左室室壁瘤所致恶性室性心动过速的电生理定位及外科治疗课件

左室室壁瘤所致恶性室性心动过速的电生理定位及外科治疗 第二军医大学长海医院李莉 恶性室性心律失常 能引起或恶化为有血流动力学障碍或晕厥的室性心律失常 多发生于器质性心脏病患者频率超过200次 min的单形室速 多形室速 频率逐渐加快可恶化为心室扑动或室颤的室速 原发性室扑或室颤 由左室室壁瘤所致多源室性心动过速病灶起源于心室心室深层心肌或心外膜 病变范围大 射频消融难以奏效 对于引起严重血流动力学障碍的患者需外科手术治疗 病例 1 患者男33岁主诉 发作性心前区疼痛 心悸5月5月前无明显诱因出现心前区压榨样闷痛 心悸 全身出冷汗心电图示 心肌缺血 室性心动过速 查心脏超声及心血管造影提示 室壁瘤 症状反复出现 间隔3天至2周发作一次多源室速发作可持续近20小时 初步诊断 1 缺血性心脏病左室室壁瘤心功能 级2 多源室性心动过速 入院后检查记录 胸部正斜位片 心肺膈未见明显异常心电图 窦性心动过缓 T波广泛倒置动态心电图 窦性心律 多源多发室早 时呈成对出现 心脏彩超 左室心尖部变薄 最薄约0 5cm 部分呈矛盾运动 收缩期呈瘤样膨出左心增大 左房容积70ml 左室容积130ml 左室收缩功能正常下限 FS26 9 EF52 冠脉造影 左右冠状动脉造影未见明显异常左室收缩功能减弱 EF44 1 左室心尖部室壁瘤形成 电生理检查 左室多源室性心动过速 心房扑动房室结 型房室传导阻滞持续性室速 BP120 76mmHg 55 40mmHg给予可达龙150mg 次1次 10min连续三次静注 总剂量450mg 40分钟终止室速 电生理检查 诱发出三种形态的持续性室速 分别起源于左室侧壁 左室游离壁中段 左室间隔下部术中诱发出持续性房扑 冠状窦口A波领先 手术记录 术前诊断左室室壁瘤 左室室性心动过速 房扑术后诊断左室室壁瘤 左室室性心动过速 房扑 左室血栓 左室室壁瘤线性闭合成形术左室室速心内膜环切右房峡部心内膜环切左室血栓清除 术中心外膜标测 显示围绕着室壁瘤边缘区的左室侧后壁38 39 44 53区显示异常和低振幅碎裂电位 Gallagher心外膜分区 手术经过 术中发现左室扩大 左室心尖明显变薄向外膨出心外膜下可见白色疤痕组织和栗色心肌组织相间分布 矛盾运动明显可见左室后壁部分心肌组织呈同样表现 但无明显膨出和矛盾运动 手术经过 瘤壁组织坚韧无明显钙化 心内膜下可见明显钙化 并延伸至室间隔及瘤体周围左室室壁瘤内侧壁可见5cmX5cm大小附壁血栓 手术经过 常规建立体外循环后作并行循环待鼻咽温降至32 时分别阻断上 下腔静脉 灌注冷停跳液至心脏无颤停跳平行于前室间沟于室壁瘤中线纵行剪开左室壁 清除附壁血栓 剪除室壁瘤 瘤壁与正常心肌组织交界及室间隔前下部心内膜作心内膜下环切 手术经过 注意保护前后组乳头肌 室壁瘤线性闭合成形切口两侧带毛毡片2 0丙烯线绞索褥式间断缝合 然后2 0丙烯线连续缝合 消除室壁瘤 手术经过 作右房平行于房间沟切口 长约5cm于下腔静脉开口 冠状静脉窦开口和三尖瓣环之间的右房峡部作心内膜消融 作完全透壁阻断5 0丙烯线作连续往返缝合右房切口心脏复跳后重做心外膜标测 病理检查 送检组织大部分区域心肌纤维横纹消失 胞浆凝固性坏死为肉芽组织 纤维结缔组织所取代 心内膜明显增厚 少量残存的心肌纤维或空泡变性 或心肌凝固 胞浆颗粒变性 核固缩 或增生肥大 少量淋巴 浆细胞浸润 术后随访 围术期动态心电图显示 窦性心律 偶发室早 24h4个室早围术期心电图ST T改变已恢复正常术后96个月随访不用抗心律失常药物无室速发作 心功能正常 病例 2 男 56岁因胸闷心慌反复发作二年曾在多家医院就诊 心电图证实为 室性心动过速 发作呈持续性胺碘酮 慢心律治疗无效无家族性心脏猝死史 心脏超声检查 左室后侧壁室壁瘤 范围4 5x2 0cm 左室左房增大 左房收缩内径41mm 左室体积112m3 左室收缩末期内径3 67cm 左室舒张末期内径4 92cm 左室收缩末期容积57 2ml 左室舒张末期容积114ml左室射血分数49 8 左室内径短轴缩短率25 3 心电图检查 窦缓 完全性右束支传导阻滞 T AVF导联改变心动过速时 五种形态宽QRS心动过速 冠脉造影 左 右冠状动脉正常左心室造影显示左室基底部运动消失 心尖部矛盾运动 电生理检查 宽QRS室性心动过速 R R间距310ms 室房分离 定位于左室游离壁下部宽QRS心动过速 型房扑1 1下传伴完全右束支阻滞心动过速时伴血压下降至64 40mmHg 手术记录 行左室室壁瘤线性闭合成形术 左室室速心内膜环切 右房峡部心内膜环切诊断 左室室壁瘤 左室室性心动过速 房扑 手术经过 术中发现室壁瘤位于左室后壁 约4 5x2 0cm 可见左室后壁部分心肌组织呈纤维化 心内膜下可见明显钙化 电生理标测 术中心外膜标测 显示围绕着室壁瘤边缘区的左室后壁36 39 41区显示异常和低振幅碎裂电位 术后检查及随访 术后一个月行电生理检查 心室程序刺激至不应期 不能诱发室速及室上性心动过速随访7 5年无早搏和心动过速发作 仍返聘从事正常工作动态心电图为窦性心律 无室早及室速发作心脏超声示心功能正常 讨论 约90 VT在器质性心脏病的基础上发生VT频率 200次 min并发室颤的发生率为50 死亡率高达36 5 室壁瘤 LVA伴有左室增大 射血分数降低和严重的冠状动脉病变的病人其预后不佳5年生存率47 10年生存率仅18 室壁瘤病因 95 以上的真性室壁瘤是由于透壁性心肌梗死引起88 的LVA是由于左前降支急性闭塞引起的 室壁瘤病因 临床上15 的LVA 在瘢痕组织内存在广泛的钙化钙化主要分布在心内膜和中层心肌内心外膜含有混合瘢痕组织和存活的心肌 室壁瘤的治疗选择 左室室壁瘤伴多源室速及房扑发作会引起血流动力学恶化导致患者猝死 应尽早进行手术治疗以往因多源室速的复杂性和术中定位困难曾被视为手术禁忌症 恶性室性心律失常的预防 植入ICDICD在二级预防中的应用非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 I 证据级别A 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 I 证据级别B 晕厥原因不明 电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速 药物治疗无效 不可耐受或不优先考虑 I 证据级别B 无器质性心脏病的自发持续室速 不服从其他治疗 I 证据级别C 心电图特点及起源点 LBBBRVRBBBLVQRS180 360向上下壁或间隔QRS0 180向下流出道或前壁I QRS正向波后侧壁I QRS等电位游离壁中部 恶性室速的电生理检查意义 2例患者均经术前电生理检查明确了右房房扑和左室侧后壁及室间隔下部起源的多源室速 局限手术的范围 恶性室速心外膜标测的意义 术中心外膜标测定位于室壁瘤边缘的4个区 明确了室速的切割范围术中根据电生理标测的结果一并做了房扑的术中右房峡部消融 使患者的复杂心律失常得到根治 远期预后的随访 围术期平顺过