麻醉药品精神药品临床应用课件

麻醉药品 精神药品临床应用 保山市人民医院 一 总论指导原则简介 麻醉药品临床应用指导原则 卫医发 2007 38号 精神药品临床应用指导原则 卫医发 2007 39号 卫生部委托中华医学会 中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会 组织有关专家起草编写 具有较高的权威性 实用性 法律依据 麻醉药品和精神药品管理条例 2005年11月1日起实施国务院总理温家宝签发第三十八条 医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则 使用麻醉药品和精神药品 目的 指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品 精神药品 防止药物滥用 保障病人的合法需求 内容 麻醉药品 精神药品目录中临床常用药品 适应症应用原则使用方法慎用及禁忌不良反应注意事项 我国公布品种目录麻醉药品 121种一类精神药品 52种二类精神药品 78种 麻醉药品指导原则包含品种 一 可卡因 阿片 吗啡 羟考酮 盐酸乙基吗啡 二甲基吗啡 丁丙诺啡 一精 吗啉乙基吗啡 盐酸美沙酮 二氢埃托啡 可待因 双氢可待因 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 阿芬太尼 哌替啶 复方右丙氧芬 每片含无水萘磺酸右丙氧芬50mg以及对乙酰氨基酚500mg 氯胺酮 一精 布挂嗪 精神药品指导原则包含品种 二 巴比妥类 司可巴比妥 异戊巴比妥 苯巴比妥 苯二氮卓类 地西泮 氯氮 zhuo 氟西泮 硝西泮 氯哨西泮 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 奥汾西泮 三唑仑 咪达唑仑其它催眠药物类 水合氯醛 佐匹克隆 唑吡坦 扎来普隆 甲丙氨酯中枢兴奋药类 安钠咖 麦角胺咖啡因 哌醋甲酯 二 麻醉药品临床应用指导原则 概述 定义 麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性 能成瘾癖的药品 特点 明显的两重性其强镇痛作用 医疗必不可少 易产生依赖性 流入非法渠道则成为毒品 严重危害社会 镇痛治疗新观念 疼痛的规范化处理 2011年卫生部 癌症疼痛诊疗规范 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标 持续 有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 重点药物简介吗啡 药理 模拟 内源性脑啡肽 激动阿片受体 产生强大的镇痛作用 镇痛镇静 改善疼痛患者紧张情绪 抑制呼吸中枢 为剂量依赖性 大剂量可致呼吸衰竭 抑制咳嗽中枢 镇咳作用 主要用可待因 兴奋平滑肌 便秘 排尿困难 尿潴留 不良反应 促内源性组织胺释放 外周血管扩张 血压下降 脑血管扩张 颅内压增高 镇吐 缩瞳作用 药代动力学 皮下注射30分钟 吸收60 血浆蛋白结合率 26 36 肝内代谢 60 70 与葡萄糖醛酸结合经肾排泄 主要乳汁 胆汁排泄 少量缓 控 释片达峰效应时间 2 3小时清除半衰期 3 5 5小时 适应证 镇痛 短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛 晚期癌症病人的三阶梯止痛 按卫生部下发的 癌症疼痛规范化治疗 心肌梗死 血压正常者 应用本品可使病人镇静 并减轻心脏负担 心源性哮喘 暂时缓解肺水肿 应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解 麻醉和手术前给药 应用原则 本药为麻醉药品 必须严格按国家有关规定管理 严格按适应证使用 疼痛原因未明确前 不使用本药 以防掩盖症状贻误诊断 本药连续使用3 5日即产生耐受性 1周以上可致依赖性 仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛 对于晚期癌症病人重度疼痛 按世界卫生组织三阶梯上痛原则 口服给药 按时 按需 剂量个体化 一般不会造成成瘾 本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛 本药过量可致急性中毒 成人中毒量为60 致死量为250 吗啡长期用药可导致耐受 对于重度癌痛病人长期慢性用药 其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量 使用方法 一 成人口服给药 1 首次用药和无耐受性者 常用量为5 15 次 15 60 日 极量为30 次 100 日 2 重度癌痛 按时 按需口服 逐渐增量 个体化给药 首次剂量范围较大 3 6次 日 3 缓释片和控释片 根据癌痛的严重程度 年龄及服用镇痛药史来决定 个体差异较大 首次用药者一般10 或20 每12小时1次 根据镇痛效果调整用药剂量 使用方法 二 成人皮下注射 常用量为5 15 次 15 40 日 极量为20 次 60 日 成人静脉注射 镇痛的常用量为5 10 次 对于重度癌痛首次剂量范围可较大 3 6次 日 成人硬膜外注射 极量为5 次 若在胸段硬膜外用药减为2 3 次 成人蛛网膜下隙注射 单次0 1 0 3 不重复给药 老年人用量酌减儿童不宜使用本药 慎用及禁忌 一 慎用 老年人和儿童心律失常患者胃肠道术后肠蠕动未恢复者惊厥或有惊厥发作史的患者精神失常有自杀倾向者肝 肾功能不全者 慎用及禁忌 二 禁忌证 对本药或其他何阿片类药物过敏孕妇 哺乳期妇女 新生儿和婴儿原因不明的疼痛休克尚未控制中毒性腹泻炎性肠梗阻通气不足 呼吸抑制 支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病失代偿颅内高压或颅脑损伤甲状腺功能低下肾上腺皮质功能不全前列腺肥大 排尿困难严重肝功能不全 不良反应 心血管系统 外周管扩张 直立性低血压呼吸系统 抑制呼吸中枢 抑制咳嗽反射 呼吸停止 支气管痉挛 喉头水肿肠道 恶心 呕吐 便秘 腹部不适 腹痛 胆绞痛泌尿系统 少尿 尿频 尿急 排尿困难 尿潴留精神神经系统 一过性黑朦 嗜睡 注意力分散 思维力减弱 淡漠 抑郁 烦躁不安 惊恐 畏惧 视力减退 视物模糊或复视 妄想 幻觉内分泌系统 长期用药可致男性第二性征退化 女性闭经 泌乳抑制眼 瞳孔缩小如针尖状皮肤 荨麻诊疹 瘙痒和 皮肤水肿戒断反应 注意事项 老人 儿童体内清除缓慢 半衰期长 易引起呼吸抑制能透过盘屏障影响胎儿内脏绞痛应与阿托品联用停用单胺氧化酶抑制剂2 3周后 才可应用本品缓 控 片须整片吞服不得与氯丙嗪 异丙嗪 氨茶碱 巴比妥类 苯妥英钠 碳酸氢钠 哌替啶 磺胺嘧啶等药物混合注射与他药合用时减量毒性作用的敏感性 个体差异大 哌替啶 杜冷丁 人工合成阿片类镇痛药 药理作用与吗啡相似 镇痛作用相当于吗啡的1 10 1 8 维持时间较短 约2 4小时 肌注10分钟即出现镇痛作用 盐酸哌替啶片 针 口服剂 镇痛 成人常用量 一次50 100mg 一日200 400mg 极量 一次150mg 一日600mg 小儿每公斤体重一次以1 1 1 76mg为度 对于重度癌痛病人 首次剂量视情况可以大于常规剂量 注射剂 1 镇痛 注射 成人肌内注射常用量 一次25 100mg 一日100 400mg 极量 一次150mg 一日600mg 静脉注射成人一次按体重以0 3mg kg为限 2 分娩镇痛 阵痛开始时肌内注射 常用量 25 50mg 每4 6小时按需重复 极量 一次量以50 100mg为限 3 麻醉前用药 30 60分钟前按体重肌内注射1 0 2 0mg kg 麻醉维持中 按体重1 2mg kg计算60 90分钟总用量 配成稀释液 成人一般以每分钟静滴1mg 小儿滴速相应减慢 4 手术后镇痛 硬膜外间隙注药 24小时总用量按体重2 1 2 5mg kg为限 5 晚期癌症病人解除中重度疼痛 因个体化给药 剂量可较常规为大 应逐渐增加剂量 直至疼痛满意缓解 但不提倡使用 适应证 各种急性重度疼痛 如创伤性疼痛 手术后疼痛 麻醉前用药 或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等心源性哮喘 有利于肺水肿的消除 麻醉前给药 30 60分钟前按体重肌内注射1 0 2 0mg kg 麻醉维持中 按体重1 2mg kg计算60 90分钟总用量 配成稀释液 成人一般以每分钟静滴1mg 小儿滴速相应减慢 人工冬眠成份之一 常与氯丙嗪 异丙嗪组成人工冬眠合剂应用 内脏剧烈绞痛 对内脏绞痛应与阿托品配伍应用 应用原则 室上性心动过速 颅脑损伤 颅内占位性病变 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 严重肺功能不全等禁用 严禁与单胺氧化酶抑制剂同用 本品务必在单胺氧化酶抑制药 如呋喃唑酮 丙卡巴肼等 停用14天以上方可给药 而且应先试用小剂量 1 4常用量 否则会发生难以预料的 严重的并发症 临床表现为多汗 肌肉僵直 血压先升高后剧降 呼吸抑制 紫绀 昏迷 高热 惊厥 终致循环虚脱而死亡 基本与吗啡相同 慢性重度疼痛不宜长期使用 其镇痛作用仅为吗啡的1 10 作用持续时间短2 4小时 皮下注射局部有刺激性 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长 而且有潜在神经毒性及肾毒性 芬太尼 作用与吗啡相似 镇痛效果约为吗啡的75 125倍 其特点是脂溶性强 易于通过血脑屏障 易于从脑重新分布到体内其他组织 起效快 主要用于手术前 中 后及其他情况的镇痛 与麻醉药合用作为辅助用药 与氟哌利多合用组成神经安定镇痛剂 透皮贴剂主要用于中重度慢性疼痛 作为基础镇痛使用 芬太尼透皮贴剂 本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛 本品的剂量应根据患者的个体情况而决定 并应在给药后定期进行剂量评估 本品应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用 如有毛发 应在使用前剪除 勿用剃须刀剃除 在使用本品前可用清水清洗贴用部位 不能使用肥皂 油剂 洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品 在使用本贴剂前皮肤应完全干燥 本品应在打开密封袋后立即使用 在使用时需用手掌用力按压30秒 以确保贴剂与皮肤完全接触 尤其应注意其边缘部分 本品可以持续贴用72小时 在更换贴剂时 应更换粘贴部位 几天后才可在相同的部位重复贴用 每72小时应更换一次本品贴剂 应根据个体情况调整剂量直至达到足够的镇痛效果 如果在首次使用后镇痛不足 可在用药3天后增加剂量 其后每3天进行一次剂量调整 同样 可能需要短效镇痛药 剂量增加的幅度通常为12 g 小时或25 g 小时 但同时应考虑附加的其它疼痛治疗 口服吗啡 45mg 日或90mg 日 本品12 g 小时或25 g 小时 及患者的疼痛状态 当剂量大于75 g 小时时 可以使用一片以上的本品贴剂 患者可能定时需要短效镇痛药 以缓解突发性疼痛 在本品剂量超过300 g 小时时 一些患者可能需要额外的或改变阿片类药物的用药方法 本品不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗 因为在这种情况下不能在短期内调整芬太尼的剂量 并且可能会导致严重的或危胁生命的通气不足 丁丙诺啡 丁丙诺啡为部分 受体激动剂 0 3 注射剂相当于50 100 的哌替啶 0 2 0 4 舌下含片相当于10 的硫酸吗啡普通片 广泛用于中 重度疼痛的镇痛治疗 用于阿片类依赖脱毒治疗 仅限于舌下含片 属于精神一类药品管理 羟考酮 羟考酮属阿片受体激动剂 用于缓解中度疼痛 口服用药的镇痛效力为注射给药的50 普通片剂药效4 6小时 缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度 在肝脏代谢为去甲羟可酮 与原形药物一起从肾脏排出 常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉 羟考酮普通片剂口服5 15mg 次 3次 日或必要时服用 缓释片每片5mg 可设最低剂量 口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效 根据患者情况调整用药剂量 2次 日 缓释片不可嚼碎服用 盐酸美沙酮 为 阿片受体激动剂 药效与吗啡类似美沙酮口服吸收良好 服药后30分钟起效 4小时血药浓度达高峰 作用持续时间24 36小时 t1 2为15 18小时 血浆蛋白结合率为85 90 主要在肝脏代谢 由肾脏及胆汁排泄 反复给药有组织蓄积作用 适应证 1 用于创伤 术后 癌症引起的重度疼痛的镇痛治疗 2 用于阿片类依赖的脱毒治疗 3 用于阿片类依赖的替代维持治疗 应用原则美沙酮不宜静脉注射方式给药 尤其是脱毒治疗时禁止注射方式给药 用于疼痛治疗时 可采用口服 肌肉注射或皮下注射给药 二氢埃托啡 本品为阿片受体的纯激动剂 与 受体的亲和力都远远大于吗啡 特别对 受体的亲和力大于 和 受体的上千倍 其镇痛作用的量效关系与吗啡一样呈直线型 等效镇痛作用强度比吗啡强1000倍以上 药效维持时间比吗啡短 对呼吸抑制作用比吗啡轻 本品还有镇静和解痉作用 可用于平滑肌痉挛引起的绞痛 反复用药可产生耐药性和依赖性 主要表现为精神依赖性 曾用于各种急慢性疼痛的镇痛 因依赖性强 目前临床上已基本不使用 适应证 适用于各种急性重度疼痛的镇痛 如重度创伤性疼痛和使用吗啡 哌替啶无效的急性剧烈疼痛的镇痛 使用方法 舌下含化 常用剂量 20 40 g 次 根据需要可于3 4小时后重复给药 极量为60 g 次 180 g 日 可待因 可待因为弱效阿片类药物 能与脑中的阿片受体结合 模拟内阿片肽 并产生激动作用 激活脑内抗痛系统 阻断痛觉传导 产生中枢镇痛作用 多用于中度疼痛的治疗 与解热镇痛药并用有协同作用 其镇痛效果部分源于代谢产物吗啡 与吗啡有交叉耐受性 可待因具有镇咳 镇痛和镇静作用 其镇咳作用为吗啡的1 4 镇痛作用仅为吗啡的1 12 1 7 但强于一般解热镇痛药 作用持续时间与吗啡相似 镇静作用不明显 药物成瘾性弱于吗啡 适应证 1 用于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽 尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳 对有少量痰液的剧烈咳嗽 应复合祛痰药 2 用于中等程度疼痛 如偏头痛 牙痛 痛经和肌肉痛的短期镇痛 还可用于减轻发热和感冒伴有的严重头痛 肌肉酸痛等 可待因及其复方制剂是癌痛病人第二阶梯的主要止痛药 3 在儿科手术麻醉和术后镇痛方面是有效的镇痛药 可待因所致的与阿片类受体有关的不良反应发生率较低 因此在年幼的患者包括新生儿中较为普遍地使用 尤其是在气道管理和神经学评估存在困难的情况下 盐酸曲马多 本品为非阿片类中枢性镇痛药 但与阿片受体有很弱的亲和力 对 受体的亲和力相当于吗啡的1 6000 对 和 受体的亲和力仅为 受体的1 25 用于癌症疼痛 骨折或各种术后疼痛 口服 一次50 100mg 每日2 3次 每日剂量不超过400mg 肌内注射 一次50 100mg 必要时可重复 日剂量不超过400mg 舒芬太尼 主要作用于 阿片受体 其亲脂性约为芬太尼的两倍 更易通过血脑屏障 与血浆蛋白结合率较芬太尼高 而分布容积则较芬太尼小 虽然其消除半衰期较芬太尼短 但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强 因而不仅镇痛强度更大 而且作用持续时间也更长 约为芬太尼的2倍 舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化 形成N 去烃基和O 去甲基的代谢物 经肾脏排出 其中去甲舒芬太尼有药理活性 效价约为舒芬太尼的1 10 亦即与芬太尼相当 这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一 适应证 可以作为辅助麻醉和麻醉诱导 适用于心血管手术麻醉 瑞芬太尼 是 阿片受体激动药 临床上效价与芬太尼相似 注射后起效迅速 1分钟可达有效浓度 维持时间短 仅5 10分钟 长时间输注或反复注射用药其代谢速率无变化 体内无蓄积 瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 其代谢产物的效价仅为瑞芬太尼的0 1 0 3 经肾脏排出 其清除率不受体重 性别或年龄的影响 也不依赖于肝肾功能 即使在严重肝硬化病人 其药代动力学与健康人相比无显著差别 适应证 用于全麻诱导和全麻中维持镇痛 只能用于静脉给药 特别适用于静脉持续滴注给药 盐酸氯胺酮 本品适用于各种表浅 短小手术麻醉 不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉 1 全麻诱导 成人按体重静注1 2mg kg 维持可采用连续静滴 每分钟不超过1 2mg 即按体重10 30 g kg 加用苯二氮 类药 可减少其用量 2 镇痛 成人先按体重静注0 2 0 75mg kg 2 3分钟注完 而后连续静滴每分钟按体重5 20 g kg 3 基础麻醉 临床个体间差异大 小儿肌注按体重4 5mg kg 必要时追加1 2 1 3量 三 精神药品临床应用指导原则 概述 定义 精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物 特点 许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性 长期使用可产生耐受性 以及躯体和心理依赖性 镇静催眠药物的分类 苯二氮 zhuo 类 地西泮 氯氮 氟西泮 硝西泮 氯硝西泮 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 奥沙西泮 三唑仑 咪达唑仑巴比妥类 长效巴比妥 如苯巴比妥 中效巴比妥 如异戊巴比妥 短效巴比妥 如司可巴比妥其它类三类 水合氯醛 甲丙氨酯 唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆 镇静催眠药应用原则 躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病 有精神因素者以心理治疗为主 并合理应用抗焦虑的苯二氮 类药物 如拟使用 应以短程为宜 待失眠原因解除后尽快停药 一般以单一用药治疗为主 应试用2 3天 无效后再考虑加量或换药 使用巴比妥类药物改善睡眠 应根据药物作用时间长短选用适宜的药物 用药期间避免饮酒 尽可能不使用其它中枢抑制剂 以免引起毒性反应 镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用 器质性精神障碍精神活性物质所致精神障碍中毒所致精神障碍精神分裂症抑郁症双向情感障碍神经症中的各种形式的焦虑障碍 重点药物简介 苯巴比妥Phenobarbital是长效巴比妥类药物的典型代表 对中枢的抑制作用 随着剂量加大而表现为镇静 催眠 抗惊厥及抗癫痫 抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散 具有抗惊厥作用 对癫痫大发作 局限性发作及持续状态有效 但对精神运动性发作和小发作则疗效差 通过诱导葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素而降低胆红素的浓度 苯巴比妥 适应证 镇静 用于焦虑不安 烦躁 甲状腺功能亢进 高血压 恶心 小儿幽门痉挛等 催眠 偶用于顽固性失眠 抗惊厥 中枢神经兴奋药引起的惊厥 或破伤风 脑炎 脑出血等疾病引起的惊厥 抗癫痫 癫痫大发作 局限性发作及癫痫持续状态 麻醉前给药治疗新生儿高胆固醇血症 苯巴比妥 应用原则 本药为肝药酶诱导剂 可提高肝药酶活性 长期用药不但加速自身代谢 还可加速其他药物代谢 长期服用巴比妥类药物者如应用氟烷 恩氟烷 甲氧氟烷等麻醉剂 可增加其代谢产物而增加肝脏毒性 巴比妥类与氯胺酮同时应用时 特别是大剂量静脉给药 可增加血压降低 呼吸抑制的危险性 地西泮Diazepam 本药为作用时间长的苯二氮 类药 可引起中枢神经系统不同部位的抑制 随着用量的加大 临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷 具有抗焦虑 镇静 催眠 抗惊厥作用 以及骨骼肌松弛作用 地西泮 适应证 主要用于焦虑 镇静 催眠 还可用于抗癫痫 减轻骨骼肌痉挛 肌紧张性头痛 可用于麻醉前给药 减轻焦虑和紧张 地西泮 应用原则 儿童肌肉或静脉注射最大剂量不能超过每日10mg 肝肾功能损害者能延长本药半衰期的清除 癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态 有报道称严重的抑郁患者使用时 可能使病情加重 甚至产生自杀倾向 应采取预防措施 对本类药耐受性小的患者 初始用量宜小 阿普唑仑Alprazolam 一 为苯二氮 zhuo 类药物 有抗焦虑 镇静 催眠和抗惊厥作用 口服吸收迅速而完全 1 2小时达血药浓度峰值 半衰期一般为12 15小时 血浆蛋白结合率为80 经肝脏代谢 最后自肾脏由尿液排出 本药在体内蓄积量极少 停药后清除快 可通过胎盘并进入乳汁 阿普唑仑 二 焦虑状态 抗焦虑 0 4mg 次 1日3次 最高剂量不能超过4mg 日失眠症 用于催眠 睡前0 4 0 8mg 癫痫术前镇静 艾司唑仑Estazola 本药为苯二氮 zhuo 类镇静催眠药 有较强的镇静 催眠 抗惊厥 抗焦虑作用和较弱的中枢性骨骼肌松弛作用 本药口服吸收良好 1 2小时血药浓度达峰值 半衰期为10 24小时 血浆蛋白结合率约为93 经肝脏代谢 经肾脏由尿液排泄 排泄较慢 艾司唑仑 适应证 失眠症 催眠 成人常用量1 2mg 睡前服 3 抗癫痫和抗惊厥 抗惊厥 肌内注射一次2 4mg 2小时后可重复1次 口服 抗癫痫 抗惊厥 一次2 4mg 一日3次慢性广泛性焦虑和发作性焦虑患者 镇静 口服 一次1 2mg 一日3次 麻醉前给药 术前1小时肌内注射2mg 艾司唑仑 应用原则 用药期间不宜饮酒 肝肾功能损害者 能延长本药半衰期 癫痫患者突然停药 可导致癫痫发作 严重的抑郁症患者使用时 可能使病情加重 甚至产生自杀倾向 应采取预防措施 并加用抗抑郁剂治疗 避免长期大量使用而形成依赖性 如长期使用应逐渐减量 不宜骤停