急性中毒的诊疗原则.doc

急性中毒的诊疗原则大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。中毒分类1、工业性毒物 包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属汽油、氯气氰化物、甲醇硫化氢等。 2、农业性毒物 有机磷农药，化学除草剂，灭鼠药，化肥等。 3、药物过量中毒(poisoning) 许多药物(包括中药)过量均可导致中毒，如地高辛抗癫痫药，退热药麻醉镇静药，抗心律失常药等。 4、动物性毒物 毒蛇、蜈蚣、蜂类蝎、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。 5、食物性毒物 过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂 6、植物性毒物 野蕈类，乌头，白果等。 7、其他 强酸强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。 此外根据毒物的物理状态还可分为挥发性与非挥发性毒物，根据毒物吸收方式分为食入、吸入皮肤接触吸收性毒物等。 临床表现1、皮肤粘膜：灼伤（强酸、强碱）、发绀（亚硝酸盐）、黄疸（鱼胆） 2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔缩小（吗啡）、视神经炎（见于甲醇中毒） 3、神经系统：昏迷、谵妄（见于阿托品中毒）、肌纤维颤动（见于有机磷）、惊厥（见于有机氯、异烟肼）、瘫痪（见于三氧化二砷）、精神失常（见于一氧化碳、阿托品） 4、呼吸系统：呼吸气味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等 呼吸加快：水杨酸类、甲醇 呼吸减慢：催眠药、吗啡 肺水肿：磷化锌、有机磷等 5、循环系统：心律失常：如洋地黄，茶碱类。 心跳骤停：如洋地黄，茶碱类是直接作用于心肌；窒息性毒物导致缺氧；钡盐、棉酚导致低钾。 休克 ： 6、泌尿系统：急性肾衰 7、血液系统：溶贫：砷化氢 白细胞减少和再障：氯霉素、抗肿瘤药 出血：阿司匹林、氯霉素 血液凝固 ：敌鼠、蛇毒 并发症可并发脱水、酸中毒、电解质紊乱，肝脏损害，出现黄疸、肝炎症状。 出现致死性的心力衰竭和休克可并发严重心律失常、肺水肿、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。肾脏损害，出现血尿蛋白尿急性肾功能衰竭、高血压、氮质血症等。神经系统出现抽搐、瘫痪、昏迷、中枢性呼吸衰竭。引起贫血溶血，诱发DIC广泛出血在度过急性中毒急性期后部分患者可遗留后遗症，如腐蚀性毒物中毒引起的消化道变形和狭窄，影响正常饮食；脑部中毒损害或严重缺氧后发生精神运动功能障碍等。 诊断要点病史1、毒物接触史： （1）、毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。 （2）、发病的现场情况，有无残余可疑毒物。 （3）、有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计； （4）、可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生； （5）、对可疑CO气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。 2、临床表现 体格检查（重点注意以下几点）1、神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷？ 表情：是痛苦还是烦躁？ 2、血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。 3、瞳孔大小及对光反射情况。（扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒）。 4、皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。 5、有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。 6、呕吐物及排泄物（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。 实验检查1、毒物鉴定：将呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。 2、根据病情需要做：血CHE测定，血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查。 鉴别诊断应与下列疾病进行鉴别 对诊断一时不明确且伴昏迷者： 低血糖；酮症酸中毒；颅内出血；中枢感染；肝性脑病；尿毒症；电解质紊乱。 提示病情危重 急性中毒伴有下列表现时： 深昏迷；休克或血压不稳定；高热或体温不升；呼吸衰竭；心力衰竭或严重心律失常；惊厥持续状态；肾功能衰竭；DIC；血钠高于150mmol/L或低于120mmol/L。 对于这些患者，应常规监测肝、肾等各脏器功能，为病情判断和支持处理提供依据。 治疗原则1、立即脱离中毒现场。 2、清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。 3、如有可能，选用特效解毒药。 4、对症支持治疗。 治疗方法1 、立即脱离中毒现场： （1）如为接触或吸入性中毒，应立即将中毒者迁离中毒场所，脱去污染衣服，以温开水洗净皮肤表面的毒物。 （2）如有创面，应将创面洗净，敷药、包扎。 2、清除体内尚未被吸收的毒物 （1） 、清除胃肠道尚未被吸收的毒物 、催吐： A 、适应症 ：神志清楚而能合作者。 B、禁忌症：昏迷、惊厥、进食强腐蚀剂、煤油、汽油等患者忌用；年老体弱、妊娠、高血压、心脏病、门脉高压等患者慎用。 C、方法： 用手指或压舌板 或用500ml凉开水加食盐60g，灌服，连服34次，服后用干净鸡、鹅毛管等刺激咽后壁，使患者呕吐，反复多次。亦可用急救稀涎散（白矾10g、皂角9g）煎水至250ml，口服；或用0.2%0.5%硫酸铜100ml200ml,口服。 、洗胃： A、适应症 ：昏迷和不合作者,应 尽早进行，一般服毒后6小时内有效。 B 、禁忌症: 腐蚀性毒物（如强酸或强碱）中毒者忌用。 C、方 法: （有胃管法、注射器法和洗胃机洗胃法） 洗胃液可以用温开水、0.020.05%高锰酸钾溶液（有机磷农药1605中毒者忌用）、生理盐水、茶叶水、1%碳酸氢钠（敌百虫中毒不宜用）。如毒物不清，多用清水洗胃。洗胃液应反复洗出至液体清亮、无味为止。 、导泻 ： A、适应症：适用于服毒超过4小时，洗胃后 B、方 法： 导 泻可用明矾6克（先煎）、大黄6克（后下）煎水250ml，冲服风化硝6克或番泻叶30克泡水冲服。亦可用芒硝或硫酸镁2030克，溶于温开水中顿服，或洗胃后从胃管灌入。一般禁用油类导泻,以免促进脂溶性毒物的吸收。中枢神经系统严重抑制的昏迷患者，禁用硫酸镁导泻，镁离子对中枢神经系统有抑制作用。 、灌肠 适应症：除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6小时以上、导泻无效者及抑制肠蠕动的药物（如巴比妥类、颠茄类、阿片类）。 方 法：用1%的肥皂水5000ml，高位连续多次灌肠。 （2 ）、清除皮肤、眼内及伤口的毒物 清洗皮肤和毛发；毒物溅入眼内，立即用清水冲洗；毒蛇咬伤者，应迅速捆扎伤口近心端，并彻底冲洗伤口及周围皮肤，清除伤口内可能存留的毒牙，反复冲洗，挤出伤口中残存的毒液。 3、促进已吸收毒物的排出 （1）利尿： 大量饮水或静脉输液(用5%葡萄糖生理盐水和5%葡萄糖交替使用，每小时200ml-400ml)可稀释毒物的浓度，增加尿量，加速毒物的排出。同时亦可用渗透性利尿剂如20%的甘露醇125ml-250ml，快速静脉点滴，或速尿20-40mg，静脉注射。 （2）吸 氧 一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白离解，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。 （3）血液净化疗法 腹膜透析：可用于清除血液中的苯巴比妥、水杨酸盐类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。 血液透析：透析指征同腹膜透析，氯酸盐、重铬酸盐能损害肾脏引起急性肾衰，是血液透析的首选指征。 （4）血液灌流 血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物，能清除血液中巴比妥类、百草枯等。应注意，血液在灌流中，其正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、及二价阳离子也能被吸附排出，因而需要监测和补充。 解毒剂的应用1、中和解毒剂 、生甘草15g、防风15g、绿豆30g煎水服。 、生甘草15g、大黄10g煎水服 、鲜茅根100150g或芦根3050g煎水服。 、鲜崩大碗100150g捣汁服。 2、一般解毒剂 如强酸食物中毒者服氧化镁、镁乳、氢氧化铝凝胶等；强碱食物中毒者服1%醋酸，稀释的食醋，柠檬水，橘子水；或用0.20.5%活性炭混悬液(为强吸附剂) ，结合催吐、洗胃进行，可阻滞毒物吸收，适用于有机及无机物中毒，但对氰化物中毒无效。 3、特殊解毒剂 （1）.金属中毒解毒药： 依地酸钠：用于治疗铅中毒。用法：每日1g加入5%葡萄糖250ml中稀释后静脉滴注。用药3天为一疗程，休息3-4天后可重复使用。 二巯丙醇：用于治疗砷、汞中毒。用法：急性砷中毒，第1- 2天2-3mg/kg，每4-6小时1次，肌肉注射，第3-10天，每日2次。 二巯丁二钠：用于治疗锑、铅、砷、汞铜中毒。用法：每日1-2g静脉滴注或肌肉注射，连用3天，停药4天为一疗程。 （2）.高铁血红蛋白血症解毒药： 亚甲蓝（美蓝）：用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁红蛋白血症。方 法：用1%亚甲蓝5-10ml(1-2mg/kg)静脉注射，如有必要，可重复使用。注意：药液注射外渗时易引起坏死。使用大剂量时（ 10mg/kg ）效果相反，可产生高铁红蛋白血症。 （3）.氰化物中毒解毒药： 亚硝酸盐-硫代硫酸钠法：立即给亚硝酸异戊酯吸入，3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射。随即用25%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射。 （4）、有机磷农药中毒解毒药： 用阿托品，氯磷定或解磷定。（5）、中枢神经抑制剂解毒药： 、纳洛酮：纳洛酮为吗啡受体拮抗剂，是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛