（ppt）st抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗2009进展课件

ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗 2009进展 西安交通大学医学院第一附属医院心内科袁祖贻 急性ST段抬高心梗治疗目标 恢复心肌水平再灌注尽早 完全 持续 降低死亡率改善预后 YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 时间就是心肌 时间就是生命 SymptomRecognition CalltoMedicalSystem ED CathLab PreHospital DelayinInitiationofReperfusionTherapy IncreasingLossofMyocytes TreatmentDelayedisTreatmentDenied 溶栓治疗 直接PCI STEMI病人 应采取何种再灌注策略 溶栓vs直接PCI 溶栓血流TIMI3比例60 再梗死发生率 4 卒中总发生率 2 ICH发生率 1 任何地点 院前 任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实 直接PCI血流TIMI3比例80 90 再梗死发生率1h 评估STEMI再灌注方式 ACC AHA2007STEMIGuidelines 症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间 Circulation2007August10 114 671 719 步骤1 评估时间和危险性 评估STEMI再灌注方式 ACC AHA2007STEMIGuidelines 步骤2 决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时 且介入治疗无耽搁 溶栓和PCI首选哪种都可以 二者在减少梗死面积 降低死亡率方面效果相似 但倾向PCI 因可降低出血与卒中 Circulation2007August10 114 671 719 3 12小时患者 PCI可挽救更多心肌 还可减少卒中 如无PCI条件 且有溶栓禁忌 应立即转院 23个随机研究 直接PCI降低全因死亡 非致死MI 卒中 通畅率 心功能等指标优于静脉溶栓 Circulation2007August10 114 671 719 直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析 23个随机研究 PCI Lytics 7 7 5 9 总死亡 包括心源性休克 1 P 0 0002 P 0 0003 n 7739 Events 死亡 排除心源性休克 非致命性再次心梗 中风 HemorrhagicCVA 0 05 2 1 7 3 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 Keeleyetal Lancet2003 361 13 20 ACC AHA2007 ESC2008指南 直接PCI应用于急性ST段抬高心梗 ClassI一般考虑发病12小时之内患者就诊到球囊开通血管时间75例 年导管室手术量 200例 年 直接PCI 36例 年有胸外科支持 Circulation2007August10 114 671 719 ClassI症状发作时间1小时 溶栓疗法更好症状发作时间 3小时 直接PCI更好 Circulation2007August10 114 671 719 STEMI 直接PCI治疗 四个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗 再发心梗心力衰竭老年人 70岁 溶栓治疗是否已经过时 各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益 对于不能直接PCI达到理想再灌注的患者 溶栓治疗仍然是较好的选择 即使在欧美国家 AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当 国际上多项注册研究显示 虽然PCI治疗近年来增长迅速 但仍有接近40 的患者接受溶栓治疗 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2009年更新版 时间就是心肌 时间与死亡率关系 NRMI 2研究 P 0 01 P 0 0007 P 0 0003 NRMI2 PrimaryPCIdoor to balloontimevsmortality n 2 230 5 734 Door to balloontime minutes 6 616 4 461 2 627 5 412 0 6061 9091 120121 150150 180 180 Mortality 不具备24h急诊PCI治疗条件的医院 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院 具备24h急诊PCI治疗条件 患者就诊早 症状持续 3h 具备24h急诊PCI治疗条件 患者就诊时症状持续大于3小时 但就诊 球囊扩张与就诊 溶栓时间相差 PCI相关的延误 超过60min或就诊 球囊扩张时间超过90min 新指南的建议为 FMC 首次医疗接触 到球囊扩张的时间 时间就是心肌 溶栓治疗首选条件 2009 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗中国专家共识 再次溶栓治疗 如果患者有证据显示血管持续闭塞 开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高 患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院 此外 可考虑进行再次溶栓治疗 并选择无免疫原性的溶栓药物 溶栓药物的选择 非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶 SK 和尿激酶 UK 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 替耐普酶 TNK tPA 不同溶栓药物主要特点的比较 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识 我国溶栓治疗的患者中绝大多数 90 应用非选择性溶栓药物 应用组织型纤溶酶原激活剂 t PA 者仅占2 7 应该积极推进规范的溶栓治疗 以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2009年更新版 首诊到基层医院的AMI病人 应采取何种再灌注策略 就地溶栓治疗 转运直接PCI PRAGUE研究 p ns p 0 02 WidimskyetalEurHeartJ2003 24 94 转运PCI和就地溶栓治疗对死亡率的影响 发病时间考虑 STEMI 转院距离短 延迟时间不长 PCI 90min PRAGUE 2Study N 300 p 0 001 23 0 15 0 8 0 p 0 001 ESC2007 Sept1 4 STEMI 拟转院PCI 但延迟时间较长 PCI 90min 直接PCI 易化PCI ASSENT 4研究 2006年发表在Lancet 1120例患者比较 直接PCIvs易化PCI 易化PCI组死亡率显著增高 只有低出血 高危STEMI患者获益 FINESSE研究 2007年ESC会议上公布 2453例STEMI 瑞替普酶 阿昔单抗易化PCIvs阿昔单抗易化PCIvs直接PCI虽然易化PCI组术前冠脉血流明显优于直接PCI组 但三组90天死亡 心衰 心源性休克等MACE发生率无差异 易化PCI组出血危险明显增高 ESC2007 Sept1 4 AHA ACC2007 ESC2008Guideline 异化PCI 低出血风险的高危STEMI患者 在不能立即行PCI时可采用异化PCI策略 Class b 2009年 CAPTIM最新随访结果 BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 急性ST段抬高心梗患者 直接行PCI n 421 rt PA异化PCI n 419 CAPTIM 异化PCI降低5年全因死亡率 患者症状发作6小时内 rt PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率为9 7 vs12 6 BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 症状发作2小时内 p 0 04HR0 50 95 CI 0 25 0 97 症状发作2小时内 rt PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50 BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 死亡风险50 CAPTIM 异化PCI降低5年全因死亡率 2009ESC NORDISTEMI Objective Tocompare2differentstrategiesafterthrombolysisforSTEMIinpatientswithverylongtransfertimes A ImmediatetransferforCAG PCIB Conservative ischemia guidedtreatment HalvorsenS PresentedinESC2009 NORDISTEMI studydesign BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 AcuteSTEMI90min ClinicalOutcomeat30days Conservative Invasive 21 4 5 9 8 10 Death re MI strokeNewischemia RR 0 49 0 27 0 89 P 0 003 Events Death re MI stroke Death 2 2 2 3 BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 RR 0 45 0 16 1 14 P 0 14 STEMI药物再灌注治疗组成要素 FibrinolyticSK Fibrin specific AntiplateletASA GPIIb IIIaClopidegrel AnticoagulantUFH AlternativeAgents STEMI长期双重抗血小板治疗明显获益 CLARITYTIMI 28 COMMIT CCS 2 ESC2008 STEMIGuideline 糖蛋白 b a抑制剂 糖蛋白 b a抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效 但出血并发症增加 阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死 年龄 75岁 没有出血危险因素的患者可能有益 可预防再梗死以及STEMI的并发症 但是临床研究显示 糖蛋白 b a抑制剂与溶栓联合没有降低病死率 尤其对75岁以上的患者 因为出血风险明显增加 不建议药物溶栓与糖蛋白 b a抑制剂联合 ESC2008 STEMIGuideline2009STEMI溶栓治疗的中国专家共识 依诺肝素显著降低主要终点事件 死亡或非致命性心梗 相对风险17 ExTRACT TIMI25 相对风险 0 83 0 77 0 90 p 0 0001 依诺肝素 普通肝素 0 5 10 15 20 25 30 天 0 3 6 9 12 15 主要终点事件 相对风险 0 90 0 80 1 01 p 0 08 相对风险 0 77 0 71 0 85 p 0 0001 48h 8days 9 9 12 0 4 7 5 2 7 2 9 3 RRR17 2 8 2006年3月ACC上首次公布的对所有患者的分析结果 Thankyouforyourattention ThrombolysisandantithrombolismforSTEMI Advancementin2009 ZuyiYuanDeptofCardiovascularMedicine FirstAffiliatedHospitalofMedicalSchool Xi anJiaotongUniversity GoalsforAMITherapy RestorecoronarybloodflowtoischemicmyocardiumRapidly Completelyandsustain ReducingthemortalityAMIsurvivorwithanimprovedoutcome YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 TimeistheMyocardium Timeisthelife SymptomRecognition CalltoMedicalSystem ED CathLab PreHospital DelayinInitiationofReperfusionTherapy IncreasingLossofMyocytes TreatmentDelayedisTreatmentDenied Thrombolysis PrimaryPCI STEMI thechoiceofstrategiesforreperfusion ThrombolysisvsPrimaryPCI ThrombolysisTIMI3flow 60 Re MIrate 4 Strokerate 2 ICHrate 1 Anywhere pre hospital anytimeAlldoctorNotimedelayRCTdocumented PrimaryPCITIMI3flow 80 90 Re MIrate 1h StrategiesforSTEMI ACC AHA2007 ESC2008STEMIGuidelines thetimeofonsetpresentSTEMIriskscoreriskofthrombolysisthetimefortransfertoPCIcathlab Circulation2007August10 114 671 719 Step1 Evaluatingthetimeandrisk Step2 ThechoiceofthrombolysisorPCI Ifthetimeofonsetis 3hours andnoinvasivedelay nodifferenceinthrombolysisandPCI thetwostrategiesaresimilarinreducingtheareaofinfarctionandreducingmortality ButprefertoPCI sincetoreducingbleedingandstroke Circulation2007August10 114 671 719 StrategiesforSTEMI ACC AHA2007 ESC2008STEMIGuidelines Onsetin3 12hours PCIisthebetter becauseofsalvagingmoreischemicmyocardium andreducingthestroke IfnoPCIqualification andhavethecounterconditions thepatientshouldbetransferimmediately 23RCThavedocumented primaryPCIreducethemortality re MI stroke andpreservedtheheartfunctionisbettervsthrombolysis Circulation2007August10 114 671 719 PrimaryPCIvsThrombolysis Meta analysis 23RCT PCI Lytics 7 7 5 9 Totalmortality 1 P 0 0002 P 0 0003 n 7739 Events mortality Re MI stroke HemorrhagicCVA 0 05 2 1 7 3 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 Keeleyetal Lancet2003 361 13 20 ACC AHA2007 ESC2008Guigeline PrimaryPCIinSTEMI ClassIIngeneralOnset75case yearCathlabPCIcase 200case year PrimaryPCI 36case yearSurgicalstandby Circulation2007August10 114 671 719 ClassIifonset1hour thrombolysisisbetterifonset 3hours primaryPCIisbetter Circulation2007August10 114 671 719 STEMI PrimaryPCI FourhighriskscoresubgroupthePCIisbettervsthrombolysisCardiacshockAnterioreorM re MIHeartfailureage 70years Thrombolytictherapyisbehindthetimes DifferentcausesresultinPCItimedelaylimitedtheprimaryPCIbenefice FornorprimaryPCIusablepatients thrombolysisisstillthebestchioce Althoughinwestern AMIreperfusiontherapyisstillimportant Internationalregisterstudyshowed 40 AMIwereperformedthrombolysis 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2009年更新版 Timeisthemyocardium theralationshipofTimeandMortality NRMI 2study P 0 01 P 0 0007 P 0 0003 NRMI2 PrimaryPCIdoor to balloontimevsmortality n 2 230 5 734 Door to balloontime minutes 6 616 4 461 2 627 5 412 0 6061 9091 120121 150150 180 180 Mortality Forhospital No24hprimaryPCIcathlabusable Forhospital No24hprimaryPCIcathlabusable andmeantime thansferisdelay Forhospital 24hprimaryPCIcathlabusable onset3hours D Btime D Ntime 60min Timeisthemyocardium FirstChioceforThrombolysis 2009 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗中国专家共识 Re thrombolytictherapy Ifhaveevidenceshowedthefailureofreperfusionandre MI patientshouldbetransfertoperformPCIimmediately otherwisepatientshouldbeperformre thrombolytictherapy TheChioceofThrombolyticDrugs 非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶 SK 和尿激酶 UK 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 替耐普酶 TNK tPA Thecharacteristiccomparionofdifferencethrombolyticdrugs 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识 我国溶栓治疗的患者中绝大多数 90 应用非选择性溶栓药物 应用组织型纤溶酶原激活剂 t PA 者仅占2 7 应该积极推进规范的溶栓治疗 以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2009年更新版 ForAMIpatient thefirstcontactinraralhospital whichstrategiesforreperfusion Thrombolysis TransfertoPCI PRAGUEstudy p ns p 0 02 WidimskyetalEurHeartJ2003 24 94 TransferPCIvsThrombolysis onsettimeconcise STEMI shorttransferdistant nocathlabdelay PCI 90min PRAGUE 2Study N 300 p 0 001 23 0 15 0 8 0 p 0 001 ESC2007 Sept1 4 STEMI isplantoPCI butcathlabdelay PCI 90min PrimaryPCI AfterthrombolyticPCI TT PCI ASSENT 4study 2006publishedinLancet 1120case PrimaryPCIvsTT PCI ThemortalityissignificanthigherinTT PCIgroup Onlythelowbleeding highriskSTEMIsubgroupisbeneficial FINESSEstudy FirstpresentedinESC2007 2453caseSTEMI rt PA GPIPCIvsGPIPCIvsPrimaryPCIAlthoughthecronaryflowisbetterinTT PCIcomparethepreimaryPCI butthethreegroupshavenotdifferenceindeath HF cardiacshock MACE TheriskforbleedingishighinTT PCIgroup ESC2007 Sept1 4 AHA ACC2007 ESC2008Guideline forTT PCI LowbleedingriskandhighriskscoreSTEMIpatient TT PCIperforminnocathlabusable Class b 2009 CAPTIMnewF Udata BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 CAPTIM TT PCIreducethe5 yearmortality BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 Onset 2hours p 0 04HR0 50 95 CI 0 25 0 97 BonnefoyEetal EuropeanHeartJournal2009 RR50 CAPTIM TT PCIreducethe5 yearmortality 2009ESC NORDISTEMI Objective Tocompare2differentstrategiesafterthrombolysisforSTEMIinpatientswithverylongtransfertimes A ImmediatetransferforCAG PCIB Conservative ischemia guidedtreatment HalvorsenS PresentedinESC2009 NORDISTEMI studydesign