耳鼻喉咽科学课件

咽科学 咽的应用解剖学 咽位于颈椎前方 是以粘膜衬里的肌性管道 为呼吸道和消化道的共同通道 上起自颅底 下止于第六颈椎下面 环状软骨下缘高度过渡入食管 上宽下窄形似漏斗 上界为枕骨基底部及蝶骨体 下接食管 是消化道最狭窄处 后壁借疏松结缔组织 椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相邻 前壁通鼻腔 口腔和喉 咽部可分为鼻咽 口咽和喉咽三部分 咽的分部 一 鼻咽部 硬腭水平面以上的咽部称鼻咽 顶壁 蝶骨体及枕骨底部构成后壁 第1 2颈椎前方 经鼻后孔与鼻腔相通下方 与口咽相通 顶壁与后壁交界处的淋巴组织称为腺样体 增殖体 咽扁桃体 在儿童6 7岁时期最显著 10岁以后渐退化 鼻咽两侧有咽鼓管咽口 呈三角形 约距下鼻甲后端后方1cm 咽口后上方的隆起称咽鼓管圆枕 圆枕后上方的凹陷称咽隐窝 是鼻咽癌的好发部位 二 口咽部 硬腭水平面以下 舌骨水平面以上的咽部称口咽 咽峡 上由悬雍垂和软腭游离缘 下由舌背以及两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分 腭舌弓和腭咽弓间有腭扁桃体 腭咽弓后方有纵行条状淋巴组织 称咽侧索 腺样体 咽鼓管扁桃体 咽鼓管扁桃体 腭扁桃体 腭扁桃体 咽侧索 咽侧索 舌扁桃体 舌扁桃体 淋巴滤泡 咽淋巴内环 腭舌弓 腭咽弓 悬雍垂 舌背 腭扁桃体 淋巴滤泡 三 喉咽部 舌骨延线以下为喉咽部 也称下咽 从会厌上缘到环状软骨下缘 下与食管相连 后壁与口咽部后壁连续 前壁为会厌 围成喉的入口 在喉入口的两侧的隐窝 为梨状隐窝 咽壁的构造 一 咽壁的分层 从内到外分为粘膜层 纤维层 肌肉层和外膜层 粘膜层 鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮 口咽部 下咽部为复层鳞状上皮 纤维层 又称腱膜层 主要由咽颅筋膜构成 介于粘膜和肌层之间 在后正中线形成咽缝 肌肉层 分为咽缩肌组 咽提肌组和腭帆肌组 分别使咽腔缩小 咽喉上抬 开放食道入口 上提软腭 分隔鼻咽与口咽 外膜层 又称筋膜层 覆盖于咽缩肌之外 由结缔组织组成 系颊咽筋膜的延续 二 筋膜间隙 1 咽后隙 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间 隙内有疏松的结缔组织和淋巴组织 上方 颅底下方 第1 2胸椎水平面两侧 以薄层筋膜与咽旁隙相隔中间 由咽缝分为左右两部分 2 咽旁隙 位于咽后隙的两侧 左右各一 形如锥体 底下尖上 上界 颅底下界 舌骨大角水平面内侧 以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔外壁 下颌骨升支 翼内肌和腮腺包膜的深面后壁 颈椎前筋膜 茎突及其附着肌肉将咽旁隙分为前后两部 前隙 较小 内侧与扁桃体毗邻 扁桃体炎症可扩散波及 后隙 较大 有颈内动脉 颈内静脉 舌咽神经 迷走神经 舌下神经 副神经及交感神经干 颈深淋巴结上群 咽的淋巴组织 一 咽淋巴环 咽部有丰富的淋巴组织 有些聚成团块如扁桃体 有些为淋巴组织散布在粘膜下 彼此有淋巴管相通 形成一环 称内环 包括腭扁桃体 腺样体 舌扁桃体 咽鼓管扁桃体 咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等 内环淋巴并流向颈部淋巴结 后者又互相交通 形成外环 二 腭扁桃体 为咽淋巴组织中最大者 分为内侧面 外侧面 上极和下极 内侧面为鳞状上皮覆盖 粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成6 20个隐窝 易为细菌 病毒存留 形成 病灶 腭扁桃体动脉均来自颈外动脉 分为腭降动脉 腭升动脉 面动脉扁桃体支 咽升动脉扁桃体支和舌背动脉 咽的生理学 一 呼吸功能 调节温度 湿度及清洁功能 二 言语形成 共鸣功能 对语言形成和清晰度有重要作用 三 吞咽功能 吞咽动作可以分为三期 口腔期 咽腔期 食管期 四 防御保护功能 通过咽反射来完成 咽部的淋巴组织 粘液有抑菌 杀菌的作用 五 扁桃体的免疫功能 扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞 同时可以制造具有天然免疫力的细胞和抗体 因此具有细胞免疫和体液免疫的功能 六 调节中耳气压功能 咽鼓管咽口反射性地开放 空气从咽鼓管进入中耳腔 使鼓膜内外的气压平衡 从而保证正常的听力 咽的检查法 一 口咽检查受检者自然张口 用压舌板轻压舌前2 3处 观察对象包括粘膜 软腭 悬雍垂 扁桃体 腭舌弓 腭咽弓 咽后壁等 二 鼻咽检查1 间接鼻咽镜检查咽反射敏感者 可喷用1 丁卡因 粘膜麻醉后再检查 2 鼻咽内镜检查分硬质镜和纤维镜两种 3 鼻咽触诊主要用于儿童 目的在于触诊鼻咽各壁 注意后鼻孔有无闭锁及腺样体大小 若有肿块 注意其大小 质地以及与周围组织的关系 此项检查有一定的痛苦 咽的症状学 一 咽痛 咽痛常为局部的炎症 外伤 异物 肿瘤 手术等因素引起 邻近器官或全身性疾病也可引起 可以表现为刺痛 钝痛 隐痛 胀痛或跳痛 二 咽异物感 咽部疾病 邻近器官及全身疾病均可引起咽异物感 三 吞咽困难 原因分为三类 功能障碍性 炎症 梗阻性 狭窄 肿瘤 异物 及麻痹性 中枢性或周围性神经炎 四 发声异常 咽部结构的改变或功能障碍可出现发声异常 五 饮食返流 咽炎 急性咽炎 病因 1 病毒感染柯萨奇病毒 腺病毒 副流感病毒引起者居多 2 细菌感染链球菌 葡萄球菌和肺炎双球菌为主 3 物理化学因素粉尘 刺激性气体等 临床表现 起病急 咽部干燥 灼热 疼痛 吞咽唾液时加重 全身症状轻 可有发热 头痛 食欲不振和四肢酸痛 检查 口咽及鼻咽粘膜急性充血 腭弓 悬雍垂水肿 咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿 细菌感染者 可见黄白色点状渗出物 颌下淋巴结肿大并有压痛 诊断 根据病史 症状及体征 并发症 可有中耳炎 鼻窦炎 喉炎 气管支气管炎及肺炎 治疗 选用抗病毒和抗生素药物 中医中药 局部用药 慢性咽炎 病因 1 局部因素 1 急性咽炎反复发作转为慢性 2 患有各种鼻腔疾病 长期张口呼吸或鼻涕刺激咽部 或受慢性扁桃体炎 龋等的影响 3 长期烟酒过度 或受粉尘 有害气体的刺激 2 全身因素 各种慢性病 如贫血 便秘 下呼吸道慢性炎症 心血管疾病 病理 1 慢性单纯性咽炎 咽粘膜慢性充血 粘膜下结缔组织及淋巴组织增生 粘液腺肥大 分泌亢进 2 慢性肥厚性咽炎 检查 1 慢性单纯性咽炎 粘膜弥漫充血 血管扩张 色暗红 附有少量粘稠分泌物 2 慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚 弥漫充血 咽后壁淋巴滤泡增生 充血肿胀 呈颗粒状分布或融合成块 咽侧索也充血肥厚 萎缩性咽炎与干燥性咽炎 粘膜干燥 萎缩变薄 色苍白 附有痂皮 诊断 病史 体征及必要的全身检查 治疗 1 消除致病因素 2 中医中药 3 局部治疗 1 单纯性咽炎 漱口 含片 2 肥厚性咽炎 烧灼 冷冻或激光 3 萎缩性咽炎与干燥性咽炎 碘甘油涂抹 腭舌弓 腭咽弓 悬雍垂 舌背 腭扁桃体 淋巴滤泡 扁桃体炎 急性扁桃体炎 为腭扁桃体的急性非特异性炎症 病因 主要致病菌是乙型溶血性链球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌和腺病毒也可致病 多在机体防御能力降低时致病 本病有传染性 为飞沫或直接接触传染 临床表现 1 急性卡他性扁桃体炎 病变轻 炎症仅限于表面粘膜 扁桃体实质无明显炎症改变 其症状与一般急性咽炎相似 有咽痛 低热和其他轻度全身症状 扁桃体及腭舌弓表面粘膜充血肿胀 扁桃体实质无显著肿大 表面无渗出物 2 急性化脓性扁桃体炎 突然发病 全身不适 恶寒发热 四肢酸痛 食欲不振 咽痛 吞咽时加剧 饮食 讲话有影响 检查可见咽部充血 扁桃体红肿明显 表面有脓点 隐窝口有渗出物 下颌角淋巴结常有肿痛 诊断 病史 典型症状及体征 并发症 1 局部并发症 最常见为扁桃体周围脓肿 可引起急性中耳炎 急性淋巴结炎 咽旁脓肿等 2 全身并发症 风湿热 急性关节炎 心肌炎及急性肾炎 治疗 1 患者隔离 2 休息 多饮水 通大便 流食 3 抗菌消炎 4 中医中药 5 局部漱口 6 反复发作者或有并发症者 待炎症消退后手术切除扁桃体 慢性扁桃体炎 多由急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅 细菌 病毒感染演变而成 病因 链球菌和葡萄球菌为主要致病菌 发病机制目前认为有以下观点 自身变态 免疫反应学说 血管通透性增高 内分泌影响 代谢障碍 神经系统因素 病理 可分为 型 增生型 淋巴组织与结缔组织增生 腺体肥大 质软 突出 纤维型 淋巴组织和滤泡变性萎缩 为结缔组织代替 收缩 腺体小而硬 与周围组织粘连 隐窝型 上皮细胞 渗出物 白细胞 细菌等混合形成干酪样物或隐窝口因炎症瘢痕粘连 内容物不能排出 形成感染灶 临床表现 常有急性发作病史 而平时多无明显自觉症状 有时出现咽干 痒 异物感 刺激性咳嗽等症状 如扁桃体过度肥大 可影响呼吸 吞咽 检查 扁桃体和腭舌弓慢性充血 隐窝口可见黄 白色干酪样点状物 可从隐窝内排出 儿童 青年扁桃体肥大 成人扁桃体表面可见瘢痕 凹凸不平 与周围组织常有粘连 诊断 反复发作病史 体征 并发症 风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎 低热等 治疗 保守治疗 手术治疗 扁桃体切除术 适应症 1 扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿者 2 扁桃体重度肥大 妨碍吞咽 呼吸者 3 慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的病灶或与邻近组织病变有关 4 白喉带菌者 经保守治疗无效时 5 各种扁桃体良性肿瘤 可连同扁桃体一并切除 对恶性肿瘤则应慎重选择病例 禁忌症 1 急性扁桃体炎发作时 一般不施行手术 宜在炎症消退后2 3周切除 2 造血系统疾病及有凝血机制障碍者 一般不做手术 3 严重全身性疾病者 不宜手术 4 呼吸道传染病流行季节或流行地区 以及其他急性传染病流行时 不宜手术 5 月经期间或月经前期 不宜手术 6 免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率者 白细胞计数特别低者 手术方法 剥离法和挤切法 术后护理 1 卧床休息 术后第二天漱口 2 不要咽下唾液 3 术后第二天出现创面白膜 4 术后 小时进流食 并发症 1 出血 分原发性和继发性 术后24小时内为原发性 常由于手术欠细致 止血不彻底或遗留残体 术后咽部活动过多 咳嗽 继发性出血常发生与术后5 6天 由于进食不慎擦伤创面 2 伤口感染 3 肺部并发症 腺样体肥大 腺样体 咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕 咽隐窝 腺样体由于炎症反复刺激而发生病理性增生 称腺样体肥大 临床表现 一 局部症状 1 耳部症状 并发分泌性中耳炎 出现耳闭 耳鸣及听力下降 2 鼻部症状 并发鼻炎 鼻窦炎 3 咽喉和下呼吸道症状 咳嗽 气管炎 4 腺样体面容 上颌骨变长 硬腭高拱 牙列不齐 上切牙突出 唇厚 缺乏表情 二 全身症状 全身发育和营养状况较差 注意力不集中 夜惊 磨牙 遗尿 检查 1 张口呼吸 可见 腺样体面容 2 硬腭高而窄 扁桃体肥大 3 通过鼻腔可见红色隆起 4 纤维鼻咽镜检可见纵行的分叶状淋巴组织 5 指诊 可触及柔软块状物 6 X CT片有助于诊断 治疗 手术治疗 腺样体 咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕 咽隐窝 咽部脓肿 扁桃体周围脓肿 病因 继发于慢性扁桃体炎的急性发作期 由于引流不畅 感染向深层发展 常见致病菌有金黄色葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 甲型草绿色链球菌等 病理 可分为前上型和后上型两种 前者常见 位于扁桃体上极和腭舌弓之间 后者位于扁桃体与腭咽弓之间 临床表现 1 扁桃体炎急性发作3 4日后 仍持续发热或加重 一侧咽痛 吞咽时明显 疼痛常向耳部或牙齿放射 再经2 3日 疼痛更为剧烈 不敢吞咽 唾液潴留 2 患者急性病容 表情痛苦 颈项强直 头部倾向患侧 口微张 唾液外流 言语不清 重者张口困难 同侧淋巴结肿大 检查 一侧腭舌弓显著充血 局部明显隆起 张口困难 前上型者 患侧软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜 腭舌弓上方隆起 扁桃体被遮盖且推向内下方 诊断 发病4 5日 局部隆起明显及咽痛剧烈 穿刺抽脓可确诊 鉴别诊断 咽旁脓肿 系咽旁隙的化脓性炎症 病侧扁桃体和咽侧壁被推向对侧 但扁桃体本身无病变 冠周炎 牙冠上覆盖肿胀的组织 可有溃疡和化脓 但扁桃体及悬雍垂一般不累及 并发症 咽旁脓肿 喉炎 喉水肿 治疗 1 脓肿未形成前 按急性扁桃体炎治疗 抗生素治疗 2 穿刺抽脓 波动感最明显处 3 切开排脓 第二天撑开排脓 多次发作者 炎症消退2周后 切除扁桃体 咽后脓肿 病因及病理 1 急性型 常由于咽后壁淋巴结化脓 发生于3岁以下儿童 咽后壁损伤感染 邻近组织感染扩散 2 慢性型 颈椎结核引起 临床表现 1 急性型 起病急 发热 烦躁 咽痛 拒食 言语 哭声含糊不清 头偏向患侧 可出现呼吸困难症状 2 慢性型 全身结核症状 病程长 咽部无明显疼痛 检查 咽后壁一侧隆起 充血 一侧或双侧颈淋巴结肿大 诊断 病史 体征 并发症 1 脓肿大者 可发生呼吸困难 2 可引起吸入性肺炎 3 可破入咽旁隙 治疗 切开 抗感染或抗结核 咽肿瘤 扁桃体恶性肿瘤 病理 鳞癌多见 多为40岁以上患者 临床表现 咽痛或吞咽困难 一侧扁桃体明显肿大 发展迅速 早期淋巴结转移 常位于下颌角 诊断 单侧扁桃体肿大或溃疡 同侧淋巴结肿大 无明显急性炎症者 必要时行组织活检 治疗 手术切除后 辅以放疗 鼻咽血管纤维瘤 又名 男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤 病理 多起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部 血管薄 缺乏弹性 损伤后不宜收缩 常引起大出血 临床表现 1 出血 常反复出血 表现为鼻出血或由口中吐血 患者常有贫血 2 堵塞及压迫症状 一侧性鼻塞 耳鸣 听力下降 头痛 脑神经麻痹 眼球突出 颊部或颞颧部突起 软腭膨隆 检查 鼻腔后部可见红色肿物 表面光滑圆形或结节状 可有显著血管纹 肿物坚韧而易出血 诊断 病史 体征 一般不做组织活检 可了解病变的范围 治疗 手术治疗 鼻咽癌 病因 1 遗传因素 有一定的种族易感性和家族聚集性 2 病毒因素 与EB病毒有关 3 环境因素 与某些化学物质有关 腺样体 咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕 咽隐窝 临床表现 1 出血 早期有易出血倾向 最常见者为吸鼻后痰中带血或擤鼻带血鼻涕 2 鼻部症状 肿瘤阻塞后鼻孔 出现鼻塞 多为单侧性 3 耳部症状 肿瘤阻塞咽鼓管 可引起耳鸣 耳闭 听力下降 临床常误诊为分泌性中耳炎 4 颈淋巴结肿大 早期可出现一侧颈深淋巴结上群肿大 无痛 质硬 固定 5 头痛 常因肿瘤破坏颅底 累及三叉神经而引起 6 脑神经症状 分别侵犯 脑神经 出现面部麻木 复试 视物模糊 睑下垂 眼外肌 麻痹 眼球固定 失明 侵犯 脑神经出现软腭麻痹 吞咽困难 声嘶 伸舌偏斜 7 远处转移 肺 肝 骨骼 检查 鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶壁 可为菜花型 结节型 溃疡型或粘膜下型 诊断 组织活检 治