发育性髋关节脱位（大课）课件

教学目的要求 一 掌握 发育性髋关节脱位的病理 临床表现 诊断及治疗 二 熟悉 脊柱侧凸的分类 病理 临床表现 诊断及治疗 三 了解 先天性斜颈 先天性马蹄内翻足 拇外翻的病理 临床表现 诊断及治疗原则 发育性髋关节脱位DevelopmentalDislocationOftheHip DDH 外科教研室张晋讲师 2013年10月18日 命名 北美小儿矫形外科学会于1992年将先天性髋关节脱位 CDH 更名为发育性髋关节脱位 DDH 内容 一 DDH的定义 了解 二 DDH的流行病学 了解 三 DDH的病因 了解 四 DDH的病理变化 掌握 五 DDH的临床表现与诊断 掌握 六 DDH的治疗 掌握 一 DDH定义 是髋臼 股骨近端和关节囊等均存在发育上缺陷而致关节的不稳定 直至发展为髋关节的脱位 内容 一 DDH的定义 了解 二 DDH的流行病学 了解 三 DDH的病因 了解 四 DDH的病理变化 掌握 五 DDH的临床表现与诊断 掌握 六 DDH的治疗 掌握 二 流行病学 最常见的髋关节畸形男 女之比为1 6左侧发病率高于右侧臀位多见北欧 北美多 非洲很少我国北方多 南方少 襁褓方法 贵阳 香港 内容 一 DDH的定义 了解 二 DDH的流行病学 了解 三 DDH的病因 了解 四 DDH的病理变化 掌握 五 DDH的临床表现与诊断 掌握 六 DDH的治疗 掌握 尚不明确 以多基因与多因素解释较合乎逻辑 多基因指双亲中一方或双方存在几个异常活跃的基因 虽在家族中无特殊分布模式 但可遗传 也可能为基因突变的结果 多因素指胎位 季节 关节松弛 臀位产发病率约为16 30 秋冬季发病率高 三 病因 内容 一 DDH的定义 了解 二 DDH的流行病学 了解 三 DDH的病因 了解 四 DDH的病理变化 掌握 五 DDH的临床表现与诊断 掌握 六 DDH的治疗 掌握 一 骨骼的改变 二 软组织的改变 四 DDH的病理变化 一 骨骼变化 1 髋臼 acetabular 2 股骨头 femurhead 3 股骨颈 neckoffemur 4 骨盆 pelvis 5 脊柱 spine A 髋臼 正常呈拱形球窝状 正常髋臼发育以横向生长为主 其速度为2 1mm 年 6 8岁后髋臼外缘向下倾斜生长 DDH患儿髋臼发育时其生长发育时横向生长速度略快于正常 但无向下倾斜生长的趋势 DDH的病理变化 骨骼 球窝状 三角形 正常髋臼应力分布 DDH时髋臼应力分布 DDH的病理变化 骨骼 B 股骨头 正常呈球形 脱位后由于受压变为不整的椭圆形 头臼不称可造成复位困难 关节软骨面一般光滑 脱位可使得股骨头骺发育迟缓 二次骨化中心出现延迟 DDH的病理变化 骨骼 C 股骨颈 可变短变粗 颈干角 DDH可合并发生髋内 外翻 前倾角 正常新生儿25 35度 随年龄逐渐减小 脱位后肌肉收缩使头向前旋转 前倾角变大 可达60度以上 前倾角增大或颈干角加大 髋外翻 均造成DDH复位后不稳定性增加 DDH的病理变化 骨骼 D 骨盆与脊柱 脱位侧骨盆常伴发育异常 如 假臼形成 髋臼基底增厚 坐骨结节分开 耻骨联合增宽等 单侧脱位后骨盆发生倾斜 代偿性脊柱侧弯出现 并随年龄加重 双侧脱位腰椎前凸显著增加 臀部后翘 骨盆较为垂直 一 骨骼的改变 二 软组织的改变 四 DDH的病理变化 软组织改变 1 盂唇 acetabularlabrum 2 关节囊 articularcapsule 3 股骨头圆韧带 ligamentofheadoffemur 严重程度与年龄 脱位高度成正比 DDH的病理变化 5 A 盂唇 胚六周 髋臼和股骨头之间由间质细胞连接而出现间隙 中间的间质细胞逐渐吸收 形成关节腔 任何刺激使间质细胞停止吸收 即出现盂唇 胚7 8周 关节囊 髋臼盂缘形成 盂唇过度增大 内翻可阻碍复位 尤其合并头臼不称时 常常复位失败 DDH的病理变化 6 B 关节囊 正常关节囊起于髋臼缘 止于大小转子间嵴 新生儿关节囊厚度约0 5 1mm 脱位使关节囊拉长 其前方由于髂腰肌压迫而出现压迹 造成挛缩 甚至呈现葫芦状 阻碍股骨头复位 有时拉长的关节囊与髂骨翼产生粘连 关节囊前方完全覆盖髋臼缘 形成类似皮鼓臼 造成复位不能 随年龄增长及负重的影响 关节囊顶部的持重部位可显著增厚 达3 8mm DDH的病理变化 7 C 圆韧带 脱位后圆韧带改变不一 部分病例拉长 增宽和肥厚 部分病例可局部消失或完全消失 正常小儿圆韧带内血管在不同时期发生变化 脱位者多数栓塞 但这与治疗后的缺血坏死等合并症多无关联 D 肌肉 脱位后髋周肌肉均相应发生挛缩 肌腱纤维变性 其严重程度与年龄和脱位高度成正比 治疗时应重视松解 以防止复位后髋臼和股骨头之间压力急剧增加 导致股骨头缺血坏死 尤其要重视内收肌和髂腰肌的处理 特别是髂腰肌切断 极有利于提高难复性病例的复位成功率 DDH的病理变化 8 E 髋臼横韧带 脱位后髋臼横韧带比正常更为突出 硬韧和增宽 甚而影响股骨头中心复位 因此手术中必须切断 DDH的病理变化 9 内容 一 DDH的定义 了解 二 DDH的流行病学 了解 三 DDH的病因 了解 四 DDH的病理变化 掌握 五 DDH的临床表现与诊断 掌握 六 DDH的治疗 掌握 临床表现与诊断 一 DDH站立前期 二 DDH脱位期 充分应用解剖发育知识 尤以股骨头二次骨化中心未出现前更为重要 认真发现异常体征及X线的异常 方能及早正确地诊断 临床表现与诊断 早诊断 早治疗非常重要 临床表现与诊断 站立前期 新生儿普查极为重要 1 两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称2 患儿会阴部增宽3 患侧髋关节活动少且受限常处于屈曲位 不能伸直4 患侧肢体短缩5 牵拉患侧下肢时有弹响声 感 蛙式试验 Allis征 最可靠的脱位征象 临床表现与诊断 有家长叙述病史时讲到 给患儿把尿时可感觉髋部弹响 这就是Barlow征 弹出试验 Ortolani征 临床表现与诊断 辅助检查 1 超声检查 灵敏度高 2 X线检查 3个月拍骨盆正位片髋臼指数Perkin象限H f测量法Shenton线前倾角增大 P P 临床表现与诊断 一 DDH站立前期 二 DDH脱位期 症状 1 患儿行走较正常儿晚2 单侧脱位 跛行双侧脱位 鸭行步态 体征 Aliis征Trendelenburg试验 内容 一 DDH的定义 了解 二 DDH的流行病学 了解 三 DDH的病因 了解 四 DDH的病理变化 掌握 五 DDH的临床表现与诊断 掌握 六 DDH的治疗 掌握 DDH治疗 本病的预后关键在于早期诊断和早期治疗年龄越大 病理改变越重 治疗效果越差 DDH治疗 1 出生至6个月 非手术治疗24小时持续使用Pavlik吊带定期复查 2 4月后换为外展支具直至髋臼指数 25 黄金时期 DDH的治疗 2 2 18个月 人类位 石膏裤 屈髋95 外展 40 45 复位前切断长收肌腱 必要时切断髂腰肌3个月后更换外展为支具或石膏外固定3 6个月 女 1Y 双侧内收肌切断 闭合复位 人类位石膏固定 三月后 II期石膏固定 再三月后 更换III期石膏 闭合复位后一年半 闭合复位后两年 闭合复位后四年三个月 右髋活动好 Trendelenberg征 DDH的治疗 3 18个月 6岁 需手术治疗目的 减低头臼间压力 纠正过大的股骨颈前倾角和颈干角 增加髋臼对股骨头的包容 使头臼达到同心圆关系 1 改变髋臼方向 Salter骨盆截骨术2 改变髋臼形态 P