确认稿多学科血糖管理新心内科

心内科院内血糖安全护理 主要内容 心血管疾病与高血糖 心血管疾病是糖尿病的主要死因长期血糖控制情况是预测冠状动脉粥样硬化的一个重要的因素1型糖尿病患者死因中心血管疾病因素占44 而2型糖尿病患者比例更高 有52 1 M C Brindisi B Bouillet B Verg s S Halimi Cardiovascularcomplicationsintype1diabetesmellitus Diabetes Metabolism36 2010 341 344 2 N J Morrish S L Wang L K Stevens et al MortalityandcauseofdeathintheWHOmultinationalstudyofvasculardiseaseindiabetes Diabetologia 2001 44 Suppl2 S14 S21 我国心血管疾病与高血糖 心血管入院患者经2小时OGTT诊断 64 2 有糖代谢异常 Da YiHu etal EuropeanHeartJ2006 27 2573 2579 我国冠心病与糖尿病 急性心梗患者高血糖普遍存在 高血糖导致心血管疾病的机制 高血糖使心血管系统发生一系列病理生理变化高血糖引起的代谢综合征也导致心血管损坏长期高血糖 糖尿病 会加重细胞的氧化应激反应 葡萄糖游离脂肪酸细胞超载 氧化应激 内皮细胞内皮细胞功能障碍 肌细胞脂肪细胞胰岛素抵抗 CVD 代谢综合征 糖尿病影响急性心梗的预后 入院高血糖影响心梗患者的预后 入院高血糖影响心梗患者的预后 增加心梗后死亡率 糖尿病影响心绞痛患者的预后 急性冠脉综合征患者随访4年后 糖尿病组生存率明显低于无糖尿病组 糖尿病影响心血管疾病远期预后 无糖尿病 糖尿病 A Bakhai J Collinson M D Flather et al DiabeticpatientswithacutecoronarysyndromesintheUK highriskandundertreated ResultsfromtheprospectiveregistryofacuteischaemicsyndromesintheUK PRAIS UK InternationalJournalofCardiology 2005 100 79 84 高血糖对心内科症状的影响 DM患者合并的神经病变可导致支配心脏的植物神经传入和传出纤维受损 痛阈升高 心绞痛胸痛症状不典型 易误诊漏诊高血糖损害植物神经 致胃肠蠕动无力 大便不易排出 由于代谢紊乱 蛋白质呈负平衡 致腹肌和会阴肌张力不足 排便无力引起糖尿病性便秘 主要内容 心内科高血糖患者护理方案 入院评估 评估相关心脑血管疾病 眼部疾病 肾脏疾病 足部或自主神经病变评估患者本人既往低血糖或高血糖发生时的症状或体征评估患者对糖尿病及自身疾病知识的了解评估患者的自我管理能力和教育需求 SmithSC etal Circulation 2006 113 2363 2372 糖尿病心血管危险的临床评估 由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病症状 易发生漏诊和误诊 因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现及心血管危险因素 将有助于降低病死率 改善预后 糖尿病心血管危险的临床评估 1 首先评价主要的危险因素 主要包括 吸烟 高血压史 血脂水平 尿白蛋白检查 高血糖史及血糖水平 体重及体重指数 体力活动和体育活动 心血管疾病及糖尿病家族史 糖尿病心血管危险的临床评估 独立的危险因素具有危险叠加的作用 美国6个随访结果表明 具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9 2项时为25 3项时为77 4项时高达143 即患冠心病的相对危险增长了16倍 糖尿病心血管危险的临床评估 2 器械检查动态心电图可发现无症状性心肌缺血 超声心动图及放射性心肌显像如发现左室室壁运动异常 可提示糖尿病性心肌病 3 自主神经功能检查如 休息时心率 坐位 高于100次 分 握拳时舒张压过度反应 体位性低血压 心率变异性减小 糖尿病心血管危险的临床评估 4 亚临床心血管病的检测症状 跛行 胸痛 劳力性呼吸困难 体征 颈动脉杂音 实验室检查 微量白蛋白尿 心电图 心肌肥厚 颈动脉超声 颈动脉粥样硬化 常用的血糖监测方法 常用的的BG监测方法 四点法 三餐前 睡前五点法 空腹 三餐后2h 睡前七点法 三餐前 三餐后2h 睡前必要时加测0AM 3AMABCD血糖监测处方卡 血糖监测处方A A类型患者 普食 流质 半流质每日1 2次胰岛素注射或口服降糖药物治疗中 A监测要求 监测餐前和睡前血糖 必要时加测餐后2h 0AM 3AM血糖有急性并发症者每1 2小时测血糖 血糖监测处方B B类型患者 肠内营养 肠外营养口服降糖药物 胰岛素注射或胰岛素泵治疗中 B监测要求 持续肠内或肠外营养患者 每4 6小时监测一次床旁血糖短期肠内或肠外营养患者 床旁血糖监测频率应足以发现进食引起的高血糖及进食中断导致的低血糖有急性并发症者每1 2小时测血糖 血糖监测处方C C类型患者 普食 流质 半流质每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗中 C监测要求 入院后检查每日7点血糖谱 必要时测0AM 3AM血糖有急性并发症者每1 2小时测血糖 血糖监测处方D D类型患者 静脉胰岛素输注或重症监护ICU患者 D监测要求 根据病情程度 每30分钟至2小时测一次血糖 ABCD血糖监测处方卡 加强营养支持 低糖 低脂 低盐 优质蛋白 高维生素 低热量对于频繁呕吐 胃肠道功能减弱或有严重的应激性溃疡 昏迷者 可给予肠外营养 补充葡萄糖 氨基酸 脂肪乳等 院内血糖控制目标 对于非重症患者餐前血糖应低于7 8mmol L 随机血糖应低于10mmol L 病情稳定者可适当降低控制目标 病情严重者可适当放宽控制目标 为了避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 若血糖低于3 9mmol L时应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 7 8 10 0 院内血糖控制目标 对于重症患者当血糖持续高于10mmol L时 开始静脉胰岛素治疗 并尽量将血糖维持在7 8 10mmol L对于某些患者 可以将血糖控制在较低的目标范围6 1 7 8mmol L为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 若血糖低于3 9mmol L应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 7 8 10 0 2型糖尿病患者控制目标 中华医学会糖尿病分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 降糖药物的种类 促胰岛素分泌剂双胍类葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素制剂DDP 4抑制剂人胰高糖素样肽 1 GLP 1 类似物 胰岛素应用的护理 教会患者及家属掌握正确的血糖测定方法合理选择注射胰岛素的部位 剂量 剂型等 有计划地按顺序轮换部位注射观察低血糖反应 如心悸 苍白 饥饿感等 立即报告医师观察注射胰岛素部位有无结节 胰岛素强化治疗改善心梗患者预后 胰岛素治疗改善心梗患者长期生存率 心血管危险因素的联合干预治疗 Steno2研究 T2DM多因素干预治疗 行为改变 饮食运动控制体重戒烟 控制血糖 合理选择治疗方案 控制血脂 他丁类贝特类 控制血压 ACEI利尿剂钙拮抗剂B阻剂4年治疗 微血管病变危险因素下降50 70 心血管危险因素的联合干预治疗 糖尿病患者心血管危险的一级预防应及早针对心血管危险因素进行一级预防 如戒烟 控制血压 增加体力活动 减轻体重 调脂治疗等 糖尿病患者心血管危险综合治疗 1 戒烟目标 完全戒烟积极鼓励患者和家人戒烟2 控制血压目标血压 135 85mmHgSBP 135mmHg和 或 DBP 85mmHg的患者 首先调整生活方式 在3个月内SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 或者初次SBP 160mmHg和 或 DBP 100mmHg 则使用降压药 应考虑个体化 糖尿病患者心血管危险综合治疗 3 控制血脂 调脂治疗新概念 脂质三角及LDL HDL LDL HDL比值越高就越易患冠心病 35mg dl TG130mg dl 服用他汀类 同时TG在200mg dl以上 则考虑联合用药 加用贝特类 LDL 100mg dl则无须药物治疗 HDL 35mg dl 主要采取控制体重 增加体力活动和戒烟等措施 糖尿病患者心血管危险综合治疗 4 控制血糖目标 FBG4 4 6 1mmol LPBG4 4 7 4mmol L糖化血红蛋白 6 2 强调 PBG的控制 PBG与HBA1C明显正相关 而HBA1C与死亡率明显正相关 第一步降低体重和锻炼 第二步根据适应症选择口服降糖药和 或胰岛素治疗 糖尿病患者心血管危险综合治疗 5 体力活动最低目标 每周3 4次 每次30分钟 评估危险性最好作运动测验 以指导运动方式和运动量 可能的话 除每次30分钟的中等强度活动外 应增加日常生活中的体力活动 最好达到每周5 6小时的活动 但对中 高危患者 则应在医生指导监督下实施锻炼计划 6 控制体重对于BMI 25 的患者 应加强饮食疗法和适度的体力活动 尤其是高血压 TG升高和血糖升高的患者 更应强调减轻体重 糖尿病患者心血管危险综合治疗 7 抗血小板药和抗凝药如无禁忌症 开始口服阿司匹林80 225mg d 对于心梗后不能口服阿司匹林的患者 可以口服华法令至国际标化指数 INR 2 0 3 5 8 心梗后ACEI的应用病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用ACEI 所有左心室功能不全 EF 40 或有心衰症状者 应长期连续用药 对其他患者 则在必须控制血压或症状时给药 糖尿病患者心血管危险综合治疗 9 心梗后 阻滞剂的应用心梗后高危患者在发病后5 28天内开始给药 至少连续使用6个月 注意禁忌症 但对于糖尿病患者适当使用 阻滞剂并非禁忌 对于其他所有患者 当必须控制心绞痛 高血压或心律失常时可以使用 10 雌激素对糖尿病妇女的资料有限 与治疗其他影响健康的危险因素一样 宜用药个体化 此外 糖尿病合并冠心病如需进行介入治疗 应首选CABG 且以内乳动脉为佳 生活护理 对于血糖控制不佳的患者 存在手足微循环障碍 温痛觉迟钝 要注意控制泡脚的水温 避免烫伤皮肤指导患者穿着宽松衣裤 柔软鞋袜 避免手足破溃如果已有糖尿病足 应保持创面干燥 定时换药 积极治疗原发病留置尿管患者 做好膀胱冲洗 心理护理 心血管病合并糖尿病患者容易出现抑郁 要关注患者情绪或精神的改变提供心血管病 适应压力和健康生活方式的宣教 鼓励家属积极参与早日恢复其交流和社会功能 2004 AmericanAssociationforCardiovascularandPulmonaryRehabilitation 健康教育 糖尿病治疗措施不能离开患者的配合需要医护人员对患者进行系统化 专业化的教育和指导美国Joslin糖尿病中心创办人Dr ElliottP Joslin提出应让糖尿病患者参与其糖尿病的治疗与控制BuseJohnB etal Circulation 2007 115 114 126 主要内容 心内科血糖安全护理要点 院内低血糖的护理 院内低血糖的概况 院内低血糖预防护理策略 院内低血糖处理预案及流程 院内低血糖处理措施执行案例 院内低血糖的发生率 普通病房的住院糖尿病病人的低血糖发生率为7 7 严重低血糖 BG 2 2mmol L 的发生率为3 11 其中院内死亡患者的最低血糖平均值为1 77mmol L胰岛素治疗患者发生低血糖的风险较非胰岛素治疗者增加2 5倍以上住院期间至少发生一次低血糖的患者相对于未发生者 住院天数增加2 8天 2 ALEXANDERTURCHIN MICHAELE MATHENY MARIASHUBINSCD et al HypoglycemiaandClinicalOutcomesinPatientsWithDiabetesHospitalizedintheGeneralWard DABETESCARE 2009 32 7 1 MansurShomali Hypoglycemiainthehospital JournalofCommunityHospitalInternalMedicinePerspectives 2011 1 7217 院内低血糖的危害 美国波士顿的一项关于普通病房糖尿病患者低血糖情况的研究显示 发生低血糖的天数 每增加一天 出现的死亡风险增加85 3 出院后1年内死亡风险增加65 8 住院期间 最低血糖每降低10mmol L 死亡风险增加3倍 住院期间最低血糖 mg dL 死亡率 ALEXANDERTURCHIN MD MS MICHAELE MATHENY MD MS MPH MARIASHUBINSCD et al HypoglycemiaandClinicalOutcomesinPatientsWithDiabetesHospitalizedintheGeneralWard DABETESCARE 2009 32 7 院内低血糖的危险因素 使用胰岛素和胰岛素促泌剂败血症患者使用喹诺酮类抗生素使用 受体阻滞剂营养不良或老年人有严重低血糖病史肾脏 肝脏和心脏功能衰竭者 低血糖分类及诊断标准 严重低血糖 1 需要旁人帮助 常有意识障碍 纠正后神经系统症状明显改善或消失 2 血糖 3 9mmol L 有低血糖症状 症状性低血糖 3 血糖 3 9mmol L 无低血糖症状 无症状性低血糖 诊断标准 非糖尿病患者 血糖 2 8mmol L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3 9mmol L 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 院内各时点低血糖发生密度 RachelM Bailonetal TemporalandGeographicPatternsofHypoglycemiaamongHospitalizedPatientswithDiabetesMellitus JournalofDiabetesScienceandTechnology 2009 3 3 261 268 高发时段 04 00 04 59和06 00 06 59 其他的高峰值发生在11 00 11 59 16 00 16 59和21 00 21 59 床旁低血糖高发时段 06 00 07 00 11 00 11 59 16 00 16 59和21 00 21 59 实验室低血糖高发时段为 04 00 05 00 院内低血糖发生的高危科室 RachelM Bailonetal TemporalandGeographicPatternsofHypoglycemiaamongHospitalizedPatientswithDiabetesMellitus JournalofDiabetesScienceandTechnology 2009 3 3 261 268 MayoClinic各科室低血糖发生率 院内低血糖的护理 院内低血糖的概况 院内低血糖预防护理策略 院内低血糖处理预案及流程 院内低血糖处理措施执行案例 识别低血糖的危险因素 有严重低血糖病史严重肝 肾疾病败血症 严重创伤 开始肠外营养或肠内营养治疗麻醉或镇静 胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当促泌剂治疗中未摄入足量碳水化合物 糖皮质激素治疗中 激素突然减量静脉输注葡萄糖减少大量呕吐等 院内血糖控制目标 为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 低于3 9mmol L应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 对于某些患者 可以将血糖控制在较低的目标范围6 1 7 8mmol L 对于重症患者 血糖持续高于10mmol L时 开始静脉胰岛素治疗 并尽量将血糖维持在7 8 10mmol L 1 MoghissiE S etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 2 AMERICANDIABETESASSOCIATION StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 DIABETESCARE2010 33 S1 S11 S61 院内血糖控制目标 为避免低血糖 当血糖低于5 6mmol L时应重新评估胰岛素剂量 低于3 9mmol L应寻找原因 必要时调整胰岛素剂量 对于非重症患者 1 MoghissiE S etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 2 AMERICANDIABETESASSOCIATION StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 DIABETESCARE2010 33 S1 S11 S61 餐前血糖应低于7 8mmol L随机血糖应低于10mmol L 病情稳定者可适当降低控制目标病情严重者可适当放宽控制目标 预防院内低血糖的护理措施 识别低血糖的危险因素加强低血糖高危时间的血糖监测 特别是夜间 识别掩盖低血糖症状的药物 减少治疗中的错误通过健康教育使患者及家属充分认识到低血糖的危害 积极配合治疗 同时使其了解低血糖的可防治性 树立信心教会病人及家属识别低血糖发生时的临床表现 院内低血糖的护理 院内低血糖的概况 院内低血糖预防护理策略 院内低血糖处理预案及流程 院内低血糖处理措施执行案例 低血糖的症状 交感神经症状 Textinhere Textinhere Textinhere Textinhere 焦虑 觉醒 心悸 颤抖 出汗 饥饿感 感觉异常 1 CryerPE JClinInvest 2007 117 4 868 870 2 CryerPE DiabetesCare 2003 26 6 1902 1912 3 MeneillyGSetal JClinEndocrinolMetab 1994 78 6 1341 1348 低血糖的症状 神经低血糖症状 昏迷 认知障碍 精神运动异常 行为改变 抽搐 1 CryerPE JClinInvest 2007 117 4 868 870 2 CryerPE DiabetesCare 2003 26 6 1902 1912 3 MeneillyGSetal JClinEndocrinolMetab 1994 78 6 1341 1348 低血糖治疗流程图 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 低血糖治疗流程图 低血糖已纠正了解发生低血糖的原因 调整用药伴意识障碍或严重心脑血管疾病者 适当放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病加强低血糖高危点的血糖监测 夜间 午餐前 睡前和晚餐前对患者实施糖尿病教育 低血糖未纠正 静脉注射5 或10 的葡萄糖 或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中 长效胰岛素所致低血糖不易纠正 可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24 48小时 加强低血糖高危点的血糖监测 夜间 午餐前 睡前和晚餐前 院内低血糖的护理 院内低血糖的概况 院内低血糖预防护理策略 院内低血糖处理预案及流程 院内低血糖处理措施执行案例 美国院内低血糖护理流程 院内低血糖护理的执行情况 美国中西部地区两家医院对13个内科或外科病房的210例患者共484次院内低血糖事件进行分析针对低血糖处理后15分钟重复测定血糖的要求 两家医院分别仅有9