个别化教育计划(完整版).doc

个别化教育计划 年度 学生姓名: 班 级: 学 号: 个案负责人: 填表日期： 年 月 日一、基本资料 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日家庭住址： 家长或监护人： 电话1： 电话2： 鉴定证明：无有（续填）鉴定类别： 障碍 程度： 度 教育史：二、家庭状况 1.家庭树（主要的家庭成员及关系）：2.父母关系：同住 分居 离婚 其他3.经济状况：富裕 小康 普通 清寒4.主要照顾者：父亲 母亲 祖父 祖母 其他5.主要照顾者之管教方式：权威式 民主式 放任式 溺爱 其他6.居住环境：住宅区 商业区 工业区 混合区 其他7.家中主要使用语言： 8.家中成员是否有其他特殊个案：无 有（说明： ）三、健康情形 听 力正常 矫正后左耳 右耳 视 力正常 矫正后左眼 右眼 伴随症状癫痫 心脏病 气喘病 过动 脑性麻痺 蚕豆症精神疾患 其他 无 服用药物无 有（药物名称 服药时间 副作用 ）过 敏无 食物过敏 药物过敏 其他特殊状况发烧时会：紧张时会：其他：四、评量记录 评量领域：包括感知、动作、认知、沟通、生活自理、社会人际、情绪控制及学业等能力评量方式：采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤谈、调查等项目评量方式或工具评量日期评量者结果摘要修改智力测验中国比内测量（选用）韦氏儿童智力测验（选用）其他 成就测验语文成就测验阅读理解测验识字能力测验书写能力测验数学成就测验其他 其他测验适应行为量表语言障碍量表学习行为检核表其他非正式评量观察晤谈；（对象） 调查课程 其他 五、现况描述 情绪/人际关系热心助人 活泼热情 文静柔顺 人缘佳 彬彬有礼常与人争执 具领导能力 独立性强 合群 挫折容忍度高固执 情绪不稳定 沉默畏缩 缺乏互动能力 不合群常被排斥 依赖心重 出口成脏其他观察纪录：沟通能力惯用沟通方式口语（国语 台语 客家语 原住民语言 其他 ）非口语（手语 读唇 手势 书写 沟通板 其他 ）说话流畅 肢体丰富 表情丰富 理解指令有听觉接收之困难 无法理解指令 以哭闹表达需求 词汇缺乏以不当动作表达需求 口齿不清 声调混淆 畏惧与人沟通其他观察纪录：生活自理能力盥洗方面 能独立完成 需协助 如厕方面 能独立完成 需协助 进食方面 能独立完成 需协助 衣着方面 能独立完成 需协助 其他观察纪录：行动能力使用交通工具 能骑脚踏车 能搭公车 能搭计程车 能搭火车 完全无法使用其他 独立行动方面 完全独立行走 需用柺杖 需用轮椅需借助其他辅具 完全无法独立行走，需协助 精细动作方面 能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准 手眼协调不佳，需协助 其他观察纪录：认知/学业能力阅读能力 阅读迟缓 无法阅读 跳行跳字 阅读流畅 其他书写表达 字形颠倒 抄写困难 笔画缺漏 造词困难 造句困难算术能力 运算困难 文字理解能力差 推理能力差 基本四则运算差学习习惯 缺乏动机 被动马虎 坐立不安 注意力不集中 动作笨拙 上课喜欢说话 动机强烈 主动认真 喜爱发言其他观察纪录：感官功能/健康状况视知觉能力 良好 普通 不佳听知觉能力 良好 普通 不佳触知觉能力 良好 普通 不佳味知觉能力 良好 普通 不佳嗅知觉能力 良好 普通 不佳手眼协调能力 良好 普通 不佳能保持合宜的两性互动 良好 普通 不佳六、优劣势能力综合摘要 请根据前项现况描述勾选结果，分别就：情绪/人际关系、沟通能力、生活自理能力、行动能力、认知与学业能力、感官功能与健康状况等，进行优劣势分析优 势劣 势七、参与普通教育/资源班时间及项目 起讫时间科目/领域排课方式抽离式 节 外加式 节抽离合并外加 抽离 节外加 节抽离式 节 外加式 节抽离合并外加 抽离 节外加 节抽离式 节 外加式 节抽离合并外加 抽离 节外加 节抽离式 节 外加式 节抽离合并外加 抽离 节外加 节抽离式 节 外加式 节抽离合并外加 抽离 节外加 节八、请浮贴资源班课表 九、学生能力在普通班上课及生活之影响 内 容在普通班上课之影响对生活之影响无影响（打）有影响（请说明）无影响（打）有影响（请说明）1.认知能力2.沟通能力3.行动能力4.情 绪5.人际关系6.感官功能7.健康状况8.生活自理9.语文能力10.数学能力综 合 建 议作业调整：课程与教材调整：评量方式调整：辅具提供：座位调整：同侪辅导：行为辅导：分组方式调整：其他（如录音、报读、提醒、手语翻译等学习方式之调整）：十、行政支援及相关服务 服务项目需求评估内 容 及 方 式行政单位/负责人备 注健康服务有无基本检查 疾病护理 其他 /无 障 碍环 境有无斜坡道 厕所 电梯其他 /交通服务有无交通车接送其他 /辅助器材有无调频助听器 点字机扩视机 放大镜 电脑其他 /咨询服务有无个别谘商 小团体辅导专业心理治疗 其他 / 每周 次 星期 第 节康复服务有无物理治疗 职能治疗 听语训练 说话训练其他 / 每周 次 星期 第 节学习相关支援服务有无录音 报读 提醒手语翻译 代抄笔记点字书籍其他 /家庭社区支援服务 有无相关福利资讯提供 特教谘询 家庭教育课程 其他 / 十一、学生行为问题的处理 该生轶事行为纪录 发生时间影响学习行 为 叙 述处 理 方 式行政单位/负责人期末追踪纪录有 无已改善持续观察 调整处理方式其他 有 无已改善持续观察 调整处理方式其他 调 整 处 理 方 式 说 明21十二、学年及学期目标 （长程目标和短程目标） 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续 学年度第 学期 领域 教学者： 学 年 目 标学 期 目 标具 体 教 学 目 标起点评量学习起止评量标准评量方式评量日期总结性评 量教学决定备注形成性评量记录/ / / / / / / / / / 评量方式：纸笔 ：问答 ：指认 ：观察 ：实作 F：其他（请注明） 评量标准：100%-80% ：80%-60% ：60%-40% ：40%-20% ：20%以下 ：无法达成 教学决定： 放弃 O通过 继续十三、个别化转衔服务计划 未 来 一 年 的 转 衔 计划 1.升学方面 预计就读学校特殊学校 资源班 特教班 普通学校 其他 在家帮忙（请说明 ）就业（请说明 ）其他 转 衔 服 务 内 容项 目辅 导 内 容起止日期辅导者升学辅导/ / /生活辅导/ / /就业辅导/ / /心理辅导/ / /福利服务/ / /其它相关专业服务/ / / / / 追