外科总论第四节 局部麻醉课件

局部麻醉 概念 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使这些神经所支配的区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 简称局麻局麻包括表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞与全麻不同 可保持患者意识清醒广义的局麻包括椎管内麻醉 一 局麻药的药理 一 化学结构和分类 二 理化性质和麻醉性能 三 吸收 分布 生物转化和消除 1 吸收的影响因素 药物剂量 为避免药物中毒 规定一次用药限量 注药部位 与血供直接相关 局麻药的性能 普鲁卡因 丁卡因血管扩张加速吸收罗哌卡因 布比卡因与蛋白结合减慢吸收 血管收缩药 局麻药中加入肾上腺素 延缓吸收 作用时间延长 减少毒性反应 2 分布局麻药肺心脑肾肌肉 脂肪 皮肤3 生物转化和消除酰胺类局麻药肝内线粒体酶水解 肝功能不全减量 酯类局麻药假性胆碱酯酶水解 先天性假性胆碱酯酶质量异常 肝硬化 严重贫血 恶病质 晚期妊娠减量 四 不良反应 1 毒性反应局麻药过量或误入血管或鞘内 使血药浓度超过一定阈值2 过敏反应使用少量局麻药即会出现 1 毒性反应 1 常见原因 2 毒性反应的临床表现 中枢神经系统 CNS 对局麻药更敏感 常为局麻药过量的的先兆 轻度毒性反应时 出现眩晕 多语 嗜睡 寒战 惊恐不安和定向障碍等 继续发展 则可出现意识丧失 面肌和四肢的震颤 发生抽搐或惊厥 可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环的衰竭 CNS的下行抑制系统神经元较兴奋系统神经元更容易抑制 早期以兴奋为主 如血压升高 心率加快 局麻药对CNS主要是抑制 震颤和惊厥可能是抑制不平衡的表现 当血药浓度继续增大 则表现为全面抑制现象 心血管系统 早期通过抑制CNS 出现血压升高 心率增快 抑制心肌收缩力 心排量减少 血压下降抑制传导系统 房室传导阻滞 心率减慢抑制周围血管平滑肌 周围血管扩张 治疗 轻度毒性反应 静注地西泮0 1mg kg或咪达唑仑3 5mg 预防和控制抽搐 出现抽搐或惊厥 常静注硫喷妥钠1 2mg kg 如惊厥反复发作 可静注琥珀胆碱1 2mg kg 行气管插管 人工呼吸 低血压 可用麻黄碱或间羟胺 心率慢 静注阿托品 呼吸心跳骤停 立即心肺复苏 2 过敏反应 表现 荨麻疹 喉头水肿 支气管痉挛 低血压 血管神经性水肿处理 立即停药 保持呼吸道通畅 吸氧 维持循环稳定 应用糖皮质激素和抗组胺药局麻药皮试预测过敏反应不足置信 五 常用局麻药 1 普鲁卡因 特点 1 麻醉效能较弱 短时效 黏膜穿透力差2 毒性较小应用适用于局部浸润麻醉 不用于表面麻醉和硬膜外麻醉注意事项成人一次限量为1g 其代谢产物有减弱磺胺类药物的作用 2 丁卡因 特点1 强效 长实效 黏膜穿透力强2 毒性大应用表面麻醉 神经阻滞 腰麻及硬膜外阻滞注意事项1 不用于局部浸润麻醉2 成人一次限量表面麻醉40mg 神经阻滞80mg 3 利多卡因 特点1 中等效能和时效2 组织弥散性能和粘膜穿透力都很好应用可用于各种局麻方法注意事项成人一次限量表面麻醉100mg 神经阻滞400mg 4 布比卡因 特点强效 长时效应用1 常用于神经阻滞 腰麻及硬膜外麻醉2 与血浆蛋白结合率高 较少通过胎盘 适用于分娩镇痛3 常用浓度0 125 0 25 作用时间4 6h注意事项1 成人一次限量150mg2 注意其心脏毒性 5 罗哌卡因 特点作用强度与药代动力学与布比卡因类似 但心脏毒性较低应用1 神经阻滞 腰麻及硬膜外阻滞2 常用浓度0 25 0 75 注意事项成人一次限量150mg 二 局麻方法 一 表面麻醉 定义 将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面 使其透过粘膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢 是黏膜产生麻醉现象 称为表面麻醉 眼 鼻 咽喉 气管 尿道等浅表手术及检查眼用滴入法 鼻用涂敷法 咽喉气管用喷雾法 尿道用灌入法常用药物 1 2 丁卡因或2 4 利多卡因眼结膜和角膜组织柔软 故滴眼液用0 5 1 丁卡因气道和尿道粘膜吸收快 应减量 二 局部浸润麻醉 定义 将局麻药注射与手术区的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用 称局部浸润麻醉 操作方法 在手术切口线一端进针 针斜面向下刺入皮内 注药后形成皮丘 将针拔出 在第一个皮丘边缘在进针 再打一皮丘 按此在切口线上形成皮丘带 再经皮丘向皮下组织注射局麻药 常用药物0 5 普鲁卡因或0 25 0 5 利多卡因 注意1 注入组织内药液要有一定容积2 为避免超过一次限量 应降低药液浓度3 每次注药前要回抽4 实质脏器和脑组织等无痛觉 不用注药5 加入肾上腺素浓度1 20万 40万 可延缓吸收 延长作用时间 三 区域阻滞 定义 在手术部位的四周和底部注射局麻药 阻滞通入手术区的神经纤维 称区域阻滞 适用 乳房良性肿瘤的切除 头皮手术优点 1 可避免刺入肿瘤组织2 不会因注药而掩盖小的肿块3 不会因注药影响局部解剖 四 神经阻滞 概念 在神经干 丛 节的周围注射局麻药 阻滞其冲动的传导 使所支配的区域产生麻醉作用 称为神经阻滞常用的神经阻滞肋间 眶下 坐骨 指 趾 神经干阻滞 颈丛 臂丛神经阻滞 以及星状神经节和腰交感神经阻滞等 1 臂神经丛阻滞 臂丛组成 由C5 8和T1脊神经的前支组成 支配上肢的感觉和运动神经走行 这些神经自椎间孔穿出 经过前 中斜角肌之间的肌间沟 在肌间沟中相互合并组成臂丛 然后在锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝 形成终末神经即正中神经 尺神经 桡神经 肌皮神经 1 肌间沟径路 体位 病人仰卧 头偏向对侧 手臂贴身旁使肩下垂穿刺点 自环状软骨做一水平线与肌间沟的交点操作 以针头与皮肤垂直进针 刺破椎前筋膜可有突破感 然后向内向脚方向进入少许 当针触及臂丛时 病人常诉异感 回抽无血或脑脊液注药 一般用1 3 利多卡因25ml 2 锁骨上径路 体位 同肌间沟径路穿刺点 锁骨中点上1cm操作 在锁骨中点上1cm处进针 并向后 内下方向推进 当病人出现放射异感时停止 回抽无血或空气 即可注药 如无异感 针尖进入1 2cm触及第一肋骨 可沿第一肋纵轴向前后探 引出异感后注药 或沿肋骨做扇形封闭 3 腋径路 体位 仰卧 患肢外展90度 前臂再向上屈曲90度 呈行军礼姿势穿刺点 胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉波动 并向腋窝顶部摸到波动的最高点操作 右手持针 左手示指和中指固定皮肤和动脉 在动脉的桡侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入 刺破鞘膜有明显的突破感即停止前进 松开手指 针尖随动脉搏动而跳动 表示针尖在腋鞘内 回抽无血后注入局麻药25 30ml 注射时压迫注射点远端 适应症与并发症 2 颈神经丛阻滞 组成 由C1 C4脊神经组成 脊神经出椎间孔后 经过椎动脉后面到达横突尖端 过横突后分支形成一系列的环 构成颈神经丛 分为深丛和浅丛 支配颈部肌组织和皮肤深丛在斜角肌间与臂神经丛在同一水平 同为椎前筋膜覆盖 浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面 分成许多支 1 深丛阻滞 2 浅丛阻滞 1 深丛阻滞 颈前阻滞法 穿刺点为C4横突 在胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点附近 刺入2 3cm可触及横突骨质 回抽无血或脑脊液注药10ml 肌间沟阻滞法 穿刺点在肌间沟尖端 刺穿筋膜后 不寻找异感 注入局麻药 并压迫肌间沟下方 避免下行阻滞臂丛 并发症1 局麻药毒性反应2 药物意外注入蛛网膜下或硬膜外间隙3 膈神经麻痹4 喉返神经麻痹5 霍纳综合症 2 浅丛阻滞 操作 在胸锁乳突肌后缘中点垂直进针至皮下 注射1 利多6 8ml 或在此点注射3 4ml 再沿胸锁乳突肌向头侧和尾侧各注射2 3ml适应症 颈部手术 如甲状腺手术 气管切开术并发症 很少见 3 肋间神经阻滞 组成 T1 T12脊神经的前支环绕躯干 在肋骨角处脊神经前支位于肋骨下缘的肋骨沟内紧贴动脉下向前伸进 过腋前线后神经和血管位于内外肋间肌之间 在腋前线出分出外侧皮神经支配 肋间肌 腹壁肌及相应的皮肤 体位 病人侧卧或俯卧 上肢外展 前臂上举穿刺点 肋骨角 距脊柱中线6 8cm 或腋后线操作 摸清肋骨 左手示指将皮肤轻轻上移 在肋骨接近下缘处垂直刺入至触及骨质 松开左手 针头随针下移 将针再向内刺入 划过肋骨下缘后又深入0 2 0 3cm 回抽无血或气体后注入局麻药3 5ml并发症 气胸 局麻药毒性反应 4 指或趾神经阻滞 神经支配 背侧由桡神经和尺神经的分支支配 手掌和手指掌面由正中神经和尺神经的分支支配 每指由四根神经支配 即左右两根掌侧指神经和背侧指神经 阻滞位置 在手指根部或掌骨间进行 趾神经阻滞参照指神经阻滞注意事项 禁忌加用肾上腺素 注药也不能过多 以免血管收缩或受压引起组织缺血坏死 1 指根部阻滞 在指根背侧部进针 向前滑过指