心律失常4课件

CARDIACARRHYTHMIA 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 主讲人 曲秀芬 心律失常 心律失常 概述Summary 心脏传导系统解剖心律失常的概念心律失常的发生机制心律失常的分类及表现心律失常的治疗原则 本部分内容将主要包括 心律失常CardiacArrhythmia 这些内容相互关联 心脏传导系统解剖AnatomyoftheConductingSystem 心脏传导系统接受迷走 交感神经支配 窦性心律SinusRhythm 窦房结发放规律的电冲动在特殊传导组织乃至心肌中以固定方式传导 窦性心律特点CharacterofSinusRhythm 概念 心律失常CardiacArrhythmia是 频率节律起源部位传导速度激动次序 按其发生原理区分为 指心脏冲动的 的异常 冲动形成异常冲动传导异常 自律性异常Autorhythmicitydisorder 自律细胞和心肌细胞 触发活动 后除极Triggeredactivity afterdepolarization 心律失常的发生机制Mechanism 一 冲异常从动形成 一 冲动形成异常Origination 二 传导异常Conduction 最常见的是 传导系统及心肌Atrial AVJunction Ventricular 规整的 不规整的Regular Irregular 主动性的 被动性的PassiveEscape Active 正常 快速的 减慢的Normal Fast Slow 冲动 Impulse 冲动形成异常 origination 1stdegree2nddegree3rddegree 干扰与脱节 房内 室内阻滞 预激综合征 心律失常的分类Classification 左右束支及分支 窦房 房室 室房 超常传导 孔隙现象 维登斯基现象 窦性心律失常SinusArrhythmia 窦性心动过缓Sinusbradycardia窦性心动过速Sinustachycardia窦性停搏Sinusarrest窦房传导阻滞Sinoatrialblock病态窦房结综合征Sicksinussyndrome 咖啡 酒精 情绪 甲伉 贫血 心肌缺血 心衰治疗 病因 受体阻滞剂 窦性心动过速 临床 ECG 窦性P波频率在100 105次 分 偶至200次 分 ECG 窦性心动过缓 临床 见于运动员 睡眠 颅内疾病 甲减 急性下壁心梗等治疗 心排量不足 阿托品 异丙肾长期 起搏治疗 ECG 窦性P搏的频率 60bpm常伴有窦性心律不齐 PP间期差异 0 12s ECG 窦停 临床 长时间的窦性停搏如无逸搏发生 可出现脑缺血症状Adams Stokes综合征甚至死亡 病因 迷走神经张力 急性心梗 窦房结病变治疗 SSS ECG 在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生 或P波与QRS波群均不出现长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系长时间的窦性停搏 可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律 ECG 病态窦房结综合征SickSinusSyndrome 概念病因 众多病变过程 SN周围病变 血供减少临床表现 脏器供血不足心电1 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 2 窦性停搏或 和窦房传导阻滞 3 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 4 心动过缓 心动过速综合症 bradycardia tachycardia 固有心率 intrinsicheartrate 窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗 定期随诊 器搏治疗 房性心律失常AtrialArrhythmia 房性早搏Atrialprematurebeats房速Atrialtachycardia multifocalAtrialtachycardia 房扑Atrialflutter房颤Atrialfibrillation 房早PrematureAtrialComplexes ECG 1 提前出现房性P波 2 可出现PR间期过长或房早未下传 3 不完全性代偿间歇常见 4 QRS波群形态正常或畸形 ECG 房早 1 在每个期前发生的QRS波群以前的P波 不一定就是房性早搏2 房早之PR间期 0 12s 3 P波可重叠在前一个窦性搏动的T波上4 起源于心房下部的房早可呈逆行性P波 与交界性P波难以区别 5 舒张晚期的房早可形成房性融合波 6 房早可呈二 三等联律 并有单源性或多源性房早之别 治疗 通常不需治疗 症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗 房速 自律性房速的病因 自律性房速 ECG 1 房率 50 200次 分 2 P波形态与窦律者不同3 洋地黄引起者 继续应用可致房率逐渐加快 并逐渐出现AVB4 P波之间的等电位线存在5 发作开始后房率逐渐加快 直至稳定水平6 P波间期与房率有关7 抑制房室结的药物或压迫颈动脉窦可致AVB 但不影响自律点 ECG 自律性房速 心脏电生理检查EP 1 心房程序刺激不能诱发和终止心动过速2 心房激动次序与窦性P波不同3 心动过速的P波与随后的P波形态一致4 心房超速起搏能抑制心动过速 但不能使其终止 自律性房速 治疗 洋地黄引起者立即停用洋地黄 如血清钾不升高 首选氯化钾 2 5小时内口服7 5克或2小时内静点2克 已有高血钾者或不能用氯化钾者 可选用普萘洛尔 苯妥英钠或普鲁卡因胺 心室率不快者仅停用洋地黄 自律性房速 治疗 非洋地黄引起者用洋地黄减慢心室率 效果不佳者加用 受体阻滞剂或钙离子阻滞剂复律应用 A C或 类抗心律失常药物药物复律无效时可考虑射频消融术 折返性房性心动过速Reentrantatrialtachycardia 病因 器质性心脏病和非器质性心脏病心电1 P波与窦性P波形态不同 2 PR间期和房率有关 3 当PR间期较长时 P波可与T波重叠 使房速诊断困难 折返性房速心脏电生理EP 自身窦律快到或慢到临界值及房早可诱发房速心动过速开始前必先发生房内传导过缓心房激动次序与窦律时不同折返性房速多位于右房 少数位于左房 刺激迷走神经通常不能终止心动过速 但可导致AVB心房程序刺激和非程序刺激能诱发和终止心动过速 折返性房速 治疗 降低心室率 首选洋地黄 效率不佳时加用 受体阻滞剂或钙离子阻剂静推异搏定 心律平或胺碘酮可终止心动过速程序或非程序性刺激可终止心动过速有明显血流动力学紊乱者可同步直流电复律射频消融可根治 紊乱性房性心动过速 多源性房性心动过速 chaoticatrialtachycardia 病因属自律性房性心动过速 见于器质性心脏病 慢性肺部疾病和洋地黄中毒等 心电1 有3种或3种以上形态各异的P波 P R间期各不相同 2 房率100 130次 分 3 部分P 波因过早发生而不能传到心室 4 本型房速最终发展为房颤 紊乱性房速 治疗 1 治疗原发病2 维拉帕米和胺碘酮有效3 补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作 心房扑动AtrialFlutter 病因 风心病 高血压性心脏病 心肌病ECG特点 心房呈现规律的锯齿装扑动波 F波 心室律规则或不规则QRS形态正常或有差异传导治疗 直流电复律 药物复律 导管射频 ECG 房颤的病因CausesofAtrialfibrillation ECG 房颤临床表现 心排血量减少25 症状受原有心脏病和室率的影响 室率慢者可无明显症状 无明显器质性心脏病者室率 150次 分 可出现血流动力学紊乱 体循环栓塞 第一心音强弱不等 心律绝对不齐和短绌脉 ECG P波消失 出现f波 频率350600次 分RR间距绝对不规则QRS波群形态正常或畸形 室内差传 f波越纤细 频率越高 也越不易被直流电或药物复律 有时f波过于纤细而不清楚 此时房颤诊断的主要依据是找不到P波和RR间距绝对不齐 ECG 房颤治疗 初次发作的房颤 持续时间一般不超过48时1 如病人有血流动力学紊乱 首选同步直流电复律2 无血流动力学紊乱 治疗目的是减慢心室率 首选洋地黄制剂 效果不佳时加用 受体阻滞剂或钙离子阻滞剂 急性房颤 慢性房颤 治疗 阵发性房颤能够自行终止的慢性房颤急性发作的处理同急性房颤 预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮 持续性房颤能够转复的房颤 用药物 胺碘酮或普罗帕酮等 或同步直流电转复 影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间 心房大小和年龄等 转复后用上述药物预防复发 永久性房颤不能复律的房颤或复律后又复发的房颤 以控制心室率为主 效果不佳时加用 受体阻滞剂或钙离子阻滞剂 房颤 预防栓塞并发症 栓塞病史 严重瓣膜疾病 高血压 糖尿病 老年患者 左室大和冠心病为发生栓塞的危险因素任何一种情况存在 均应长期抗凝 房颤持续 3天 复律前后 应用抗凝剂 华法林或阿斯匹林 3周 房室交界区性心律失常AVJunctionArrhythmia 结性早搏Prematureatrioventricularjunctionalbeats结性逸搏及逸搏心律Atrioventricularjunctionalescapebeatsandrhythm非阵法性交界性心动过速NonparoxysmalAVjunctionaltachycardia阵发性室上速Paroxysmalsupraventriculartachycardia PSVT 交界性早搏 ECG 提前出现逆行性P波 aVF倒置 aVR直立 或QRS波群 P波在QRS波群之前 P R 0 12s 之中或之后 RP 0 20s 多数为完全性代偿间歇 少数为不完全性代偿间歇 QRS波群正常或畸形 治疗 通常不需治疗 ECG 作为防止心室停搏的生理性保护机制 交界性逸搏心律 ECG 房室结内折返性心动过速atrialventricularnodalreentranttachycardia AVNRT 是最常见的阵发性室上速类型病因 病人通常无器质性心脏病基础临床表现突然发作和终止 病状有心悸 眩晕 晕厥和心绞痛等 甚至出现血流动力学紊乱 症状与心室率快慢 心动过速持续时间及原心脏状态有关 如发作突然终止后窦房结未能及时恢复自律性 也可发生晕厥 体征为第一心音恒定 心律绝对规则 AVNRT ECG HR 150 250次 分 节律规则QRS波群形态与时限正常 可能伴有室内差传P波为逆行性 P与QRS波群关系固定起始突然 常由一个房早触发 其下传的PR间期显著延长 随之发作 ECG AVNRT 电生理 心脏电生理房室结双径路 心房程控刺激能诱发和终止心动过速心动过速开始伴随房室结传导过缓 AH间期延长 心房和心室不参与形成折返环路 AVNRT 治疗 刺激迷走神经药物治疗 腺苷 异搏定 洋地黄 普罗帕酮 胺碘酮 普鲁卡因胺和索他洛尔 程序或非程序刺激同步直流电复率预防发作口服地高辛 缓释异搏定或长效普萘洛尔射频消融根治 预激综合征PreexcitationSyndrome ECG 预激综合征 窦性P波的PR间期 0 12s某些导联的QRS波群 0 12s QRS波群起始部分粗顿ST T继发行改变治疗 心动过速发作频繁 可用管消融术 ECG 室性心律失常VentricularArrhythmia 室性期前收缩PrematureVetricularBeats室性心动过速VentricularTachycardia心室扑动与心室颤动VentricularFlutter fibrillation 室性早搏PrematureVentricularBeats ECG 病因功能性 器质性 药物 离子紊乱和机械因素等 室早 治疗 无器质性心脏病室早 无明显症状者不需要治疗 症状明显者治疗以消除症状为目的 可用 受体阻滞剂 很少应用 c类和 类抗心律失常药物 急性心肌缺血室早 特别是频发 多源 成对和R on T室早 首选利多卡因 无效时可用普鲁卡因 对窦速合并室早者静推 受体阻滞剂 慢性心脏病的室早 c类抗心律失常药物治疗心梗后室早有效 但本身致心律失常作用使总死亡率增加 受体阻滞剂治疗心梗后室早疗效差 但能降低死亡率低剂量胺碘酮治疗心梗后伴心衰的室早能有效减少心律失常死亡率 各种早搏鉴别Dfferentiation 完全 不完全性代偿间歇 完全 不完全性代偿间歇 室性心动过速Ventriculartachycardia 病因器质性心脏病 非器质性心脏病和非心脏疾病 药物中毒等 临床表现非持续性室速发作时间 30s 能自行终止 无症状或症状不明显 持续性室速发作时间 30s 需要药物或直流电复律终止 常有明显症状 甚至有血流动力学紊乱 体征心律轻度不规则 第一 二心音分裂 第一心音强度变化 室速心电 3个或3个以上的室早连续出现QRS波群形态畸形 时间 0 12s ST T方向与QRS波群主波方向相反心室率100 250次 分 律齐或轻度不齐P波与QRS波群无固定关系 形成房室分离 也可部分或全部夺获心房通常发作突然开始心室夺获或室性融合波有单形性室速 多形性室速和双向性室速之别 ECG 室速与室上速伴差异性传导的鉴别 发作前有提前发生的P 波 少数为QRS波群 QRS波群至逆行性P波的时间 RP 间期 0 10s心动过速的QRS波群形态 与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同P 波与QRS波群相关 通常呈1 1房室比率 亦可出现2 1文氏型房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速右束支传导阻滞图形常见长 短周期序列 室速治疗 终止室速发作有明显血流动力学紊乱者首选同步直流电复律药物复律静推利多卡因 普鲁卡因胺 索他洛尔 普罗帕酮或胺碘酮 室速治疗 预防发作 寻找和治疗诱因和病因纠正充血性心力衰竭能减少室速发作心室率过慢有利于室速发作 故应提高心室率 受体阻滞剂能降低心肌梗死及心律失常死亡率胺碘酮能显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭的室速发生维拉帕米对左后分之参予的室速有效QT间期延长的患者选用 B类抗心律失常药物 如慢心律 单一用药效果不佳时可联合用药植入式心脏转律除颤器 外科手术和导管消融 心脏传导阻滞CardiacBlock 阻滞发生的部位窦房 房室 房内 室内阻滞的程度第一度 第二度 第三度 房室传导阻滞Atrio ventricularblock AVB 病因迷走神经张力增强 器质性心脏病 电解质紊乱和药物中毒临床表现症状 AVB通常无症状 AVB有心悸 AVB取决于心室率快慢体征 AVB因PR期间延长致第一心音减弱 型AVB第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏 型AVB有间歇性心搏脱漏 但第一心音强度恒定 AVB第一心音强弱变化 第二心音正常或反常分裂 可听到心房音及大炮音 心电 AVBPR间期 0 20s AVB 型AVB1 PR间期进行性延长 直至一个P波不能下传心室2 相邻RR间期进行性缩短 直至一个P波不能下传心室3 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍 AVB ECG第一 二度 ECG ECG AVB ECG第二度 型 型AVB1 心房冲动传导突然阻滞 但PR间期恒定不变2 下传搏动的PR间期正常或延长3 QRS波群形态正常 阻滞可能位于希氏束 若形态异常 阻滞位于希氏束 浦肯野系统 ECG AVB ECG第三度 AVB1 心房与心室活动各自独立 互不相干2 房率快于室率 心房冲动来自窦房结或异位心房节律 3 心室起搏点通常在阻滞部位的稍下方起搏点位于希氏束分叉以上 QRS波群形态正常 心室率40 60次 分起搏点位于希氏束分叉以下 QRS波群形态异常 心室率 40次 分 AVB 治疗 治疗 AVB和 型AVB不需治疗 型AVB和 AVB室率快慢并伴血流动力学紊乱者应予治疗1 阿托品或异丙肾上腺素2 临时或永久性心脏起搏器 Literatureahead 窦性心动过速 窦性心动过缓SinusBradycardia 窦性停搏SinusArrest Pause 房早 三种表现 自律性房速 起源于心房异位起搏点 地高辛中毒DigitalisToxicity 房扑AtrialFlutter 心房扑动4 1下传AtrialFlutter 房扑2 1下传 心房颤动 房颤 Atrialfibrillation 概念病因 房颤的病因 心房颤动AtrialFibrillation ECG 结性早搏PrematureJunctionalComplexes 结性心律AVJunctionalRhythm 阵发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia PSVT 旁道的几种类型 预激的形成ma