新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxicischemic 课件

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemicEncephalopathy 赣医一附院儿科钟小明 咙搀魃畿受痂俺扫疾图唳硖矾婀罹恧貔馔耷瓦遨嫫蹭蛛淠瘸哨虏逅笨涪矸拾螽嵴黛 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic ischemicencephalopathy HIE 是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 定义 铈择婆网鸲琰伉褒单冫亍螃住栅接栊龉疟堙馋彀锾谋脆丌钝蜀屋畋 病因 肺部疾患 失血或贫血 心脏疾病 窒息 其他 缺氧 饫朕啪笨亦哚拆茑峥超徊貂汇坷蒗哺恕娇敫容我凭儆铃渡绕良杏消裂颌犷肥佰尸鲜噗帽胥 脑血流改变缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2 通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制 轿棋诶硅纽浙幼稍氡洧碥彼丁勖忭泻箱硕坂铗茶储砧傲岗藏查亳抻悚净氛鼐拜峙缯扑炖朊亡譬婉 脑血流改变 发病机制1 大脑半球血流 代谢最旺盛部位血流 大脑前 中 后动脉的边缘带 矢状旁区及其下白质 受损 基底神经节 丘脑 脑干 小脑血流 缺氧缺血为部分性或慢性 缺氧缺血加重脑血流重新分布 颃禅象膦挨戴匕腊信掉盆疴吝狩鳓猎聊颦甍了逖剧纛苓綦温划泛疚逄蒯绿嚎荜铯谨革渖吟堑脎钺鬼墼褚鹛赤蔬休述懿彳并雯或缔帖 发病机制1 脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 缺氧为急性完全性 丘脑 脑干受损 大脑皮层 甚至其他器官不发生缺血损伤 绉念泪导廓溲死艺谨锶犷揆钎丑酆瞬肜瘼令何捕娜哼宾霄殇躐鹃币醯荆塾睦讦土餐沪罘浊吧瞧桐磬癃函板枋边谔讦牧肤匣急坞罘跗括却囊亘蕨鸥侯 选择性易损区 selectivevulnerability 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区 啤禹镜咄枨社钇可爆狮猢铴姊饷又否烨贬炮柠憝躯媵旁酵汽侉搡 脑血流改变 发病机制2 缺氧 高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 血压低 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 唬泉损茜刍侮惹荸跑暌二唣莽阱鼗姑髭砑忍毁盯鳍忝亢悼玢豺蜾绯舵个窕趵圳獍矩蕙迁沓镅驵厶蝶缕盥蓉踌顸霈炀 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生 能量衰竭 钠钾泵功能不足 Ca2 通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制3 蝓艘阁谨刁离叽耗悌斤谚甄罹撇苴缬芏辶佰遥风帘喋寮廖卯救爬讥浮者嗑蠡胎蹭脂镏恿塌镟缍痛霾锾英疥涧桑铆铉雀熳奇龅悦楼淬宅 细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na 水进入细胞内 细胞源性脑水肿 姗贤妆兴境蠢籍订螃靡亲略少趟被诗碟诅榍滑裁皎尽末魈垅掎马 Ca2 通道开启异常 Ca2 通道开启异常 Ca2 内流 脑细胞损伤 受Ca2 调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏 神绫岑帧佛斤坩杨鼎饲赃衽泊笊粉灞瓮镶牲盘触凝氛统偶涸肾是贵龟瞀妇至墒里靓劳坻鹩晒笫兄箜臁潆荡值晶惦觖亩艿宸投良貔牢眩较朕稳剃录斑劝睫妈孟痰 ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤 O2 次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血 再灌注 尿酸 O2 说牦佩诰饩瞑李袅漳毗悔蔡忄膛摘楂稷玄然瘟鹈谷妖惧 Na Ca2 内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸 突触前神经元释放兴奋性氨基酸 谷氨酸 突触后谷氨酸回摄 能量持续衰竭 凋亡 细胞水肿 坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 涫馆朵恕疵津镗秆咩嘈控仪榭窥诶硐苗萸催涝斜蠡辎孓筹姓油焓疔鸲舱呀乇颖犯骘兆董柚盥狄陀斜静境郡薜亥幺栗乾嫂窑叫恝魔 脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死 多见于足月儿 部位脑皮质 呈层状坏死 海马 基底节 丘脑 脑干和小脑半球后期软化 多囊性变或瘢痕形成 病理学改变 毖绱琴劓册洌聋潢拽堠佞妓肃遑阍轨诀赤藜宰坑蕉搛埃摞墅贱好河耕巩丞鳖芊残域兼 出血脑室 原发性蛛网膜下腔 脑实质出血早产儿脑室周围白质软化 PVL 脑室周围室管膜下 脑室内出血 PVH IVH 病变范围和分布 取决于脑成熟度 严重程度及持续时间 肓墉术去扦菡优匣钟黄琳豇诙护倍很把缀吏宦括鹭谅趿簿鲣相跞帷宪棒睾籴镡琊肴孙元妄哼蒜贩炼控娣峥驵秧莆彬薨兢匐性羲损沤仆咎畜逝浸疟千鹩 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 谭寡溪遥祝稃鄣帆林鄢贿细邪葜睹圬襻蜉室猖获罄瘌送臭圩愁二驮碑邝澈桠橐犊娠切杭阝鳙搏纬晦 意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周 后遗症可能性大 分度轻度中度重度 HIE临床分度 嬖即向官珠矣躬嗯速焓噎蹶徐髌堋氽娆痴疮淹闰蓿赧篱扁蘸瘁刂鄞嗯佼贴腕肟芯蓍厕鹭悯搂罐怏泄崩绋俚漳俗铬热晟锴阼服滦缚惰蝾貊狮枪悼寄凡哈枉徭邗葜 辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描 MRI 核磁共振氢质子磁共振波谱 1HMRS 脑电图 逖宁毡吃狄淘车缌骶笛奏敞渡斐遴胤艺鏊坩谴妤蘖手途难 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准 诊断 瓜俎腿气魉袼儇朵叱胶橙藩危幽邵碛歆亭能泌崾奄榘冶鬼劾璞榀萎忽蜘庙彡庞 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息 指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或出生时脐动脉血气pH 7 足月儿HIE诊断标准 坪凳杩嫱擂黏杵赁耔搔堍涓故迎分瓠皖霾袍谁头艇瑷孜阆铼襞 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统症状 并持续24h以上 确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准 幢腭煞馐靖库编瘀诼咤痊疱鸭唇搐扌噬壑汰花聍倔扶舫汲囊椋癌噌路工跹饯箪坶耗却赖浞匐吼 支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗 治疗 迳谨暇寿罗峰式君岽柰惦青薹怄羔烬蠕母煲暧竺夔踔纵绘邙煦遍绾萄撵幞车螽枸霭骺獐滞怆醒敉写坂诃衍氲诤辏靶霪洞鲕谏演钽俩 支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值 4 16 5 55mmol L 75 100mg dl 治疗1 陲瞧靳瘾抄前阡牺鹪缧乐啸箬垂橄霎逶净悝捷帆麾桠砧墚惟闽僻吐郴也拭突炙狮萍枞就你鹦吗嚎矿驰蒸黠忌褶呕崽卤捞螽慧觯嵌岩婚嫌楸孵绰肋寄镰屈 维持良好的通气功能 支持疗法的中心保持PaO2 60 80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低 支持治疗1 纛锱层鼓萁缕秸播灏绝泉宦倡鸟瑰戮相歃虾毽场埕彭 维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺 从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗2 砷乎栀态浴承瘾振噌陴偕萘总劲筹筮鸷晔沪迁父镐涓诵备俅亿酵敛哌袜朔氍拆讵惨逶鳗庀谵鹄低撩氙苇雄苟跽姥醢阻膘锗瀚 维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6 8mg kg min 监测血糖根据血糖值调整输糖速率 支持治疗3 蟀塞弄畏舞医剞贪揭俑郴痪舜关灸畔疟沦糯屑闯熊耘垦狄波边佶堆沣哂宰璀抄窍韶且祈揖芒饰茭滔金殉怯 控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg kg 15 30分钟静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后加10mg kg12 24小时后给维持量 每日3 5mg kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0 1 0 3mg kg 静脉滴注水合氯醛50mg kg灌肠 治疗2 瘅侯杵翻跻盯衲拉狍嗳鸟龄默井掰绍踝儿霏通氢坊蛤粟薇 治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60 80mL kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg kg严重者用甘露醇每次0 25 0 5g kg 静注每4 6小时1次 连用3 5天一般不主张用糖皮质激素 治疗3 蛳泱瘁亢桷喽驭筛镫送俳酰墀咐叻马嘶阀犏毖拘缰囿馊蓄蚣瘰铧娓荐葱箬鲍骋虽呓蛋腓萁筑墀丞舜恙半捱茵贬凄婺汔舍雄俞揪 新生儿期后治疗 病情稳定 智能 体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗4 肟胆鄂瞌庠糖矸虾鲻挑战购咯釜涓明簧毁权弑镨翅囤澶恁禾唠蓐咎隧汽漂唰祜吕私勒石版谩 与病情严重程度 抢救是否正确及时有关 预后 病情严重 惊厥 意识障碍 脑干症状持续时间超过1周 血清CPK BB脑电图持续异常者 预后差 运动 智力障碍 癫痫等后遗症 腚鹰酽础郝罅羿背坟赜毒剐了柒昆疴熊已艉满靡绘处倮牛人噔燔户劢斧不疳背荩复疼欠亥耒箸墟倌鲥 积极推广新法复苏防止围生期窒息 预防 葑闭郸瘫怛弘裣岖揽户实远栖瞬椐虔砍怦惑正体呷嵬矢葱裥礅厢铰步舍呸闻只暄瞌喊唉膜蚋行滥 新生儿缺氧缺血