后镇痛舒适化参考幻灯片.ppt

术后镇痛舒适化 我们能做更多 天津医科大学总医院王国林2017 8成都 1 FTS核心 术前 术中及术后各种有效方法 减少手术应激减少并发症缩短住院时间提高满意度减少住院费用 FTS理念下的FTA 麻醉医师 围术期医师 更安全的麻醉状态更快速的麻醉苏醒更少的不良反应更少的术后并发症 优化围手术期麻醉管理 快通道麻醉FTA 2 疼痛管理 ERAS的重要环节 KehletH BrJAnaesth 1997May 78 5 606 17 3 每年有超过230万美国人 77 经历术后疼痛80 的患者报告疼痛为中 重度超过50 的患者报告术后镇痛不足 WarfieldCA KahnCH Anesthesiology 1995 83 1090 1094 FilosKS LehmannKA EurSurgRes 1999 31 97 107 77 术后镇痛不足现象普遍存在 4 术后疼痛对预后的影响 AnesthesiolClinNorthAmerica 2005Mar 23 1 21 36 5 疼痛控制不足是影响患者术后延迟出院和满意度的第一因素 胸外科手术后延迟患者出院的因素分析 影响患者满意度的因素 造成患者再次入院的原因 疼痛 疼痛 术后疼痛是影响患者满意度和再入院的重要因素 AnnThoracSurg1997 64 299 302 AmSurg 2014Mar 80 3 219 28 6 是手术后即刻发生的急性疼痛 通常持续不超过7天 是机体受到手术刺激 组织损伤 后的一种反应 包括生理 心理和行为上的一系列反应 手术后疼痛 BrennanTJ PAIN2011 152 S33 S40 7 术中手术切割皮肤 肌肉 神经 骨骼以及伤口牵拉 组织缺血等引起的伤害性刺激 伤害性刺激的传入 包括继发炎症反应和神经末梢损伤后的异常电活动 两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程 致使痛觉过敏现象的发生 手术后疼痛来源 8 痛觉过敏 9 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 手术后疼痛 从急性疼痛到慢性疼痛 10 MortenBEetal Pain 2014 155 2400 2407 切口痛指浅表痛 伤口痛 可 触摸 的腹壁疼痛内脏痛指腹腔内疼痛 深部 钝痛 定位不明确 类似胆囊痛 11 MortenBEetal Pain 2014 155 2400 2407 中位数 50 的患者在4分及4分以下 12 MortenBEetal Pain 2014 155 2400 2407 结论 胆囊切除术后第一周严重的内脏痛与术后12个月难以解释的慢性疼痛密切相关 13 中华医学会麻醉学分会 成人手术后疼痛处理专家共识2014 阿片类药物是治疗中 重度疼痛的基石 14 国际权威组织 临床指南推荐中 重度疼痛首选阿片类药物1 3 1 LiJM etc MedClinNorthAm 2008 92 2 371 85 2 PostoperativePainManagement GoodClinicalPractice 2005 Availableat 15 PCIA阿片药物的选择 罗爱伦 黄宇光 任洪智 等主编 病人自控镇痛 北京 1999 6 第1版 69 盐酸羟考酮注射液中文说明书 2013 徐建国 疼痛药物治疗学 2007 11 布托啡诺注射液药物说明书 氢吗啡酮药物说明书徐建国 疼痛药物治疗学 2007 11 16 阿片类药物也存在一些不良反应 17 18 术后多模式镇痛不可或缺 可能发展为慢性疼痛降低患者生活质量造成患者躯体与精神的伤害延长住院时间 导致其他并发症 WheelerM etal JPain 2002Jun 3 3 159 80 19 多模式镇痛 20 进展与再认识 一 过去着眼于药物的高选择性 现在认为 同时作用多种受体取长补短效果更佳 未来新型阿片类药物可有无限种可能 21 2肾上腺素能受体激动剂 术后多模式镇痛的选择之一 术后多模式镇痛的优势联合应用作用机制不同的镇痛药物 实施多靶点镇痛2 作用机制不同而互补 镇痛作用相加或协同3 每种药物的剂量减小 不良反应相应降低阿片类局麻药 受体阻滞剂等阿片受体激动 拮抗剂NSAIDs类 受体激动剂 可乐定右美托咪定 JeffreyS etal CurrentOpinion 2009 22 588 593 22 脊髓以上 使蓝斑核及投射到脊髓下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化 抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类释放 从而抑制脊髓背角伤害性刺激传递 终止疼痛信号转导脊髓水平 激动脊髓突触前膜和后膜上的 2A受体 使细胞产生超极化 抑制疼痛信号的传递外周 对外周神经A 纤维和C纤维抑制作用而产生镇痛效果 激动 2A受体调节痛觉过敏作用 右美托咪定镇痛作用机制 Pain 2014March 155 3 617 628 doi 10 1016 j pain 2013 12 018Systemicdexmedetomidineaugmentsinhibitorysynaptictransmissioninthesuperficialdorsalhornthroughactivationofdescendingnoradrenergiccontrol aninvivopatch clampanalysisofanalgesicmechanisms 23 右美托咪定术后PCIA循证证据 1994年 2014年RCT研究PCIADEX 阿片类VS单纯阿片类 术中用过DEX术后用DEX 24h无PCA相关副作用及疼痛相关结局指标 纳入标准 排除标准 24 DEX200 g 500 g 右美托咪定术后PCIA循证证据 25 右美托咪定术后PCIA循证证据 DEX OpioidsVSOpioids术后0 24小时阿片类药物用量减少16 46mg 36 0 12h 0 24h 26 右美托咪定术后PCIA循证证据 DEX OpioidsVSOpioids疼痛评分低阿片类用量减少恶心呕吐瘙痒下降患者满意度更高 1 2 3 4 27 两项多中心临床研究 1 右美托咪定用于剖宫产术后静脉镇痛的临床研究 2 右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究 28 盐酸右美托咪定注射液用于择期剖宫产术后静脉镇痛的有效性和安全性为盐酸右美托咪定 艾贝宁 合理应用于产科术后静脉镇痛提供依据 研究目的 研究设计 前瞻性 随机 盲法 安慰剂平行对照 多中心临床研究9个中心 每个中心各观察24例 每组12例 择期足月单胎在CSEA下行剖宫产的初产妇 且要求术后静脉镇痛者 研究病例 右美托咪定用于剖宫产术后静脉镇痛的临床研究 29 第一例入组 2015年06月12日最后一例入组 2015年11月30日入组数目 205例符合纳入标准 205例共有已出院合格受试者205例进入统计分析 研究结果 病例收集情况 30 31 研究方案 说明 1 统计方法 t Test 2 two sidedPvalues 3 表中所有数值 平均值 标准差 右美托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物的需求10 14 g 18 4 32 研究结果 术后24h镇痛药物消耗量 舒芬太尼 说明 1 统计方法 t Test 2 two sidedPvalues 3 表中所有数值 平均值 标准差 右美托咪定减少患者术后24hPCIA按压次数 镇痛效果更佳 33 研究结果 PCIA按压次数 说明 1 统计方法 t Test 2 two sidedPvalues 3 表中所有数值 平均值 标准差 右美托咪定显著降低患者术后手术切口疼痛 一定程度降低宫缩痛 34 研究结果 VAS评分 35 研究结果 恶心呕吐发生率 说明 1 统计方法 卡方检验 2 表中所有数值 3 无 0 其它 1 与对照组相比 右美托咪定显著降低患者术后恶心 呕吐发生率 右美托咪定联合阿片类药物用于术后镇痛 提高患者术后镇痛满意度 36 研究结果 患者满意度 说明 1 统计方法统计方法 卡方检验和累计logit模型 说明 1 统计方法 t Test 2 two sidedPvalues 3 表中所有数值 平均值 标准差 右美托咪定联合阿片类药术后PCIA与对照组相比镇静评分差异无统计学意义 37 研究结果 患者镇静评分 说明 1 统计方法 t Test 2 two sidedPvalues 3 表中所有数值 平均值 标准差 38 研究结果 用药后循环和氧合差异无统计学意义 说明 1 统计方法 T testorWilcoxonRankSumTest 2 表中所有数值 平均值 标准差或中位数 四分位数 右美托咪定组与对照组间泌乳发动时间差异无统计学意义 研究结果 泌乳发动时间 39 减少镇痛药物消耗量减少PCIA按压总次数和有效按压次数降低切口疼痛和宫缩痛VAS评分降低患者术后恶心呕吐发生率改善术后睡眠质量提高患者满意度患者镇静评分不增加 研究结论 右美托咪定用于术后镇痛 40 受体激动剂 受体部分激动剂 阿片受体主要有3种亚型 25 4 1 布托啡诺 布托啡诺 41 布托啡诺新型阿片受体激动拮抗剂 于颜锋 等 中国医师进修杂志 2013 36 21 29 32 布托啡诺是混合型阿片受体激动 拮抗剂经年研究发现 布托啡诺应用于患者自控镇痛能抑制术后血清致痛物质5 羟色胺 P物质和去甲肾上腺素水平的升高 在一定程度上减弱痛觉信息传递 减轻机体应激反应 42 布托啡诺通过激动 阿片受体有效治疗内脏痛 Neuropharmacology 2008 54 8 1182 1188 实验设计选取 阿片基因敲除小鼠 腹腔注射醋酸造成内脏痛模型对照组注射生理盐水 布托啡诺组注射皮下注射3mg kg 布托啡诺 阿片受体拮抗剂组注射布托啡诺3mg kg norBIN 拮抗剂 5mg kg 43 布托啡诺对 受体亲和力最强 1 1 Lifesciences Vol 52 1992 389 396 2 PainResearchandTreatment 2012 2012 265605 注 代表对阿片类受体的亲和力 越多亲和力越强 44 现代研究证明对内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的 阿片受体而实现的 PainResearchandTreatment 2012 2012 265605 激动 阿片受体是管理内脏痛的重要途径 45 相比吗啡 布托啡诺对女性镇痛效果更好 一项前瞻性 随机 双盲试验择94名患者 其中49名男性和45名女性 人口统计学差异无统计学意义n布托啡诺组 48 给予0 5 1mg布托啡诺 n吗啡组 46 给予2 5 5mg吗啡 药物根据需要均可重复给予给药后记录患者在0min 30min 60min及120min时的生命体征 HR BP VAS评分及不良反应发生率 OriginalArticle 2004 97 1 35 41 46 研究显示 布托啡诺是治疗寒战的有效治疗方案 可以在2分钟内缓解寒战症状 效果优于曲马多和可乐定 2分钟抑制寒战的有效率 LocalRegAnesth 2011 4 29 34 布托啡诺治疗寒战优于曲马多和可乐定 试验设计90例腹部或整形外科手术病人随机双盲分为布托啡诺组 1mg布托啡诺iv 曲马多组 50mg曲马多iv 可乐定组 150 g可乐定iv 观察寒战控制 血流动力学 体温和不良反应 47 研究分组 100例择期手术患者 随机分为两组 n布托啡诺 芬太尼组 n芬太尼组 50研究设计 布托啡诺 芬太尼组静脉给予布托啡诺1mg 芬太尼组静脉给予生理盐水1mg 两组患者给药5min后均静脉给予芬太尼5 k kg 2s内静注完毕 随后观察1min内呛咳反应的发生率研究结果 芬太尼组呛咳反应的发生率高达80 而布托啡诺联合芬太尼组呛咳反应发生率仅有4 两组具有显著统计学差异 术前应用布托啡诺显著降低芬太尼引起的呛咳反应 布托啡诺 芬太尼组 芬太尼组 P 0 01 张钧 布托啡诺对芬太尼诱发呛咳反应的临床研究 重庆医学 2010 39 4 432 434 48 研究设计 共分析十六个 795例 随机对照试验 包括使用布托啡诺与安慰剂对比和布托啡诺与吗啡对比的试验研究结果 连续硬膜外和静脉输注布托啡诺均能减少瘙痒的发生 硬膜外RR 0 22 静脉RR 0 24 1 Bo XiangDu etal Butorphanolpreventsmorphine inducedprurituswithoutincreasingpainandothersideeffects asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials 2013 7 28 907 9172 BExpDematol 2005 14 6 225 240 布托啡诺对瘙痒发生率的影响1 现代研究证明激动 受体产生瘙痒 激动 受体则产生抗瘙痒作用2 布托啡诺能有效防治吗啡引起的瘙痒 49 布托啡诺联合氟比洛芬酯预防瑞芬太尼引起痛觉过敏的临床研究 50 实验分组 51 各组各时段舒芬消耗量 各组各时段舒芬疼痛评分情况 52 副作用比较 单用布托啡诺嗜睡 头晕发生率较高 苏芬组恶心发生率较高 BF组副作用明显少于其它组 各组满意度情况 53 本课题组研究进展 布托啡诺复合右美托咪啶减轻瑞芬太尼痛觉过敏的量效关系 实验分组 选取妇科腹腔镜手术 随机分为四组 C组在切皮前给予等量生理盐水 D组在诱导前10min内泵注右美托咪啶1 g kg后 持续输注0 7 g kg 1 h 1至手术结束 B组在切皮前静脉给予布托啡诺20 g kg B D组在麻醉诱导前10min内泵注右美0 5 g kg后 持续输注0 5 g kg 1 h 1至手术结束 切皮前采用序贯法静脉给予布托啡诺 初始剂量设定为12 5 g kg 梯度2 5 g 若前1例患者布托啡诺抑制瑞芬太尼术后痛觉过敏有效 患者清醒 气管拔管后15min时VAS 4分 则下1例患者布托啡诺剂量降低1个梯度 若痛觉过敏无效 则下1例患者布托啡诺剂量升高1个梯度 54 本课题组研究进展 55 本课题组研究进展 布托啡诺复合右美托咪啶减轻OIH的ED50为7 5 g kg 95 CI为 4 735 11 905 g kg ED95为12 4 g kg 95 CI为 7 846 19 727 g kg 56 0 通气功能指标 30min 每次给药15min后测呼吸参数 基线水平 3mg 70kg 60min 第一次给药后 3mg 70kg 第二次给药后 3mg 70kg 第三次给药后 3mg 70kg 第四次给药后 3mg 70kg 第五次给药后 90min 120min 150min 当布托啡诺剂量达到15mg 70kg的时候 呼吸抑制达到了封顶效应 天花板效应 0 Respiratoryeffectsofhigh dosebutorphanol AcuteCare 8名志愿者 每隔30min按照3mg 70kg静脉注射布托啡诺 通过CO2反应试验测定呼吸抑制 布托啡诺呼吸抑制轻且具有封顶效应 57 乳汁中分泌少 对新生儿很可能无临床意义 说明书 随时间推移 血清和母乳浓度变化程度相似 每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺 每日4次 在全日分泌的乳汁 1L 中可达到最大剂量4 g L 4公斤的婴幼儿口服4 g布托啡诺相当于70公斤成人口服0 07mg的布托啡诺 这个剂量几乎可忽略 58 布托啡诺的临床应用 术前 术中 手术结束前30min 60min 静脉注射布托啡诺10 20 g kg 50 60kg1mg 优势 长效镇痛 防止术后躁动 防止瑞芬太尼引起的痛觉超敏 管理内脏痛 防治术后慢性疼痛 恰当利用其镇静作用 提高恢复期的质量 59 术后 优势 有效镇痛且不良反应发生率低 安全性高管理内脏痛 预防术后慢性疼痛 布托啡诺的临床应用 60 右美托咪定联合布托啡诺 独特机制 更有效镇痛 FunaiY etal Pain 2014March 155 3 617 628 于颜锋 等 中国医师进修杂志 2013 36 21 29 32 61 右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA 显著降低布托啡诺累积消耗量 布托啡诺累计消耗量 mg 廖玉巍 等 国际麻醉学与复苏杂志 2013 34 1 28 30 一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者 探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响 62 右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA 更少不良反应发生率 发生率 各组Dex 右美托咪定组 与对照组相比 P 0 05 廖玉巍 等 国际麻醉学与复苏杂志 2013 34 1 28 30 一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者 探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响 63 关于右美托咪定联合舒芬太尼或者布托啡诺用于腹腔镜胃肠肿瘤患者术后镇痛的试验 64 右美托咪定联合布托啡诺与联合舒芬太尼镇痛效果好 不良反应低 患者满意度高 65 2017年2月28日 发表于 Nature 子刊 IntJClinExpMed 研究对行乳腺癌改良根治术患者使用右美托咪定联合布托啡诺PCIA术后镇痛的镇痛效果以及安全性 右美托咪定联合布托啡诺在乳腺癌根治术患者术中和术后静脉自控镇痛的应用 一项双盲 随机临床试验 66 两组患者心率 血压没有显著差异 术后24小时 两组患者的血流动力学没有差异 右美托咪定与布托啡诺组 30例 右美托咪定300 g 布托啡诺10mg 容量为100ml 布托啡诺组 30例 安慰剂 布托啡诺组10mg 容量为100ml 67 右美托咪定与布托啡诺联合镇痛效果确切 右美托咪定与布托啡诺组 30例 右美托咪定300 g 布托啡诺10mg 容量为100ml 布托啡诺组 30例 安慰剂 布托啡诺组10mg 容量为100ml 术后24小时 右美托咪定与布托啡诺组患者的VAS评分及镇痛泵按压次数较布托啡诺组低 布托啡诺组 右美托咪定与布托啡诺组 68 右美托咪定与布托啡诺联合不产生额外镇痛 69 右美托咪定与布托啡诺联合不良反应少