危重症患者详细病例参考幻灯片.ppt

病例汇报 危重症患者的营养治疗 1 病例简介 XX 男 49岁主诉 反复腹痛进行性加剧 伴恶心呕吐10天 停止排便3天 发热1天入院 现病史 自从出现恶心呕吐后只能饮水 体重减轻约10kg 既往患克罗恩病15年 近2年频繁发作 6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠 术后一直服用对氨基水杨酸 1 0 qid 泼尼松 10mg qd 术前体重72kg 1个月前体重65kg 诊断 机械性肠梗阻 克罗恩病 营养不足 混合型 体格检查 T39 1 HR98次 分 BP100 70mmHg 身高188cm 体重58kg消瘦体型 腹部饱满 压痛明显 无返跳痛 肠鸣音亢进 有气过水音 检查 钠l29mmol L 钾3 0mmol L 氯88mmol L 碳酸氢根30mmol L 血糖6 8mmol L 血尿素氮7 64mmol L 血肌酐48umol L 白蛋白28g L 血白细胞计数4 9 109 L N79 L18 红细胞比容0 48 总胆红素7 6umol L谷丙转氨酶36U L 谷草转氨酶32U L 碱性磷酸酶55U L腹部X线片 肠梗阻 治疗计划 静脉补液胃肠休息和减压肠外营养支持拟行手术治疗 临床过程 经右锁骨下静脉置三腔管一根 测CVP2mmHg完成水化治疗后 体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重 需要手术 剖腹探查术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松 100mg q8h 哌拉西林 舒巴坦 4 5g q6h 静脉输入术后24h经鼻 胃管及腹腔引流管引流量达l800ml尿量l400ml无肠鸣音 营养筛查及评估 NRS2002 疾病严重程度 2分营养状态低减 3分年龄 0分总评分 5分 JohnsHopkins 近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡存在咀嚼或吞咽困难恶心 呕吐 腹泻 腹胀 2天进食低于常规入量50 2天已接受TPN PPN EN或经口营养补充剂治疗近期 3月内 非治疗性体重下降 5Kg 营养评估 SGA 体重改变过去6个月减轻的总量 0kg减轻百分比0过去2周的体重改变 增加无改变减轻与正常相比饮食摄入的改变没有改变改变 持续周月类型 软食流质饮食低热量流质饮食禁食胃肠道症状 持续2周 无恶心呕吐腹泻食欲减退体力功能障碍 功能障碍 持续周月类型 劳动力下降能下床活动卧床不起疾病及其与营养需求的关系初步诊断 手术创伤 肠梗阻代谢需求 应激 无低中高 体格检查 每一项 0 正常 1 轻度 2 中度 3 重度 皮下脂肪减少 肱三头肌 胸脯 1肌肉萎缩 四头肌 三角肌 1踝部水肿2骶部水肿0腹水0SGA营养良好的A营养不良B重度营养不良C 营养评估 Level 食谱 主观的 摄入量明显减少到禁食 Level 客观的临床 肠梗阻 手术 现血流动力学相对稳定 生化 钠l29mmol L 钾3 0mmol L 氯88mmol L 碳酸氢根30mmol L 血糖6 8mmol L 血尿素氮7 64mmol L 血肌酐48umol L 白蛋白28g L 身体组成 体脂消耗 肌肉减少结论 重度营养不良 胃肠功能紊乱 体重 身高 188cm体重 58kg理想体重 IBW 83kg 身高 105 体质指数 BMI 16 4 18 5 与理想体重百分比 69 8 营养诊断 能量摄入异常 不足营养不良 中重度营养不良消化功能异常 肠梗阻实验室数据异常 电解质水平 血糖水平人体测量异常 肌肉 脂肪减少 需要营养支持吗 摄入不足 患者已经10天不能从胃肠道摄入足够营养物质胃肠道功能障碍 患者胃肠道因肠梗阻而需要休息和减压 不能马上经口补充营养严重营养不良 ESPEN 营养支持推荐意见 营养支持只有在生命体征稳定 血流动力学 呼吸功能稳定 包括药物 呼吸机等治疗措施控制下 的情况下才能进行 A 危重病患者APACHEII 10存在重度营养风险 需要营养支持 A 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 A 在生命体征稳定的条件下 危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时 72小时开始 C 11 ESPEN 营养支持推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许 应首选EN A 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者 应考虑PN支持 或肠内外营养联合应用 B 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者 可尝试应用辅助胃动力药物 胃复安等 改善胃肠道动力 C 危重病人急性应激期营养热量目标20 25kcal kg d应激与代谢状态稳定 能量适当增加25 30kcal kg d D 12 营养支持方式 肠内营养肠外营养ONS经口进食 14 14 营养支持的途径 首先确定需求 然后选择合适的途径以达到目标要认识到EN或PN不是目标 而只不过是达到目标的工具而已 的选择 ClinicallycertainonGIfunction GIinadequate GIadequate TPN 1 EN 2 91 8 68 ClinicallyuncertainonGIfunction Randomized TPN 3 EN 4 94 7 37 5 Reached80 ofcomputedrequirement Failedtoreach80 8 2 32 6 3 62 5 WoodcockNPetal Enteralvsparenteralnutrition apragmaticstudy Nutrition17 1 12 2001 15 MartinCM DoigGS etal CMAJ2004 170 197 204 肠内营养的禁忌症 1 胃肠道功能障碍 衰竭 严重炎症或术后肠麻痹2 完全性肠梗阻3 无法建立胃肠途径 严重烧伤 多发性创伤4 相对禁忌 高流量肠瘘 置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗5 伦理考虑 临终关怀 17 窗口期 windowofopportunity 理由 完成液体复苏 血流动力学稳定后 启动EN越早越好入住ICU或高代谢状态发作后24 72h内为窗口期 此时开始喂饲 与72小时后比较 肠通透性降低促炎性细胞因子的激活和释放减少 TNF等 内毒素血症减轻 初始肠内喂饲 对不能主动进食的危重患者 应启动肠内形式的营养支持治疗 C 对于需要营养支持治疗的危重患者 肠内是优先于肠外营养的喂饲途径 B 应在入住后24 48h内开始早期肠内喂饲 C 并应逐渐增加喂饲量 随后48 72h内达到喂饲目标 E 早期肠内营养vs标准营养支持mortality 早期肠内营养的困惑 对血流动力学功能受损者 不应该进行EN 直至充分复苏和 或稳定 E 需大剂量儿茶酚胺类药物 大容量液体或血液制品复苏 才能维持组织灌注者 理由 危重高峰期 有发生肠道运动障碍 sepsis 低血压倾向 从而肠道微循环障碍 发生亚临床缺血损伤的风险增加 早期肠内营养的困惑 对使用小剂量升压药而病情稳定者 可经胃或小肠谨慎提供EN 但出现任何不耐受征象 应鉴别是否可能为肠缺血的早期征象 腹胀 鼻胃管引流量增加 残余胃容量增加 排便排气减少 肠鸣音低下 代谢性酸中毒加重 BE增加 该给多少 Nordenstrom48 531 537 23 补充性PN该给多少 Harris Benedict公式 患者目前体重为62kg 身高188cm 49岁 其基础代谢率为 BEE 男 kcal d 66 47 13 75W 5 OH 6 76A 66 47 13 75 62 5 0 188 6 76 49 1528kcal d应激系数 1 3 卧床1 1按应激状态早期每天能量消耗25kcal kg 总能量消耗为1550kcal d PN给什么内容 中度应激状态下的蛋白质需要量为1 2 1 5g kg d 本患者现体重62kg 蛋白质需要量为62 1 2 1 5g 74 93 d 1 计算氨基酸 能量 蛋白质 90g 4 0kcal g 360kcal 2 葡萄糖计算 葡萄糖热量 1550 360 0 6 714kcal葡萄糖需要的g数 714kcal 3 4kal g 210g50 葡萄糖液需要的ml数 210g 0 5g ml 420ml 3 脂肪乳剂的计算 脂质热量 1550 360 0 4或 1550 360 714 476kcal 20 中长链脂肪乳剂需要的ml数 476kcal 2 0kcalml 238ml 4 计算总容量 40ml 62 2400ml150ml20 Gln双肽溶液 750m18 5 氨基酸溶液 420ml50 葡萄糖液 250m120 中长链脂肪乳剂 总液体量 l670ml 其他的一些成分如电解质 维生素 微量元素等加入后增加营养液的容量至2400ml 天输液速度可以通过下面公式计算 每小时输液速度 ml h 2400ml 24h 100ml h 初始速度为80ml h 怎样输注 全合一 1 各种营养成份同时均匀输入 有利于代谢和利用 2 减轻护理工作量 减少配制时间 简化输注设施 3 减少空气栓塞并发症与污染机会 4 渗透压接近10 GS 可经外周静脉输注 5 减少代谢并发症 6 溶液稳定性良好 配制规范化 标准化 肠外营养支持途径的建立外周静脉胸前隧道Port中心静脉置管经外周静脉植入中央静脉导管 PICC 27 中央和外周静脉营养 28 并发症 出现低钾血症 钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内 组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾 大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾 鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加 应用氢化可的松有关方法 通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾 控制血糖 营养支持过程 空腹血糖 8 9mmol L 6AM 每4h监测一次血糖 13 4mmol L 10AM 23 6mmol L 14PM 18 5mmol L 18PM 3 4mmol L 22PM 13 9mmol L 2AM 高血糖 低血糖 应激性高血糖 葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质能量的主要组成部分 其摄入量与速度直接影响血糖水平 应用皮质激素 PN相关低血糖 血糖控制问题 VandenBerghe 6 1mmol LSSC指南2008 8 3mmol LNice Sugar 10 0mmol L 八九不离十 理想血糖 8 3mmol L PN血糖控制实践 初期允许性低摄入方案 permissiveunderfeeding 热量20kcal kg d氮摄入0 10g kg d症状减轻 应急控制后 等热量等氮方案热量25kcal kg d氮摄入0 20g kg d血糖控制水平7 8mmol L 9 2mmol L SSC NICE 2009ADA应用胰岛素的参考 3404IU h 皮下注射 将所需胰岛素剂量分为两种 1 2剂量给予NPH 12小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节胰岛素类似物的应用 短效胰岛素0 5ml 1ml 0 9 NS50ml 病人 糖尿病患者输注方法 RI 泵 三通 36 高血糖患者PN的输液方式 37 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 38 实践 建立EN通道 我们的实践 建立EN 经胃镜下鼻空肠置管 建立EN通道 确认位置 肠内营养制剂分类 家庭匀浆膳制剂标准聚合物制剂 整蛋白型 要素制剂 氨基酸及水解蛋白型 特殊疾病型制剂组件制剂 43 限制水量 选择高密度1 5 2 0caloric ml 选择低密度或等密度 1 5caloric ml 选择高蛋白 20 proteinrequied 吸收不良或以下情况 1 过渡TPN2 Crohn s病3 高剂量麻醉剂4 标准含纤维配方出现腹泻 标准制剂 严重脂肪吸收障碍或乳糜漏 游离氨基酸型Freeaminoacidbased 短肽型Peptidebased 病人肾衰未透析或高电解质血症接受透析 特殊肾用型 便秘or腹泻 添加膳食纤维 上消手术非感染重症创伤后病人 免疫调节型 烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺Gln ARDS病人 Omega 3脂肪酸 Yes Yes No No No Yes PNPN ENENEN 流食半流食普食氨基酸制剂 维沃1袋 80g 化水300ml d泵输注20 30ml hr 整蛋白制剂 瑞代500 1500ml d 泵输注50 80ml hr 营养支持的过渡疗法 推荐使用肠内营养输注泵的病人 危重病人 短肠综合征 IBD 不全肠梗阻 肠瘘 急性胰腺炎等 大手术后初用EN患者 C EN 2 3w或 6m采用PEG患者 A 血糖波动较大 高血糖 低血糖 代谢性并发症 A 老年卧床患者 D 对输肠内营养液 速度 较为敏感患者 D 肠内营养液粘稠 高能量密度 经十二指肠或空肠喂养 或家庭肠内营养支持 D 46 输注计划 毫升 小时 滴数 分钟 第一天 0 6小时 6 12小时 12 24小时 50 75 100 15 25 35 第二天 0 6小时 6 24小时 100 125 35 40 第三天 125 150 40 50 47 其它肠内营养的辅助 肠道益生菌胃肠动力药物促进食欲药物促进合成药物针灸 中草药等顺势治疗谷氨酰胺 现在的状况 胃肠道功能评估 肠鸣音亢进水样便 黄绿色 每日15次左右量多 患者为什么会发生腹泻 occupied 原因 50 开始喂养速度太快 无论什么时候 喂养速度应缓慢增加 对长期未实施口服或肠内营养的患者 起始喂养速度应更慢例如 长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养 为什么患者会发生腹泻 51 食物的组成 采用含膳食纤维肠内营养 长时间禁食后 缓慢增加肠内营养中膳食纤维量采用正常或低脂肪含量的膳食配方膳食不耐受 改变处方组成 膳食中脂肪含量过高 为什么患者会发生腹泻 52 血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖浓度 采用喂养泵持续喂养 采用糖尿病配方 低碳水化合物 高膳食纤维 甲状腺疾病患者 基础疾病治疗 采用含膳食纤维肠内营养 为什么患者会发生腹泻 代谢紊乱 53 低钠血症 肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加 1茶钥的食盐实验室指标控制 低白蛋白血症 3