梅毒和尖锐湿疣课件

第十八章梅毒 一 定义 梅毒 syphilis 是由梅毒螺旋体 Treponemapallidum TP 引起的一种慢性传染病主要通过性接触和血液传播本病危害性大 可侵犯全身各组织器官或通过胎盘引起流产 早产 死产和胎传梅毒 二 病因 TP对皮肤 主动脉 眼 胎盘 脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力 可借其粘多糖吸附到上述组织细胞表面 分解粘多糖造成组织血管塌陷 血供受阻 继而导致官腔闭塞性动脉内膜炎 动脉周围炎 出现坏死 溃疡等病变 三 传播途径 1 传染源 梅毒患者的皮损 血液 精液 乳汁和唾液中均有TP存在2 传播途径 性接触传播 垂直传播 其他途径 四 梅毒的临床分型与分期 五 临床表现 1 获得性梅毒 1 一期梅毒 硬下疳 好发于生殖器 典型表现初起为小片红斑 迅速发展为无痛性炎性丘疹 数天内丘疹扩大形成硬结 表面发生坏死形成单个直径为1 2cm圆形或椭圆形无痛性溃疡 境界清楚 周边水肿隆起 基底呈肉红色 触之具有软骨样硬度 表面有浆液性分泌物 内含大量TP 传染性极强 硬下疳 硬化性淋巴结炎 发生于硬下疳后1 2周 常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结 呈质地较硬的隆起 表面无红肿破溃 一般不痛 淋巴结穿刺检查可见大量的TP 皮肤粘膜损害 梅毒疹 常呈泛发性 对称性分布 皮疹多形性斑疹性梅毒疹 玫瑰疹 表现为玫瑰色或褐红色 圆形或椭圆形斑疹 直径1 2cm 压之褪色 皮损数目多 互不融合 好发于躯干及四肢近端 2 二期梅毒 丘疹性梅毒疹 表现为针帽至核桃大小 肉红色或铜红色的丘疹或结节 质地坚实 表面光滑或覆有粘着性鳞屑 好发于面 躯干和四肢屈侧脓疱性梅毒疹 表现为潮红基底上的脓疱 表面有浅表或深在性溃疡 愈后可留瘢痕 掌跖部位梅毒疹 表现为绿豆至黄豆大小 铜红色 浸润性斑疹或斑丘疹 常有领圈样脱屑 互不融合 具有一定特征性 二期梅毒 扁平湿疣 好发于肛周 外生殖器 会阴 腹股沟及股内侧等部位 皮损初起外表面湿润的扁平丘疹 随后扩大或融合成直径1 3cm大小的扁平斑块 边缘整齐或呈分叶状 基底宽而无蒂 周围暗红色浸润 表面糜烂 有少量渗液 扁平湿疣 梅毒性脱发 表现为局限性或弥漫性脱发 呈侵蚀状 头发稀疏 长短不齐 可累及长毛和短毛 粘膜损害 多见于口腔 舌 咽 喉或生殖器粘膜 表现为一处或多处境界清楚的红斑 水肿 糜烂 表面可覆有灰白色膜状物 粘膜损害 骨关节损害 骨膜炎最常见 多发生于长骨 表现为骨膜轻度增厚 压痛明显且夜间加重关节炎常见于肩 肘 膝 髋及踝等处 且为对称性 表现为关节腔积液 关节肿胀 压痛 酸痛 症状昼轻夜重 眼损害 包括虹膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 视网膜炎 视神经炎 角膜炎 间质性角膜炎及葡萄膜炎 均可引起视力损害神经损害 主要有无症状神经梅毒 梅毒性脑膜炎 脑血管梅毒多发性硬化性淋巴结炎 表现为全身淋巴结无痛性肿大内脏梅毒 可引起肝炎 胆管周围炎 肾病和胃肠道病变 3 三期梅毒 皮肤粘膜损害 结节性梅毒疹 好发于头面部 肩部 背部及四肢伸侧 皮损直径0 2 1cm 呈簇集排列的铜红色浸润性结节 表面光滑 也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡 新旧皮损可此起彼伏 呈簇集状 环状 匍行奇异状分布或融合成凸凹不平的大结节 无自觉症状 梅毒性树胶肿 梅毒瘤 好发于小腿 皮损初起为单发的无痛性皮下结节 逐渐增大 中央逐渐软化 破溃形成直径2 10cm的穿凿状溃疡 成肾形或马蹄形 境界清楚 边缘锐利 基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出 愈后形成萎缩性瘢痕 梅毒性树胶肿 骨梅毒 最常见的是长骨骨膜炎 表现为骨骼疼痛 骨膜增生 胫骨受累后形成佩刀胫 骨髓炎 骨炎及关节炎可导致病理性骨折 骨穿孔 关节畸形眼梅毒 心血管梅毒 表现为单纯性主动脉炎 主动脉瓣关闭不全 冠状动脉狭窄或阻塞 主动脉瘤及心肌树胶肿神经梅毒 有无症状神经梅毒 脊髓痨 麻痹性痴呆 脑 脊髓 膜血管型神经梅毒 2 先天性梅毒 1 早期先天梅毒 皮肤粘膜损害 皮损与二期获得性梅毒相似 口周及肛周形成皲裂 愈后遗留放射状瘢痕 具有特征性梅毒性鼻炎 初期为鼻黏膜卡他症状 加重后出现溃疡 排血性粘稠分泌物 形成鞍鼻骨梅毒 表现为骨软骨炎 骨髓炎 骨膜炎及梅毒性指炎 早期先天梅毒 2 晚期先天梅毒 皮肤粘膜梅毒 好发于硬腭 鼻中隔粘膜 可引起上腭 鼻中隔穿孔和鞍鼻眼梅毒 初起为明显的角膜周围炎 继之出现特征性弥漫性角膜浑浊 反复发作可导致永久性病变 引起失明骨梅毒 骨膜炎多见 可形成佩刀胫和Clutton关节 晚期先天梅毒 神经梅毒 以脑神经损害为主 尤其是听神经 视神经损害标志性损害 哈钦森齿 桑椹齿 胸锁关节增厚 实质性角膜炎 神经性耳聋 3 潜伏梅毒 凡有梅毒感染史 无临床症状或临床症状已经消失 除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征 并且脑脊液检查正常者 六 实验室检查 TP直接检查 梅毒血清试验 脑脊液检查 主要用于神经梅毒的诊断 包括白细胞计数 蛋白定量 VDRL 可靠诊断依据 PCR和胶体金试验 七 诊断和鉴别诊断 1 一期梅毒 诊断主要根据接触史 潜伏期 典型临床表现 同时结合实验室检查 暗视野显微镜 镀银染色 吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP 梅毒血清试验早期阴性 后期阳性 硬下疳应与软下疳 生殖器疱疹 固定性药疹和白塞病进行鉴别 2 二期梅毒 诊断主要根据接触史 典型临床表现 特别是皮肤粘膜损害 同时结合实验室检查 粘膜损害中发现TP 梅毒血清试验强阳性 应与玫瑰糠疹 寻常型银屑病 病毒疹 股癣进行鉴别 3 晚期梅毒 诊断主要根据接触史 典型临床表现 同时结合实验室检查 非TP抗原血清试验大多阳性 亦可阴性 TP抗原血清试验阳性 典型组织病理表现等 三期梅毒应与皮肤结核 麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别 4 先天性梅毒 诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史 结核有典型临床表现和实验室检查 发现TP或梅毒血清试验阳性 八 治疗 1 常有药物 青霉素 首选药头孢松解钠 青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物四环素和红霉素 青霉素过敏者的替代治疗药物 2 治疗方案的选择 早期梅毒 苄星青霉素G240万U 两侧臀部肌注 1次 周 连续2 3次 或普鲁卡因青霉素G80万U d肌注 连续10 15天晚期梅毒 苄星青霉素G240万U 两侧臀部肌注 1次 周 连续3 4次 或普鲁卡因青霉素G80万U d肌注 连续20天 心血管梅毒 住院治疗 对于并发心衰者 应控制心衰后在进行驱梅治疗 为避免吉 海反应 驱梅治疗前1天开始口服泼尼松 20mg d 连续3天 然后选用水剂青霉素G进行治疗神经梅毒 应住院治疗 为避免吉 海反应 应口服泼尼松 然后选用水剂青霉素G进行治疗 妊娠梅毒 根据梅毒的分期不同 采用相应的方案进行治疗 妊娠初3个月吉妊娠末3个月各进行1各疗程的治疗早期先天梅毒 脑脊液异常者选用水剂青霉素G10万 15万U kg d 肌注 连续10 14天 脑脊液正常者选用苄星青霉素G5万U kg d 肌注晚期先天梅毒 水剂青霉素G20万 30万U kg d 分4 6次静滴 连续10 14天 或普鲁卡因青霉素G5万U kg d 连续10 14天为1各疗程 用1 2各疗程 应及早 足量 规则治疗 尽可能避免心血管梅毒 神经梅毒及严重并发症的发生性伴同时接受治疗 治疗期间禁止性生活治疗后定期随访病程1年以上的患者 复发的患者 血清固定患者及伴有视力 听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒复发患者应加倍量复治防治吉 海反应 九 注意事项 第十九章尖锐湿疣 condylomaacuminatum CA 一 定义 是由人类乳头瘤病毒 HPV 所致常发生在肛门及外生殖器等部位主要通过性行为传播 二 病因和发病机制 人是人类乳头瘤病毒的唯一宿主引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV 6 HPV 11 HPV 18等型 三 临床表现 好发于性活跃的中青年 外生殖器及肛周皮肤粘膜湿润区常见潜伏期1 8个月 平均3个月皮损起初为单个或多个散在的淡红色小丘疹 质地柔软 顶端尖锐 后逐渐增大增多依疣体分为有柄型和无柄型 丘疹样皮损 疣体白色 粉红色或污灰色 表面易糜烂 有渗液 浸渍及破溃 可合并出血及感染 尖锐湿疣 四 诊断和鉴别诊断 主要根据病史 性接触史 配偶感染史或间接接触史 典型临床表现和实验室检查结果 醋酸白试验 组织病理检查 可诊断应与假性尖锐湿疣 阴茎珍珠状丘疹 扁平湿疣 鲍温病样丘疹病 生殖器鳞状细胞癌和皮脂腺异位症等进行