炎性肠梗阻课件

术后早期炎性肠梗阻 一 术后早期炎性肠梗阻的概念 定义 系在腹部手术后早期 一般指术后2周 由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻 二 病因 一 腹部手术创伤以及其它由于手术操作所造成的肠管操作 二 肠蠕动减弱 无菌性炎症 如腹腔内积血 积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留 有菌性腹腔感染 急性化脓性腹膜炎 脏器穿孔 脓肿等 三 肠壁水肿引起的肠腔阻塞 1 长时间的肠管暴露 2 广泛的粘连分离或肠排列等手术操作 3 操作范围大 病人营养状况差 术前已有炎症 渗出 肠管水肿 三 临床表现 肠梗阻的共同表现为 腹痛 腹胀 呕吐 停止排便 排气 四 诊断 一 下几点有助于诊断 1 近期内有继发性腹膜炎手术史 有明确的近期腹部手术史 2 多数患者在手术后肠蠕动曾一度恢复 但在进食后即出现肠梗阻症状 而且常在术后1 2周出现 3 症状中以腹胀为主 腹痛较轻 腹胀呈对称性 弥漫性 部分患者伴有恶心呕吐 肛门停止排便 排气 4 触诊为柔韧感 腹部多有压痛 部分患者有反跳痛 无肌紧张 腹部触诊有柔韧感 部分可触及压痛性包块 叩诊实音 最显著的部位是肠管粘连最重的部分 肠鸣音弱或消失 大多听不到金属音或气过水声 5 一般无高热 白细胞总数不超过15 109 L 6 腹部平片检查可见小肠有多个气液平面 有时可能在结肠内可见积气 但无孤立 巨大的肠袢 腹部B超肠管扩张 肠腔积液 CT检查有重要参考价值 可见肠壁水肿 增厚 黏连 肠袢成团 肠管扩张等 通过CT检查还可以排除内疝 肠扭转等机械性肠梗阻 7 经过保守治疗绝大多数能缓解治愈 很少发生绞窄肠坏死 术后早期肠梗阻诊断应依赖于症状和体征 主要发生在术后7 30d内 手术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式 因此 并非发生在术后早期的肠梗阻均是术后早期炎性肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻 术后早期肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻分型 根据手术次数 临床症状 有无感染 营养状态 肠管通畅度及影像学检查将手术后早期炎性肠梗阻患者分为单纯型和复杂型单纯型 若患者临床症状较轻 不伴有感染 营养状态尚可 肠梗阻程度尚轻及影像学检查示肠腔内积液较少 且仅是腹腔内单纯无菌性炎症 可考虑为单纯型 给予胃肠减压及全肠外营养 经过一个炎症水肿自行吸收消退期后即可恢复 复杂型 若患者一般营养状态较差 临床症状较重 伴有低蛋白血症或腹腔感染 腹部平片及CT示肠腔内积液较多 病情较重 预计恢复时间较长 可考虑为复杂型 五 治疗 一 目前多倾向于保守治疗 因为 术后早期肠梗阻时肠粘连和炎症正处于较重阶段 肠壁水肿 此时手术不仅难以确定梗阻部位 而且易致肠管损伤 造成术后出血感染 肠瘘等并发症 加重病情 延长病程 手术治疗炎性肠梗阻时肠管高度水肿 致密粘连 甚至呈脑回状或冰冻状 分离肠管时将严重损伤肠管浆膜 极易形成肠瘘 而且术中难以确定梗阻部位 往往不得不将手术范围扩大 引起出血 感染等并发症 若多次行肠切除会导致短肠综合征 手术效果一般欠佳 甚至失效 在过去由于对上述病理过程认识不足 对保守治疗缺乏信心及耐心 为了早日缓解肠梗阻而仓促再次手术 不仅达不到目的 反易招致并发症或出现再次梗阻 从而加重病情并有可能引发肠瘘 短肠综合征等严重并发症 腹腔内粘连有其发生 发展 吸收 部分以至完全消退的过程 术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈 保守治疗方法包括下列几方面 1 单纯型给予常规保守治疗 1 禁饮食或持续有效的胃肠减压 胃管内注入石蜡油80ml夹管2h每日1次 连续3日腹胀不减轻 梗阻未解除可从胃管注入复方大承气汤150ml 夹管3h每日2次 胃肠功能恢复 肛门排气排便后给予普瑞博思 西沙必利 帮助胃肠道排空并维持到患者能正常进饮食 2 纠正水 电解质与酸碱失衡 3 全胃肠外营养 炎性肠梗阻患者在消化液丢失的同时常伴随血浆蛋白的大量丧失 从而造成患者营养状况恶化和肠壁水肿加重 肠壁屏障功能破坏 同时肠腔内压力增高 极易发生内毒素入血及菌群移位 肠外营养支持一直要维持到患者能够耐受半量以上的肠内营养或能够正常进食后才能逐渐停用 另补充电解质 维生素和微量元素 使胃肠道休息并纠正其营养不良状态 4 选择恰当时机做泛影葡胺造影检查 5 必要时应用抑酸剂 6 电针足三里穴位 每日2次 每次30min 7 肠功能开始恢复后加用肠内营养制剂 先从小剂量开始 或者先给予糖盐水鼻饲 如果出现明显腹胀等症状 应及时停止 8 腹部理疗 物理疗法有消炎 消水肿 止痛 改善血循环 促进肠蠕动及松解粘连的作用 超短波促进血循环 改善组织血供 有利于增强组织营养 加速炎症产物和水肿的消散 降低感觉神经兴奋性而达到镇痛的作用 电脑中频可提高肠道平滑肌的张力 促进肠蠕动 红外线主要产生温热效应 可使组织温度升高 血管扩张 血流加速 并降低神经的兴奋性 因而有改善组织循环 增强组织代谢 促进炎症消散 镇痛 解痉的作用 因此 此三种物理疗法有很好的协同作用 较单一疗法效果为高 2 复杂型除给予上述治疗方法外治疗时需要 1 应用肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素具有抗炎促进炎症消退 减轻术后肠管和粘连松解的作用 并能促进肠壁水肿的消退 但长期大量应用可以加重水电解质紊乱 给予地塞米松10mg静脉滴入 每日1次 持续1周 2 应用生长抑素 降低胃肠分泌量 肠腔内肠液潴留减少 有利于肠壁血运恢复 加速炎症消退 生长抑素可有效抑制胃肠道激素释放 减少胃肠消化液分泌及肠内炎性渗出 同时可减轻肠腔消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变 有利于肠壁血液循环的恢复 加速炎症的消退 减轻肠壁水肿 促进肠蠕动的恢复 用生长抑素代替抑酸剂 持续1周或更长 3 应用抗生素 抗生素促进炎症渗出吸收 针对肠道细菌谱使用抗生素 用红霉素静滴 每日1g 红霉素既有较强抗炎作用又能促进肠蠕动 使胃肠功能尽早恢复 保守治疗治愈标准 腹胀 腹痛消失 肛门恢复排气排便 腹部柔软 坚韧感消失 肠鸣音正常 恢复饮食后梗阻症状不再出现 24h鼻胃管引流液少于400mL 不含胆汁 停用生长抑素后症状没有反弹 二 手术治疗 对病情稳定梗阻症状无加重 无肠坏死征象者应耐心观察 持续3周以上梗阻不缓解可考虑手术 保守治疗过程中应严密观察病情变化 同时注意排除腹内疝 肠扭转 吻合口狭窄 肠壁血肿等机械性肠梗阻 如出现体温升高 腹痛 腹胀加重 肠坏死 腹膜炎征象时应及时中转手术 以免延误治疗 手术包括肠粘连松解 肠排列 部分小肠切除等 六 预防 依据发病诸多因素与机理 其预防措施主要是 1 术者进入腹腔前必须彻底洗手 2 操作要轻 快 尽量减少损伤 避免肠管过长时间暴露于腹腔外 3 术终应用大量无菌生理盐水彻底洗腹腔 减少异物 细胞因子 炎性介质等残留腹腔 4 对腹腔炎症较严重者 应适当延长术后禁食时间 并嘱