肾病治疗时机及对预后影响课件

IgA肾病预后因素及治疗时机 IgA肾病 IgAnephropathy IgAN 指肾小球系膜区以IgA沉积为主的肾小球疾病 亚太地区的发病率为30 40 欧美地区为10 20 对于IgA肾病患者的预后各地报道不一国外文献报道IgA肾病已经成为世界上导致终末期肾功能衰竭的主要原因 IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的常见肾小球疾病 IgAN 任何年龄均可发生20 30岁的青壮年多见男性为主 日本和我国的男女发病率比大致为2 3 1 北欧的男女比高达6 l有明显的种族差异 亚洲人多见 黑人则少见 IgAN的发病存在明显的地域差异 我国 新加坡 日本 澳大利亚 香港 芬兰及南欧发病率较高 而英国 加拿大 美国发病率相对较低 发病率高低不同可能与以下因素有关 种族差异 选择患者存在偏差 肾活检适应证掌握的尺度不同 IgA肾病的发病肌理IgA肾病预后影响因素IgA肾病的病理改变IgA肾病病理改变与预后IgA肾病病理改变与临床预后因素的关系IgA肾病治疗及与预后关系IgA肾病的治疗时机 内容 IgA肾病病因及发生机制 遗传因素 环境因素 循环多聚IgA1免疫复合物 系膜区免疫复合物沉积 清除障碍 肾小球损伤 粘膜免疫系统异常抗原清除 抗原进入 IgAN的抗原可能包括 食物抗原 细菌及病毒蛋白 IgA代谢和IgA1 IC清除过程中的受体出现功能障碍 炎症因子释放 补体激活凝血纤溶系统功能异常局部的血管紧张素 活性增高 粘膜免疫 可疑抗原 病毒 单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 EB病毒及脉络丛脑膜炎病毒 和某些食物成分 麸酪蛋白和谷蛋白 多在呼吸道或胃肠道感染后发病 扁桃体的免疫调控功能紊乱 B细胞过度激活 产IgA的浆细胞 多聚体IgA生成增加 单核 巨噬系统清除IgA功能受损 IgA在体内蓄积 激活补体 系膜区沉积 IgA沉积常伴有C3 IgG IgM的沉积 以C3为主 肾组织中IL 6的mRNA及蛋白表达 血浆中PDGF 链 尿中IL 6排出量 外周血细胞PDGF mRNA 肾组织中PDGF 链及其受体表达 肾组织中ICAM VCAM VLA 5 P 选择素的表达 上述炎症因子的表达变化与病情活动 肾脏病理学相关 IgA肾病中炎症因子的表达变化 免疫炎症分子机制糖生物学分子机制酶学分子机制分子遗传学机制受体分子机制 IgA肾病分子机理的研究进展 大量研究表明 免疫功能异常是IgAN的主要致病因素 35 50 的IgAN患者血清中的IgA含量升高 升高的IgA主要是多聚体IgA1亚型的数目增加 IgAN病人产生IgA1的浆细胞数目增加 多聚IgA是不依赖抗原的天然抗体 源于多克隆活性B细胞 IgA肾病的发病机制免疫炎症分子机制 单纯IgA水平的增高并不能解释肾系膜上IgA的沉积 因为IgA骨髓瘤和其它一些IgA增高的疾病 几乎不伴有IgA的肾组织沉积 IgA1重链的铰链区具有特有的O 糖链 由N 乙酰半乳糖 GalNAc 和 或半乳糖 Gal 唾液酸 NANA 组成的单糖 二糖 三糖或四糖 通过GalNAc的 异头碳原子与丝氨酸或苏氨酸的羟基相连 NANA Gal GalNAc Ser Thr IgN病人具有IgA1的糖基化异常 实验证实IgA1的糖基化异常发生于铰链区的O 糖链 是末段半乳糖的缺失 称之为aIgA1 IgA肾病的发病机制糖生物学分子机制1 肝细胞上的去唾液酸糖蛋白受体是IgA代谢的主要位点 半乳糖的缺失使该受体不能识别 摄取及清除aIgA1 且aIgA1易与IgG形成较大复合物从而限制肝细胞对它的处理能力 由于aIgA1末端糖链结构的变化使其变成自身抗原 可诱导抗体产生 所形成的抗原 抗体复合物也在肾系膜上沉积 IgA肾病的发病机制糖生物学分子机制2 由此可见IgA1O 糖链末端的半乳糖缺失可能是导致IgA沉积的主要原因 Gal GalNAc Ser Thr Core1 3GTIgA铰链区O 糖链末端是半乳糖是 1 3糖苷键与GalNAc连接的 催化此反应的特异性的酶是核心 1 3 半乳糖基转移酶 Core1 3GT 研究证实 IgAN患者IgA1的O 糖链末端的半乳糖缺失是由于 1 3 半乳糖基转移酶的表达降低或是酶的结构异常而导致酶活性下降引起 对IgAN患者该特异性酶的编码区进行测序 未见基因组序列的异常 提示该酶的活性下降可能与其编码区序列无关尚需进一步研究IgAN 1 3 半乳糖基转移酶下降的原因 IgA肾病的发病机制酶学分子机制 无论从基因型还是从表型看 IgAN的发病及其进程与遗传因素有关 地域 性别和种族方面 亚洲的发病率高于欧美 男性患者多于女性患者 白人患者多于黑人患者IgAN的家族史是基因在其发病和病情进展上起作用的最有力的证据 不同种族都发现有同胞姊妹患有IgAN和连续几代人存在IgAN患者 许多遗传因子可能与IgAN的发病有关 例如HLA在NK细胞上的表达水平 血管紧张素转化酶等位基因型和定位于IgH位点的等位基因 IgA肾病的发病机制分子遗传学机制 1 去唾液酸糖蛋白受体 ASGP R 在肝细胞表达 由于IgA1O 糖链结构的变化造成该受体对IgA1的清除减少 2 IgAFc受体 Fc R CD89 糖基化程度很高 在中性粒细胞 单核细胞和嗜酸细胞表达 IgA肾病的发病机制受体分子机制1 在IgA的代谢和IgA1 IC的清除过程中有两个主要受体参与 Fc R与IgA的结合位点在C 2和C 3交界处 C 2的糖基化可能对Fc R与IgA的相互作用起关键作用IgAN中Fc R的唾液酸化异常是受体和配体间的亲和力增强的一个可能原因细胞的内吞作用下降 Fc R IgA中的IgA可再次进入循环 可能对血清中IgA浓度的增加及肾系膜上IgA的沉积起到间接的作用可引起TNF 和IL 6释放 前者引起凋亡直接损伤肾系膜 而后者促进肾系膜细胞增生 IgA肾病的发病机制受体分子机制2 IgA肾病的发病肌理IgA肾病预后影响因素IgA肾病的病理改变IgA肾病病理改变与预后IgA肾病病理改变与临床预后因素的关系IgA肾病治疗及与预后关系IgA肾病的治疗时机 内容 IgA肾病的临床预后指标 血肌酐升高 持续蛋白尿 高血压 高尿酸血症 高脂血症 基因多态性 ACE基因多态性 IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡 IgA肾病在初诊或肾活检时出现以下情况 是导致肾脏生存不利的预后影响因素 性别 年龄 有无肉眼血尿 肉眼血尿者占29 4 单纯镜下血尿者占7 3 蛋白尿患者占81 肾病综合征表现者占10 6 其它 高血压者占37 3 肾功能不全者占18 4 高甘油三酯者占25 5 高胆固醇者占18 5 测血尿酸295例 其中高血尿酸者占18 3 解放军总医院肾科903例资料 血肌酐与IgA肾病预后 IgA肾病初诊或肾活检时的肾功能状态对预后的影响十分明确 在一组血肌酐 120umol L 相当于1 36mg dl 的病人随访资料中 导致终未期肾功能不全的相对危险度为15 38 重视伴随肾功能下降的IgAN患者的病理诊断及针对性治疗 血肌酐与IgA肾病预后 Gene报道肾活检时血肌酐 130umol L的IgA肾病患者出现终末期肾衰相对危险度为2 4曾有学者报道845例IgA肾病患者中 血肌酐 120umol L组患者出现终未期肾功能不全的相对危险度为11 4 JAmSocNephrol8 199 207 1997 kaplan meier生存曲线 肾功能不全 无肾功能不全 血肌酐对IgA肾病预测强度 D Amico对近30年设计严谨的大规模临床研究进行了系统分析 认为肾活检时血肌酐水平是最强的预测IgA肾病长期预后的临床指标 AmericanJournalofKidneyDiseases Vol36 No2 August 2000 P227 237 2 09 0 28 1 88 0 19 1 49 0 11 血管积分 8 18 0 26 7 08 0 22 6 93 0 24 间质积分 血肌酐 umol L 6 31 0 27 6 21 0 13 6 45 0 26 肾小球积分 266 178 266 134 177 不同肌酐水平患者的肾脏病理学参数 与Scr在134 177umol L组相比P 0 05 与Scr在178 266umol L组相比P 0 05 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 不同血清肌酐 Scr 水平患者的肾脏病理学参数 0 2 4 6 8 10 134 177 178 266 266 umol L 不同的血肌酐组 病理积分 肾小球积分 间质积分 血管积分 与Scr在134 177umol L组相比P 0 05 与Scr在178 266umol L组相比P 0 05 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 0 011 0 009 系膜增殖程度 0 274 0 259 间质纤维化 0 006 0 020 间质炎细胞浸润 0 390 0 346 肾小管萎缩 0 275 0 236 间质积分 0 008 0 017 节段硬化 0 227 0 229 全球硬化 0 005 0 005 肾小球积分 Ccr Scr 血肌酐水平与病理参数的多因素相关性分析 P 0 05 P 0 01 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 肾功能与肾组织病理改变的相关性 按Lee氏分级 20 14 11 Lee 氏 V 级 血肌酐 umol L 7 22 32 Lee 氏 IV 级 266 178 266 IV级和V级构成比与 Scr 在 134 177 umol L 组相比 P 0 05 134 177 统计方法 卡方检验和似然比 IV级和V级构成比与 Scr 在 178 266 umol L 组相比 P 0 05 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 19 16 21 Haas V 型 血肌酐 umol L 23 20 5 Haas IV 型 266 178 266 134 177 肾功能与肾组织病理改变的相关性 按Hass分型 IV型和V型构成比与 Scr 在 134 177 umol L 组相比 P 0 05 统计方法 卡方检验和似然比 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 病理积分 0 007208血肌酐 13 323P 0 05 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 出现肾功能不全的IgA肾病患者以男性居多 高血压发生率高达87 5 而临床表现为肾病综合征的患者仅占15 1 随血肌酐的增加 尿蛋白定量逐渐增加 肾小球全球硬化是造成肾功能严重损害的重要因素 间质病变与肾功能损害程度密切相关 逐步回归分析显示肾小管萎缩是预测肾功能的独立因素 本资料特点 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 血肌酐超过266umol L 3mg dL 的IgA肾病患者目前还没有大样本病理特点的分析 本组患者病理特点 肾脏病理总积分 肾小球积分 肾间质积分方面与前两组有显著差别 特别在肾小管萎缩 间质纤维化积分方面 相关性分析结果表明血肌酐 尿蛋白与肾脏病理损害相关性更加明显 临床高血压 蛋白尿程度更加明显 解放军总医院106例血肌酐升高IgAN与预后指标关系 IgA肾病的临床预后指标 血肌酐升高 持续蛋白尿 高血压 高尿酸血症 高脂血症 基因多态性 ACE基因多态性 IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡 IgA肾病在初诊或肾活检时出现以下情况 是导致肾脏生存不利的预后影响因素 性别 年龄 有无肉眼血尿 蛋白尿对IgA肾病预后的影响 以往认为24小时尿蛋白 2 0g与肾脏长期存活有密切相关目前多数研究发现24小时 1 0g的持续性蛋白尿就与肾脏存活明显相关随着尿蛋白量的增多相对危险度增加 蛋白尿对IgA肾病预后的影响 几项多中心临床研究的多因素分析结果均证实蛋白尿对IgA肾病有不良预后影响是IgA肾病进展的独立危险因素Luc等报道持续尿蛋白 1 0g 天出现终末期肾功能不全的相对危险度为6 4Eric报道282例IgA肾病患者随访8年 单因素分析表明蛋白尿与慢性肾功能不全有很好的相关性蛋白尿每天 3 0g 日的相关性为 2 55 22 P 10 9 蛋白尿每天 3 0g 日的相关性为 2 9 47 P 0 002肾病综合征的相关性为 2 15 68 P 10 4 蛋白尿对IgA肾病预后的影响 曾有学者报道845例IgA肾病患者中 尿蛋白 3 5g 天的患者出现肾功能不全的相对危险度为1 98 95 可信区间0 99 3 9 随访53个月后慢性肾功能不全发生率17 D Amico经过对大规模临床研究综合分析结果表明在16项研究中有15项支持大量蛋白尿是IgA肾病预后不良的预测指标 预测强度与血肌酐相仿 AmericanJournalofKidneyDiseases Vol36 No2 2000 227 237 解放军总医院肾科903例活检资料 我们认为应重视早期治疗 在蛋白尿0 5 1 0g d时就加以积极治疗干预 尿蛋白等级 临床上不能单纯依赖蛋白尿水平来判断预后及治疗 综合临床预后指标及病理改变 重视以病理指导临床 应该注意到在IgAN病变III级以上的患者中有相当比例蛋白尿在1 0g d以下 IgA肾病的临床预后指标 血肌酐升高 持续蛋白尿 高血压 高尿酸血症 高脂血症 基因多态性 ACE基因多态性 IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡 IgA肾病在初诊或肾活检时出现以下情况 是导致肾脏生存不利的预后影响因素 性别 年龄 有无肉眼血尿 高血压与IgA肾病的预后 继发于IgA肾病的高血压 又进一步加重肾小球高滤过 促进肾小球硬化 也是IgA肾病重要的预后不良因素 在一组168例IgA肾病长达15年随访的资料中 单因素分析提示高血压与肾脏存活明显相关 Log vankit p 0 05 高血压导致终未期肾功能不全的相对危险度是9 6 95 可信区间4 02 22 92 高血压与IgA肾病的预后 Luc报道一组210例IgA肾病患者随访5 6年 结果表明15 7 出现ESRD 单因素分析提示舒张压 80mmHg的相对危险度为3 8 收缩压 150mmHg的相对危险度为2 6 多因素分析表明没有给予抗高血压治疗的相对危险度为3 3 NephrolDialTransplant 1997 12 2569 2575 高血压与IgA肾病的预后 香港学者Philip在一组168例中国人IgA肾病长达15年随访的资料中单因素分析提示高血压与肾脏存活明显相关 Log vankit p 0 05 高血压对终未期肾病的相对危险度是9 6高血压家族史与不良预后也有很好相关性 NephrolDialTransplant2002Jan 17 1 64 9 高血压与IgA肾病的预后 D Amico对16项大规模临床研究综合分析结果表明13项支持高血压是IgA肾病预后不良预测指标3项不支持者均是日本学者的研究上述结果的差异可能与种族 地理位置 肾活检时的患者病情 临床研究的入选标准差异有关 高血压预测IgA肾病的强度低于血肌酐 蛋白尿 AmericanJournalofKidneyDiseases Vol36 No2 2000 227 237 kaplan meier生存曲线 正常血压 高血压 IgAN高血压发生单因素分析结果 1 因素A组 n B组 n X2值OR值p值年龄 45311812 582 89860 0004男性1552016 681 63380 0098高血压家族史21324 0611 33940 0000病程 3年653829 323 30630 0000体重 70Kg88958 281 69820 0040肉眼血尿者199531 850 23690 0000蛋白尿 2 0g d1289253 413 78560 0000Scr 133 mol L9112126 2819 36910 0000高甘油三脂血症1008226 922 61020 0000 解放军总医院540例IgA肾病资料分析 解放军总医院540例IgA肾病资料分析 IgAN高血压发生单因素分析结果 2 因素A组 n B组 n X2值OR值p值高胆固醇血症827614 052 04350 0002系膜增生 中度9810410 551 80330 0000肾小球硬化率 50 1317284 315 56790 0000伴有新月体者85908 561 72780 0033肾小管间质病变 III级1033399 058 23890 0000有肾小动脉病变者17313481 135 86780 0000有球囊粘连者1631635 011 48840 0253 因素参考估计值 标准误OR值p值年龄0 04660 01251 0480 0001高血压家族史1 90680 71366 7320 0075Scr水平0 02890 00341 0180 000124h尿蛋白定量0 23730 06751 2680 0004血尿程度 0 34230 13070 7100 0088体重0 02890 01111 0290 0092肾小动脉病变0 78530 14922 1930 0001 IgAN高血压发生多因素logistic回归模型参考估计值 多因素逐步回归结果 解放军总医院540例IgA肾病资料分析 IgA肾病的临床预后指标 血肌酐升高 持续蛋白尿 高血压 基因多态性 ACE基因多态性 IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡 IgA肾病在初诊或肾活检时出现以下情况 是导致肾脏生存不利的预后影响因素 性别 年龄 有无肉眼血尿 高尿酸血症 高脂血症 高尿酸血症与IgA肾病预后 Syrjanen等研究发现高尿酸血症 高甘油三脂也是IgA肾病进展预后因素我科研究发现高尿酸血症在IgA肾病患者中的发生率为26 34 且与肾脏病理分级密切相关 其它影响因素 年龄 性别 肾活检时的病程 无发作性肉眼血尿病史 总胆固醇 低白蛋白血症有研究认为ACE基因I D多态性与IgAN进展 肾功能恶化速度有关 但此结论尚存在争议 需作进一步研究日本学者Taniguchi研究表明在IgA肾病肾活检标本IL 6阳性患者长期预后不好意大利学者Florquin研究发现肾小球和肾小管CD44表达与肾小球 间质损伤程度 蛋白尿 IgA肾病进展呈正相关 Nephron1999 81 94 8AmericanJournalofKidneyDiseases 2002 39 407 414 IgA肾病的发病肌理IgA肾病预后影响因素IgA肾病的病理改变IgA肾病病理改变与预后IgA肾病病理改变与临床预后因素的关系IgA肾病治疗及与预后关系IgA肾病的治疗时机 内容 光镜检查 光镜改变呈多样性 包罗了肾炎的各种病理学改变 缺乏特征性的组织学改变 确诊依赖免疫荧光 组化检查 证实IgA沉积 常伴肾小管 间质损害血管病变 动脉玻璃样变性硬化性改变血管炎 坏死性病变 肾小球轻微病变伴系膜增殖节段坏死病变伴小新月体形成局灶或球性硬化伴透明样变膜增殖性或弥漫增殖性病变 肾小管变性及萎缩蛋白或红细胞管型间质纤维化间质炎细胞浸润 IgA的沉积位置分布特点伴随沉积 IgM IgG C3及FRA 免疫病理检查 多呈弥漫性也可节段性可见于小血管壁 C3沉积物的分布与IgA相同IgG沉积的强度一般弱于IgAFRA沉积者多在新月体上偶尔可有 轻链沉积未见IgE和IgD的沉积 系膜区旁系膜区内皮下 免疫复合物半球状沉积 PAS IgA系膜区沉积 免疫组化 石蜡切片 IgA系膜区沉积 免疫荧光 IgA系膜区沉积 免疫组化 冰冻切片 免疫复合物半球状沉积 PAM MASSON LeeSMK等于1982年首先采用 按病变程度将IgAN分为I V级 定义了每一级中肾小球和肾小管间质的损害程度 包括新月体形成的程度 并观察到小球病变和间质病变是相关的 此后 多位学者分别进行了较大样本的研究 对这一分级标准进行了临床验证 均认为它有确实的临床应用价值 LeeSMK分级系统受到普遍认可 组织学分级 综合性的分级系统 LeeSMK分级 I级 绝大多数正常 偶见轻度 节段系膜基质增宽伴或不伴细胞增生 间质 小管正常 II级 局灶系膜增殖和硬化 50 罕见小新月体 间质 小管正常 III级 弥漫系膜增殖 偶见小新月体和粘连 间质水肿 偶见炎细胞浸润 罕见肾小管萎缩 IgA肾病Lee分级 IV级 重度弥漫增生 硬化 部分或全部肾小球硬化 可见新月体 45 肾小管萎缩 间质炎细胞浸润 V级 病变性质类似IV级 但更严重 新月体 45 间质 小管病变更重 IgA肾病Lee分级 IgA肾病的发病肌理IgA肾病预后影响因素IgA肾病的病理改变IgA肾病病理改变与预后IgA肾病病理改变与临床预后因素的关系IgA肾病治疗及与预后关系IgA肾病的治疗时机 内容 肾脏病理与预后 近年来有大量文献对IgA肾病进行了病理资料的研究 试图通过对IgA肾病病理组织学改变特点的分析 以找到影响IgA肾病进展的预后指标 从而对有可能发展为ESRD的患者尽早开始有效的治疗干预措施 肾脏病理与预后 有文献对640例IgAN患者资料分析认为局灶节段透明样变和硬化较间质纤维化 肾小球硬化 血管病变更能预测肾功能恶化 是IgA肾病肾功能进展恶化的显著指标 ClincalNephrology 1996 46 225 229 日本肾病学会发布的 IgA肾病的临床指南 中将IgA肾病分为四组预后良好组 无透析的可能预后相对良好组 走向透析的可能性较低预后相对不良组 5 10年内将走向透析预后不良组 5年内走向透析的可能性较大 NipponJinzoGakkaiShi 1995 37 417 421 肾脏病理与预后 日本学者Katafuchi报道肾小球积分对预测IgA肾病预后比总积分要好日本学者Mera报道在55例IgA肾病患者中肾小管间质损害积分比肾小球积分的预测价值好Laurent研究结果也认为肾小管间质损害积分比肾小球积分的预测价值好 ClincalNephrology 1998 49 1 8AmericanJournalofKidneyDiseases 2000 35 13 20 D Amico等将30多年来有关IgAN文献中与预后相关的病理指标进行了总结 在几乎所有文献中的多因素分析中均有意义的预后主要指标有 球性或节段肾小球硬化间质 肾小管重度损伤肾小球 间质 肾小管损伤的高积分IV级或V级损伤 Lee或Haas分级 在几乎所有文献中的单因素分析中均有意义 但只在部分文献中的多因素分析中有意义的预后指标有 明显的毛细血管外增殖单因素分析中有意义的预后指标有弥漫的系膜细胞增殖明显的小血管玻璃样变 AmericanJournalofKidneyDiseases 2000 36 P227 237 许多文献支持血管病变是IgA肾病预后不良的主要因素 但多为单因素分析结果 极少有文献对IgA肾病中血管病变与临床 病理指标的关系以及血管病变发生的影响因素进行较全面的研究 解放军总医院1005例IgA肾病血管病变与预后 我院1005例IgA肾病病理资料显示 无血管病变者456例 占45 4 有血管病变者549例 占54 6 轻度344例 占34 2 中度152例 占15 1 重度51例 占5 1 IgA肾病合并血管病变 PASx200 PASx400 血管玻璃样变 PASx200 电镜x6000 血管病变与临床各指标的关系 解放军总医院IgA肾病血管病变与预后 血管病变与组织病理学各指标的关系 解放军总医院IgA肾病血管病变与预后 多因素Logistic回归分析结果显示以下五项指标是IgAN中出现血管病变的独立危险因素 解放军总医院IgA肾病血管病变与预后 可见血管病变与临床及组织病理学的诸多指标相平行 能够反映病情的变化程度 多因素影响因素分析结果提示临床上应重视对高血压 高尿酸血症等血管病变发生的独立危险因素进行干预治疗 血管病变 IgA肾病的发病肌理IgA肾病预后影响因素IgA肾病的病理改变IgA肾病病理改变与预后IgA肾病病理改变与临床预后因素的关系IgA肾病治疗及与预后关系IgA肾病的治疗时机 内容 病理改变与各临床预后因素的关系 病理改变是判断预后的金指标 但由于条件限制 部分患者无活检资料 因而通过寻找各临床预后指标与病理指标的相关关系 以求在无病理资料的情况下 通过临床指标来判断预后 病理与临床预后因素的关系肾功能 病理与临床预后因素的关系蛋白尿 注 I II级定义为病变轻微 III V级定义为病变明显 病理与临床预后因素的关系高血压 肾小管间质病变和肾功能的关系 MeraJ等 Bogensch tz等报道TIL是IgA肾病进展中唯一独立危险因子 MeraJ etal Nephron2000Feb 84 2 148 57 BogenschutzO etal AmJNephrol1990 10 2 137 47 AlamartineE等报道TIL与肾脏进展和预后无关 AlamartineE etal AmJKidneyDis1991Jul 18 1 12 9 肾小管间质病变严重程度和肾小球疾病的发展和预后密切相关 TIL的作用有明显分歧 解放军总医院609例IgAN资料 轻度TIL 46 无TIL 15 重度TIL 17 中度TIL 22 无TIL 轻度TIL 中度TIL 重度TIL 对609例IgA肾病进行了临床病理分析 探讨了肾小管间质损害 TIL 在IgA肾病 IgAN 中的临床意义 张燕平 陈香美等中华内科2001 40 9 肾小管间质损害与预后 TIL与肾小球病变 包括肾小球总体损害 细胞增殖和全球硬化 程度呈正相关 且TIL可能是继发于肾小球损害的虽然TIL程度与新月体并非完全平行 但亦有一定关联TIL与间质血管病变程度呈平行关系 且TIL可能继发于血管损害 肾小管间质病变 TIL 与其它病理改变的关系 总积分与血肌酐 尿蛋白有显著相关性肾小管萎缩 间质纤维化积分与血肌酐有显著相关性 对于早期肾功能不全的患者积极控制蛋白尿对减缓肾脏损害 延缓慢性肾功能不全进展有重要意义 肾小管萎缩 间质纤维化是影响IgA肾病临床及预后的重要因素 对于引起间质纤维化的主要因素之一的间质炎细胞浸润进行治疗显得比较重要 病理改变程度与临床病情基本平行 临床上不能单纯依赖蛋白尿水平来判断预后及治疗 综合临床预后指标及病理改变 重视以病理指导临床 但是应该注意到在病变III级以上的者有相当比例蛋白尿在1 0g d以下 临床预后因素与病理的关系总结 IgA肾病的发病肌理IgA肾病预后影响因素IgA肾病的病理改变IgA肾病病理改变与预后IgA肾病病理改变与临床预后因素的关系IgA肾病治疗及与预后关系IgA肾病的治疗时机 内容 防治感冒避免劳累慎用肾毒性药物扁桃体摘除术如有反复发作的慢性扁桃体炎 可在急性期后行此手术 对部分患者可减少肉眼血尿发作积极控制血压 一般治疗原则 钙拮抗剂的降压优势选择性扩张入球小动脉降压作用起效迅速不受钠盐摄入的干扰无咳嗽副作用不影响GFR适用于肾动脉狭窄等高危人群 ACEI与钙拮抗剂联合应用 最为推荐的组合耐受性最好安全性高明确减缓肾功能进展明确减少心血管事件明确减少蛋白尿 高血压的治疗 WHO推荐的几种常用的降压药 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II1型受体阻滞剂 ARB 钙离子拮抗剂 经肾活检确诊为原发性IgA肾病的患者131例 男性87例 女性44例 平均年龄29 44 11 18岁 病程1 276个月 其中蛋白尿 1g者83例 肾功能不全者34例 63例患者同时伴有高血压 单纯血尿患者未入选 患者随机分为治疗组和对照组 观察对象 解放军总医院血管紧张素转换酶抑制剂治疗IgA肾病131例患者的疗效及影响因素分析 陈香美等 中华内科杂志 2002 41 399 对照组予潘生丁 75 100mg3次 日 高血压者视个体情况予非ACEI类降压药物治疗 治疗组应用ACEI治疗 降压效果不佳者适当加量 血压过低者减量应用 观察过程中CCr低于30ml min或SCr较治疗前升高50 以上 两周之内无恢复者退出观察 用药方法 解放军总医院血管紧张素转换酶抑制剂治疗IgA肾病131例患者的疗效及影响因素分析 陈香美等 中华内科杂志 2002 41 399 两组总疗效的比较 解放军总医院血管紧张素转换酶抑制剂治疗IgA肾病131例患者的疗效及影响因素分析 陈香美等 中华内科杂志 2002 41 399 蛋白定量 g d 时间 月 0 1 2 3 两组患者的尿蛋白变化情况 0 1 2 3 Treatment Control 两组肌酐清除率的变化趋势 解放军总医院转换酶抑制剂治疗IgA肾病 蛋白尿下降百分率 解放军总医院血管紧张素转换酶抑制剂治疗IgA肾病131例患者的疗效及影响因素分析 肾功能正常 肾功能不全 肾功能正常的有效率高于肾功能不全的 无高血压的有效率高于有高血压的 解放军总医院转换酶抑制剂治疗IgA肾病 解放军总医院血管紧张素转换酶抑制剂治疗IgA肾病131例患者的疗效及影响因素分析 适时治疗对预后影响 英国剑桥大学的Fracies等通过一组38例进展期IgA肾病患者