维生素d缺乏性佝偻病儿科学新华医院课件

维生素D缺乏性佝偻病RicketsofVitaminDDeficiency 上海交通大学医学院附属新华医院儿童与青少年保健科沈理笑 维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙 磷代谢紊乱 导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病 定义 发病情况 年龄 婴幼儿是高危人群 特别是小婴儿 生长快 户外活动少 地区 北方患病率高于南方 流行现状 发病率逐年降低 病情趋于轻度 维生素D的生理功能与代谢 维生素D 一组有生物活性的脂溶性类固醇衍生物维生素D2 麦角骨化醇ergocalciferol 来自植物 小肠刷状缘淋巴管吸收维生素D3 胆骨化醇cholecalciferol 人体或动物皮肤中的7 脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而来维生素D2 D3在人体内都没有生物活性 循环血液中主要形式是 25 OH D 反映体内维生素D的营养状况 抗佝偻病的生物活性较弱 5 维生素D的产生和代谢 6 1 25 OH 2D的经典生理作用 小肠增加钙 磷吸收减少镁吸收甲状旁腺减少PTH合成和分泌骨骼通过增加肠道钙吸收而增加骨骼矿化高剂量时 增加破骨细胞骨吸收肾脏通过肾脏自动调节1 25 OH 2D的产生 7 1 25 OH 2D的其他生理作用 NormanAW AmJClinNutr2008 88 491 日光皮肤合成 出生 VitD来源 天然食物 2周 含量少 主要来源 维生素D的来源 9 阳光照射是维生素D重要来源 从食物获得维生素D 占10 天然食品中的维生素D母乳20 40IU L 野生三文鱼500 1000IU 100g强化食品中的维生素D婴儿配方奶400IU 100g 奶米粉400IU 100g阳光照射获得维生素D 占90 紫外线使皮肤中7 脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人全身暴晒10 12分钟 产生10 000IU维生素D3 10 阳光照射效果难以确定 生活方式改变缺乏户外活动 阳光照射减少紫外线受遮挡衣服遮盖空气污染使用防晒产品高纬度地区冬季肥胖 产生1000IU维生素D3所需照射时间 11 服用1000IU d 血清25 OH Dng ml 32 32 人类维生素D营养状况的长期改变 灵长类 0 16 48 64 Cosman OsteoporosisInt2000 FuleihanNEJM1999 ScharlaOsteoporosisInt1998 ViethAJCN1999 2000 32 32 12 血清25 OHD水平的季节性变化 CannellJJ ViethR UmhauJC etal EpidemiolInfect 2006 13 阳光充足地区仍有维生素D缺乏 夏威夷 纬度21 N 2005年3月底 18岁以上健康成年人 BinkleyN JClinEndocrinolMetab2007 92 2130 14 晒太阳是否安全 长期暴露在紫外线下损害皮肤细胞 诱发皮肤癌上午10点至下午2点阳光最强烈时不宜晒太阳6个月以下婴儿不宜在太阳下直晒从11月到次年3月纬度40 N以上 不能由紫外线照射获得足够维生素D纬度50 N以上 紫外线照射不能产生维生素D 15 VitD1 g 40IU 维生素D的来源 食物VitD的含量母乳 1 g L牛奶 0 5 1 g L蛋 1 75 g 100g黄油 0 75 1 5 g 100g VitD1 g 40IU 维生素D的来源 强化食物VitD含量AD强化奶 15 g L 9 75 g 660ml 婴儿配方奶 10 g 100g 758ml 奶米粉 10 g 100g VitD liver25 hydroxylase kidney1 hydroxylase 25 OH D3 1 25 OH 2D3 Ca P GH 维生素D Regulation Ca P 病因 围产期缺乏 早产 低体重 多胎日照不足 户外活动少 污染 季节因素生长过快 婴儿期 青春期食物中匮乏疾病 发病机理 迟钝 PTH 成骨细胞代偿增生 肥大软骨细胞凋亡 骨样组织堆积 Rickets 临床表现 大多数症状出现在出生后3个月至2岁骨骼变化肌肉发育神经兴奋性改变 临床表现 初期 6个月以内神经兴奋性 激惹 烦躁 夜惊 多汗骨骼改变少实验室检查 25 OH D3 Ca P PTH AKP 临床表现 活动期 骨骼 头脑 6月 颅骨软化6 12月 方颅囟门大出牙延迟 临床表现 活动期 骨骼 胸部 肋串珠鸡胸漏斗胸哈氏沟 临床表现 活动期 骨骼 四肢 6月手镯 脚镯环 12月膝内翻或膝外翻 临床表现 活动期 骨骼 脊柱 驼背脊柱侧突佝偻病矮小 临床表现 活动期 肌肉 运动发育落后肌肉松弛 实验室 改变明显 临床表现 活动期 X线 干骺端改变 钙化带消失 杯口状 毛刷状 骨骺软骨带增宽 2mm 骨质疏松 骨皮质变薄 骨干弯曲 青枝骨折 临床表现 症状和体征 不规则钙化线 钙化带致密增宽 骨质密度逐渐恢复 恢复期 血Ca P 血AKP X ray 数天 2 3周 1 2月 normal X线 临床表现 后遗症期 多见于2岁儿童畸形或运动障碍 诊断 病史临床表现血钙水平 血磷水平 血碱性磷酸酶 25 OH D3 8ng ml 32 佝偻病诊断 X线摄片 金标准 正常上肢长骨X线 佝偻病上肢长骨X线 治疗 户外活动口服VitDVitD2000 4000IU d 2 4周 400IU d肌肉注射VitDVitD20 30万IU1 3月 400IU d钙制剂0 5 1 0g d骨科矫治 预防 围生期户外活动 补充维生素D800IU d婴幼儿期 户外活动 补充维生素D400IU d 2w 2y 低体重儿 早产儿 多胎儿加倍疾病儿童 癫痫 VitD500 1000IU d 鉴别诊断 男 12岁 因身材矮小 行走乏力而就诊3岁前生长基本正常家族中有类似患者曾给予VitD治疗 无效 后服用罗钙全 活性VitD 并同时补充磷制剂身高132cm血钙正常 血磷明显降低 25 OH D3正常X线杯口状比去年更严重 Diagnosis Why Casestudy 小结 PathologyClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentandprevention 最新进展 我国儿科重点防治的四病之一预防 妊娠后期 秋冬 VitD400 1000Iu 日有条件 妊娠后3个月监测25 OH D3重点对象1岁内 系统管理到3岁积极预防上感 肺炎 腹泻 贫血等婴儿尽早户外活动 逐渐达1 2小时 天生后2周补充VitD400Iu 日 直到2岁早产儿 低出生体重 双胎补充VitD800 1000Iu d 3个月后改为400Iu 日 孕妇 婴幼儿 最新进展 诊断 VitD缺乏高危因素 临床症状和体征有助于诊断 确诊需血生化 骨X线摄片 血清25 OH D是VitD营养状况的最佳指标 应逐步推广治疗 治疗原则以口服为主 强调个体化给药 VitD2000 4000IU 日 1月后改为400IU 日 口服困难或腹泻影响吸收时 大剂量突击疗法VitD15 30万IU 肌注 1 3个月后改为口服预防量400IU 日 用药1个月后随访 无改善应考虑其他疾病 避免高钙血症 高钙尿症 VitD过量 维生素D缺乏性手足搐搦 TetanyofVitaminDDeficiency 发病机理 成骨细胞代偿增生 肥大软骨细胞凋亡 骨样组织堆积 Rickets 正常总血Ca2 2 2 6mmol L游离Ca2 1 25mmol L 神经肌肉兴奋性增高 出现抽搐总血钙 1 75mmol L 1 8mmol L 7mg dl 7 5mg dl 游离Ca2 1 0mmol L 4mg dl 陶瑟征Trousseausign 隐匿型表现 总血Ca1 7 1 9mmol L 腓反射Peronealsign 面神经征Chvostek ssign 典型手足搐搦症状 惊厥convulsion手足搐搦carpopedalspasm喉痉挛laryngospasm 总血Ca 1 9mmol L游离Ca2 1mmol L 临床表现总血Ca 1 9mmol L 诊断 鉴别诊断 其他原因低血钙低血镁低血糖颅内出血婴儿痉挛症等 治疗 急救 给氧保持呼吸道通畅止惊Ca剂 静脉缓推VitD制剂 47 儿童维生素D过量与中毒 48 维生素D中毒 维生素D中毒标准血清25 OHD 150ng ml维生素D中毒表现高钙血症高钙尿症肾结石 49 儿童维生素D中毒病例 国外确认维生素D中毒报道维生素D剂量 4万IU d国外最低疑似中毒剂量维生素D4 000IU d 连续数月曾有牛奶维生素D强化剂量错误 致高钙血症国内报道典型病例每周一次 口服或肌注 30 60万IU维生素D最低确诊报道维生素D剂量20万IU国内误诊维生素D中毒病例多见 50 成人维生素D摄入与中毒的系统分析 HathcockJNAmJClinNutr2007 85 6 51 儿童应用大剂量维生素D预防和治疗报道 芬兰婴儿 连续一年或以上 口服维生素D 2 000IU d或以上 没有中毒报道 Lancet2001 358 1500 6 16岁HIV感染儿童 连续12个月 两个月一次口服 10万IU维生素D3和1g元素钙 无不良反应 Pediatrics2009 123 e121 10 17岁健康儿童 连续一年 每周口服维生素D3 14 000IU或1 400IU 无不良反