摇摆 状如鸭步 股四头肌步态 quadricepsgait 表现为足跟着地后 膝关节被动伸直 造成膝反张 如同时有伸髋肌无力 则患者俯身用手按压大腿 使膝伸直 跨越或垂足步态 steppageorfootdropgait 跨越步 临床常见异常步态 减痛步态 antalgicgait 患侧站立相时间缩短 以尽量减少患肢负重 步幅变短 帕金森步态 Parkinsongait 小步幅快速向前行走 不能随意骤停或转向 呈现出前冲或慌张步态 偏瘫步态 hemiplegicgait 划圈步态 剪刀步态 scissors gait 剪刀步或交叉步 交叉严重时步行困难 痉挛性截瘫步态 spasticparaplegicgait 双下肢可因肌张力高而始终保持伸直 行走时出现剪刀步 在足底着地时伴有踝阵挛 呈痉挛性截瘫步态 使行走更加困难 小脑共济失调步态 cerebellarataxicgait 因步行摇晃不稳 状如醉汉 故又醉汉步态 短腿步态 shortleggait 斜肩步 患肢短 2 5cm 平衡功能评定 平衡是指身体所处在的一种姿势状态以及在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力 人体的平衡功能包括坐 立 行等3种状态的功能 即静态的稳定性和动态的协调性 同时还包括在3种状态下的抗干扰能力 静态平衡和姿势是相互关联的 取决于支撑面的大小和重心是否落在支撑面内 动态平衡包括两个方面 自动动态平衡 是指人体在进行各种自主运动时能重新获得稳定状态的我能力 他动动态平衡 是指人体对外界干扰所产生反应 恢复稳定状态的能力 平衡功能评定方法 1 观察法 睁眼 闭眼 坐 站 并足站 足跟碰足尖站 单足站等2 量表法 Berg量表 Tinetti量表等3 平衡测试仪 静态平衡测试 在睁眼 闭眼 外界视动光的刺激下 测定人体重心平衡状态 动态平衡测试 被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标 保持重心平衡 了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力 协调功能评定 指鼻试验 示指 鼻尖 示指 指一指试验 示指 示指 轮替试验 被测试对象双手张开 一手向上 一手向下 交替转动 示指对指试验 双肩外展90度 伸肘 再向中线运动 双手示指相对 拇指对指试验 拇指依次与其他四指相对 速度可以由慢渐快 握拳试验 双手握拳 伸开 拍膝试验 一侧用手掌 对侧握拳拍膝 或一侧手掌在同侧膝盖上作前后移动 对侧握拳在膝盖上作上下运动 跟膝腱试验 旋转试验 上肢在身体一侧屈肘90度 前臂交替旋前 旋后 拍地试验 足跟触地 脚尖抬起作拍地动作 可以双脚同时或分别做 日常生活活动能力评定activitiesofdailyliving ADL 是指人们在每日生活中 为了照料自己的衣 食 住 行 保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动 ADL包括运动 自理 交流及家务活动等 1 运动 床上运动 轮椅上运动和转移 室内或室外行走 公共或私人交通工具的使用 2 自理 更衣 进食 入厕 洗漱 修饰 梳头 刮脸 化妆 等 3 交流 打电话 阅读 书写 使用电脑 识别环境标志等 4 家务劳动 购物 备餐 洗衣 使用家具及环境控制器 电源开关 水龙头 钥匙等 ADL分类 基本或躯体ADL basicorphysicalADL BADL 是指每日生活中与穿衣 进食 保持个人卫生等自理活动和坐 站 行走等身体活动有关的基本活动 工具性ADL instrumentalADL IADL 是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能 如家务杂事 炊事 采购 骑车或驾车 处理个人事务等 大多需借助或大或小的工具进行 评定ADL目的 确定患者能否独立及独力的程度判定预后制定和修订治疗计划评定治疗效果安排返家或就业 ADL评定的实施及注意事项 直接观察间接评定注意事项1 评定前应让患者明确评定的目的 以取得患者的理解与合作 2 评定前应了解患者的基本情况 如肌力 关节活动范围 平衡能力等 还应考虑到患者生活的社会环境 反应性 依赖性等 3 重复进行评定时应尽量在同一条件或环境下进行 4 在分析评定结果时应考虑有关的影响因素 如患者的生活习惯 文化素养 职业 社会环境 评定时的心理状态和合作程度等 常用的ADL评定方法 1 Barthel指数分级法Barthel指数分级法是国际康复医疗机构常用的方法 该评定方法简单 可信度高 灵敏度也高 使用广泛 它还可用于预后评估 对于急性脑血管意外和其它脑脊髓疾病患者 在发病后1个月以内 住院评定时Barthel指数为0 20者 35 将死亡 16 能返家 人院时Barthel指数为60 100者 95 左右能返家 无1例死亡 经过2 3个月的住院综合康复治疗后可使Barthel指数平均提高30左右 因此Barthel指数40 60者康复治疗的效益最大 目前常用Barthel指数有10项 见表3一12 3 功能独立性评定 功能独立性评定 functionalindependencemeasure FIM 是1983年美国物理医学与康复学会提出的医学康复统一数据系统中的重要内容 它不仅评定躯体功能 还包括言语 认知和社交功能 是近年来提出的一种能