支架断裂致反复心梗的处理许骥

支架断裂致反复心梗的处理 宣武医院心脏科许骥郝恒剑 患者情况 男性 53岁 主因 间断胸痛1年 持续不缓解3小时入院 既往 高血压7年 未正规服药 血压控制不理想 否认糖尿病史及冠心病家族史 吸烟史30年 20支 天 少量饮酒 入院情况 BP 120 70mmHg HR 90次 分 ECG 窦律 V1 V6ST段抬高0 2 0 5mV诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能KillipII级 高血压 急诊冠脉造影及支架植入 冠脉造影显示LAD近段发出对角支后闭塞 球囊扩张后LAD再通 近中段长病变 于近中段植入药物支架2枚 术后患者胸痛缓解 术中给予普通肝素7000u 静脉注射 术后给予依诺肝素抗凝及阿斯匹林 波立维抗血小板治疗 术前 术后 PCI术后治疗 术后患者无胸痛 可平卧 心率 血压平稳 术后第4天转出监护室 术后第10天停用依诺肝素后出院 出院后情况 出院后服用波立维75mgQd 1年后停用 此后继续服用阿斯匹林100mgQd 及硝酸酯类 他汀 比索洛尔 ACEI治疗 出院后复查血常规正常 血脂达标 出院后病情一直平稳 直至16个月后第二次入院 第二次心梗入院 患者于支架植入16个月后于休息状态下突发心前区闷痛 持续2小时不缓解 再次来我院急诊就诊 第二次入院时情况 BP 140 80mmHg HR 95次 分 双下肺湿罗音 ECG 窦律 V1 V6ST段抬高0 3 0 4mV入院实验室检查WBC8 2 109 PLT294 109TnI TCH4 12mmol L TG1 34mmol L LDL2 79mmol L肌酐67umol L 第二次入院诊断 冠心病急性复发前壁心肌梗死心功能KillipII级高血压病 第二次入院处理 急诊给予 静脉滴注硝酸甘油阿司匹林300mg口服氯吡格雷300mg口服准备再次行急诊PCI 第二次急诊PCI 冠脉造影显示LAD近中段原支架内血栓形成 单纯球囊扩张后LAD再通 支架部位残余狭窄不明显 故未再植入支架 术后患者胸痛缓解 术中给予普通肝素7000u 静脉注射 术后给予依诺肝素抗凝及阿斯匹林 波立维抗血小板治疗 术前 术后 第二次PCI术后治疗 术后患者无胸痛 可平卧 心率 血压平稳 术后第5天转出监护室 术后第9天停用依诺肝素后出院 第二次出院后情况 患者第一次PCI后服用波立维1年内无血栓事件发生 停药后出现支架内血栓 考虑迟发支架血栓形成 可能为内皮化不全导致 故第二次PCI后即使未再次植入支架 仍建议患者服用波立维 并建议终生服用 出院后病情平稳 患者因担心自己病情 于第二次PCI后1个月去阜外医院复查冠脉造影 第二次PCI后造影复查 冠脉造影显示LAD近中段原支架无残余狭窄 血流通畅 未再进行干预 建议患者行IVUS检查 患者拒绝 继续门诊服药 造影复查后情况 患者继续遵医嘱服用波立维75mgQd AP100mgQd 其它药物同第一次出院后 患者病情一直平稳 多次复查血常规 血脂均正常 直至第三次心梗入院 第三次心梗入院 患者于第二次PCI后半年于夜间睡眠中再次发生心前区闷痛 持续3小时不缓解 再次来我院急诊就诊 第三次入院时情况 BP 120 80mmHg HR 90次 分 双下肺湿罗音 急诊ECG 窦律 V1 V4QS波 ST段抬高0 1 0 2mV入院实验室检查WBC6 5 109 PLT242 109TnI TCH4 28mmol L TG1 62mmol L LDL2 06mmol L肌酐54umol L 第三次入院诊断 冠心病急性复发前壁心肌梗死心功能KillipII级高血压病 第三次入院处理 急诊给予 静脉滴注硝酸甘油阿司匹林300mg口服氯吡格雷300mg口服准备再次行急诊PCI 收入ICU后患者症状完全缓解 ECGST段回落 故未行急诊PCI 第三次入院后情况 入院后给予硝酸甘油静点48h后改为异舒吉静点 给依诺肝素iH10天阿斯匹林100mgQd 波立维75mgQd入院后一直未再有心绞痛发作 可平卧 ECG V1 V5T波浅倒 TnI峰值3 4ng ml 入院1周后行冠脉造影 第三次心梗后造影 冠脉造影显示LAD血流通畅 支架近段可疑断裂 病情分析及处理策略 造影发现可疑支架断裂 患者始终存在迟发血栓风险 本次在服用波立维75mgQd情况下再次心梗 不能除外存在氯吡格雷抵抗 经血小板聚集率发现该患者存在氯吡格雷抵抗 故维持量增加为150mgQd 鉴于迟发血栓风险较高 不适合再次PCI 建议CABG CABG及术后情况 患者于第三次心梗后1个月行CABG 术后服用阿斯匹林100mgQd术后至今 已3个月 未再出现明显症状 未再复发心梗 门诊随访 讨论 第一次PCI及术后处理 第一次心梗符合急诊PCI指征 支架植入顺利 造影示贴壁良好 术后按常规服用波立维1年后停用 处理正确 但停用波立维后出现迟发支架血栓形成 说明对有些患者延长波立维时间会增加获益 避免急性事件发生 PCI术后抗血小板药物的剂量和疗程需要权衡多方面因素 DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊 抗血小板治疗 疗程 剂量 血栓风险 出血风险 依从性 价格 支架内血栓形成 0h24h30d365d AST 0 24小时 急性支架内血栓SAT 30天 晚期支架内血栓VLST 1年 极晚期支架内血栓 迟发性支架内血栓 DES减少再狭窄 再次血运重建 却导致支架内血栓形成 ST 危险 讨论 第二次PCI及术后处理 第二次心梗诊断明确 存在急诊PCI指征 造影发现支架内血栓 球囊扩张后血栓消失 支架部位未见明显再狭窄 故未再植入支架 以免加重内皮化不良 增加迟发血栓发生率 处理得当 为明确支架贴壁情况及内皮化程度 建议复查造影时行IVUS检查 但患者拒绝 鉴于患者年龄及出血风险较小 从临床角度出发 建议长期服用波立维以减少血栓事件发生是正确和严谨的 DES患者使用波立维24个月较12个月更有效地预防了支架血栓形成 AmJCaidiol 2009 104 1357 1361 TYCOON研究随访4年 与12个月相比 DES患者使用波立维24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成 提高了患者生存率 讨论 第三次心梗及处理 患者在服用波立维的情况下再次出现复发心梗 反映可能存在氯吡格雷抵抗 第三次心梗入院时已无急诊PCI指征 故未行急诊PCI 处理得