第五章 肾脏内科护理常1.doc

第五章 肾脏内科护理常规 第一节 急性肾衰竭护理（一） 定义急性肾功能衰竭是一种临床综合症。任何原因引起的急性肾性肾损害，在数小时至数日内，使肾功能急剧减退，其血肌酐平均每日增加大于或等于44.2umol/L,肾小球滤过率减少50%以上，以至不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物、导致循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等改变的临床综合症，统称为急性肾衰竭。（二） 症状、体征1. 少尿期；少尿、无尿、水肿；水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；伴有食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道出血等；神智紊乱、震颤和癫痫样发作、贫血和出血倾向等；高血压心力衰竭、心律失常、心包炎；合并感染：呼吸道和尿路是最常见的感染部位。2. 多尿期：脱水、电解质紊乱。易并发感染、上消化道出血、心血管并发症。3. 恢复期：临床症状减轻，血尿素氮和肌酐下降，尿量逐渐正常。除少数外，肾功能多在36个月即可恢复原来的健康水平。个别患者遗留永久肾功能损害，甚至发生慢性肾功能衰竭。（三） 护理要点1. 绝对卧床休息，减轻肾脏负担。2. 限制液入量 严格记录24小时出入量，每日补液量=前一日出液量+500ml。原则是“量如而出，宁少勿多”。3. 给予低蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。限制蛋白质摄入，一般每日每千克体重0.5g蛋白质忌用刺激性食品，如酒、咖啡、辣椒等。4. 血钾低于正常值时，应禁食含钾高的食物，如柑橘、香蕉、蘑菇、山楂、枣等，并密切注意患者心率 心律的变化。5. 严密观察病情变化，按病情做好各种护理记录。（1） 注意观察尿量、质，少尿期应每小时测量尿量，严格记录；尿失禁、昏迷者了留置尿管。（2） 密切监测生命体征。（3） 多尿期应预防、纠正电解质紊乱，注意加强营养。（4） 需透析治疗的患者，按血液透析或腹膜透析的护理常规进行护理。6. 积极预防、控制感染。7. 禁用库存血，需大量输血时应用新鲜血，最好是成分输血（如洗涤红细胞）。（四） 健康指导1. 避免各种诱发因素，切勿暴食暴饮，适量喝水，不憋尿。2. 预防感染：保持口腔、全身清洁，避免感冒，外出带口罩，避免去人群密集的场所。3. 避免各种对肾脏有害的因素。4. 注意休息，避免劳累，常作一些保健型运动。5. 遵医嘱定期复查肾功、电解质及尿常规。6. 恢复期患者应补充营养，促进肾功恢复。 第二节 急性肾小球肾炎（一） 定义急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是不同原因引起的免疫反应而触发的一组弥漫性肾小球疾病，临床上急性起病，主要是血尿、蛋白尿、高血压和水肿，并常伴有少尿及肾小球率过滤降低。（二） 症状、体征主要表现为水肿、血尿、高血压、蛋白尿。（三） 护理要点1. 休息：卧床休息至少尿、水肿和高血压等症状消失。主要症状消失后可适当运动。2. 饮食和入量：有高血压和水肿者，限制钠与水的摄入，食盐13g/d，每日水分摄入量为前一日尿量加500ml，水肿严重者可应用利尿剂；肾功能减退有氮质血症者应限制蛋白质摄入，应尽量摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。3. 准确记录出入量，每日测体重，每日评估水肿部位及水肿变化情况，协助患者控制入量。4. 中、重度高血压者应遵医嘱给予药物治疗，有高血压脑病者应迅速降压，静脉滴注降压药时应床旁密切监测血压变化。5. 严格监测有无并发症出现。（四） 健康指导1. 预防感染防止复发：注意生活规律，适当锻炼，避免过度劳累及受凉，注意个人卫生。2. 保持皮肤清洁干爽，勤更换内衣。3. 适量锻炼增加抵抗力，减少感染机会。4. 定期监测血常规、尿常规及24小时尿蛋白测定。出院患者每2周复查一次。 第三节 肾病综合征护理（一） 定义肾病综合症是有各种不同原因导致肾脏损害引起肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的临床状态。其主要特点为“三高一低”，即大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症及低蛋白血症。（二） 症状、体征1. 大量蛋白尿：大量蛋白通过蛋白丢失，24小时内大于或等与3.5g。2. 低蛋白血症：当肝脏合成的白蛋白不能补足丢失的白蛋白时，血中的白蛋白下降小于30g/L.3. 高度水肿：水肿出现的次序为：轻者面部、下肢；重者全身水肿，并可出现胸水、腹水。4. 高脂血症：高胆固醇或（和）高甘油三酯。（三） 护理要点1. 休息和运动：发病初应卧床休息，当水肿减轻时，鼓励患者适度运动。2. 食盐及水分的摄入：食盐的摄取量在13g/d，水分的摄入限制在300800ml/d。若高度水肿则严格限制水分及钠盐的摄入，每日摄入水量为前一日尿量加500ml。3. 给予低优质蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂饮食。肾功能异常时，适当限制蛋白质的摄入量。4. 维持体液平衡，并减轻水肿，严重水肿时静脉滴注胶体，应用利尿剂。5. 水肿严重时应抬高双下肢，利于静脉回流。保持床单整洁干燥，防治皮肤破损及擦伤。6. 应用激素及免疫抑制剂的患者要防治上呼吸道感染、膀胱炎及其他感染的发生。（四） 健康指导1. 避免劳累，预防感染，外出时应戴口罩，不宜到人群密集的场所，尽量减少和避免感染。2. 保证营养，增加抵抗力，发生感染及早诊治，是预防复发的重要环节。3. 保持皮肤清洁干燥，勤换衣服（衣服应宽松）避免皮肤长时间受压，经常变换体位，防止压伤、擦伤、抓伤皮肤。4. 按时按量服药，定期门诊复查。第四节 急性肾盂肾炎护理（一） 定义急性肾盂肾炎是指各种病原微生物在肾盂生长繁殖所致的急性炎症反应。（二） 症状、体征1. 局部表现：尿急、尿频、尿痛、腰痛、腰肋角叩击痛。腹部上、中输尿管点和膀胱区有压痛。2. 全身表现：寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻等症状。3. 尿液改变：可用脓尿或血尿。（三） 护理要点1. 嘱患者急性期绝对卧床休息，症状缓解后可适当活动。2. 指导患者多饮水，以达到排除细菌及毒素的作用。3. 给予清淡、富于营养的饮食。4. 体温高者给予物理降温，监测体温并做好记录。5. 争取在用抗生素前做尿细菌培养，以指导抗生素的应用。（四） 健康指导1. 指导患者正确留取清洁中段尿标本。2. 合理休息，不宜过度劳累。合理体育锻炼，增强机体抵抗力。3. 多饮水，定时排尿，每23小时排尿一次，不憋尿。4. 遵医嘱定期复查尿常规及尿细菌培养。5. 注意个人卫生，尤其是会阴部及肛周皮肤的清洁。6. 注意性生活后立即排尿。7. 定期复查。(一) 慢性肾衰竭护理（一） 定义慢性肾功能不全（简称慢性肾衰）为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，临床上主要出现代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状，随着疾病进一步发展，进入尿毒症期。（二） 症状、体征1. 消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、口中有氨臭味等。2. 心血管系统 高血压、心包炎、心律失常、心功能不全、动脉硬化等。3. 造血系统 贫血、白细胞异常、出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等。4. 神经、精神系统 早期可出现乏力、头晕、头痛、记忆力下降，后期可有谵妄、抽搐和昏迷等。周围神经病变可表现为四肢麻木、感觉减退、异常，还可表现为“不安腿”（又称不宁腿）和肌无力等。5. 肾性骨营养不良 骨质疏松、纤维性骨炎、骨软化症及骨硬化。6. 呼吸系统 尿毒症性肺水肿和肺炎、尿毒症性胸膜炎、肺感染。7. 内分泌系统 可出现性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。8. 其他 皮肤瘙痒、代谢障碍及水、电解质、酸碱平衡紊乱。（三） 护理要点1. 少量多餐，足量糖类和脂肪，限制蛋白质的摄入量，进食易消化、清淡饮食，水肿患者需限制钠盐及水分的摄入。2. 按时服用降压药，严密观察血压、心律和神智变化及降压药物的副作用。3. 贫血严重者坐起、下床动作宜缓慢，必要时给予协助。4. 保持皮肤清洁，切忌用手搔伤皮肤，用温水擦洗，忌用肥皂和酒精，严重水肿者，经常跟换卧位，按摩受压部位，预防压疮。5. 对意识不清、烦躁不安、抽搐、昏迷者，应加床栏，加强巡回防止坠床及意外发生。6. 透析患者按透析护理常规或肾移植者按肾移植护理常规处理。（四） 健康指导1. 指导患者根据肾功能采取合理饮食。2. 指导患者正确、准确用药，观察及预防药物毒副作用。3. 注意个人清洁卫生，长期卧床者应鼓励坐起或被动运动。4. 增强自我保健意识，注意保暖，防止受凉，预防感染。5. 准备监测血压、体重的变化，警惕腹泻、脱水等症状出现。6. 定期门诊随访。第六节 过敏性紫癜性肾炎护理（一） 定义过敏性紫癜是一种毛细血管和微循环变态反应性疾病，是以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾损害为体征的综合症。由于过敏性紫癜患者有1/3以上出现肾炎，故将过敏性紫癜引起的肾损害称为紫癜性肾炎。（二） 症状、体征1. 皮疹：四肢远端，臀部及下腹部。皮疹为出血性斑疹，稍高于皮肤表面，可有痒感。2. 关节症状：常见于踝关节，偶尔发生于腕及手指关节。3. 胃肠道症状 腹痛，以脐周和下腹为主，阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐及血便，偶见呕血。4. 肾脏表现 ：间断肉眼血尿、水肿、高血压等。5. 其他：偶有鼻出血或咯血以及神经系统受累如头痛、行为异常和抽搐。（三） 护理要点1. 避免食用致敏的食物和药物，如过敏原不明者，应尽可能少食用乳类、鱼、虾、蟹、蛤等易引起过敏的食物。如有胃肠道出血则酌情禁食；其他根据临床表现不同分别按肾炎、肾病综合症等给予相应饮食。2. 皮肤的护理：皮肤有紫癜者应尽量避免搔抓，穿宽大舒适衣裤，保持床铺清洁、干燥、无渣。3. 疼痛的护理：关节肿痛者应卧床休息；腹痛者给予半坐卧位，禁用热敷，并观察有无恶心、呕吐、血便，如有应及时处理。4. 鼻出血的处理：如有鼻出血应平卧，并用冷毛巾冷敷前额，如出血不止应行鼻腔填塞。平时应保持鼻腔的清洁、湿润，不要用手挖鼻痂或用牙签剔牙，防止粘膜损伤。（四） 健康指导1. 合理饮食，避免食致敏的食物和药物。2. 休息与运动 急性期应注意休息，重症应卧床休息，有明显出血倾向者应避免活动过度，防止身体外伤或受挤压。第七节 类风湿关节炎护理（RA）(一) 定义类风湿关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。（二）症状、体征1.关节表现：晨僵、关节肿痛、畸形，呈对称性，最常累及腕、掌指关节，近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩关节。2.关节外表现（1）类风湿结节。（2）类风湿血管炎。（3）肺：肺间质纤维化、胸膜炎。（4）心脏：心包炎。（5）肾脏：血管炎少见。（6）神经系统：神经受压，多发性神经炎。（7）血液系统：贫血。（8）眼：巩膜炎、角膜、结膜炎。（9）干燥综合症。（三）护理要点1.饮食护理：给予足量的蛋白质、高维生素、清淡、易消化饮食。2.病情观察：了解关节肿痛的部位、晨僵和活动受限的程度，有无畸形，注意关节外变化。3.症状护理（1）疼痛：休息与体位。急性发作或慢性活动期，关节明显肿痛时应卧床休息，尽量保持受损关节的功能位置。遵医嘱给予非甾题抗炎药，其副作用有胃肠道反应，应饭后服药。局部理疗，如蜡疗、微波、超声波，也可作热敷、温水浴、按摩肌肉等。避免关节负重，鼓励患者使用辅助工具，如手杖、支架等。使用非药物缓解疼痛，如调节情绪、适当娱乐、听音乐等。（2）晨僵护理：鼓励患者早晨起床后现行温水浴，或用热水浸泡僵硬关节，后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，减轻僵硬程度。4.预防关节废用：指导患者锻炼，做到勤指导、勤协助和勤督促。在症状基本控制后，鼓励患者及早下床活动。5.心理护理：护士采取心理疏导、鼓励等方法做好心理护理。6.指导患者遵医嘱正确服药，注意不良反应。（四）健康指导1.避免诱发因素：做好防寒保暖工作，保持愉快情绪，避免吸烟和饮咖啡。2.用药指导（1）常用的非甾体类消炎药主要作用是消炎止痛。副作用为胃肠道反应及粘膜损害，肾脏损害、皮疹等，应饭后服用。（2）常用的抗风湿类药物的不良反应有胃肠道反应、脱发、肝损害 、肾毒性、骨髓抑制、性腺的毒性等。用药时间，应定期应定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，饭后服药。（3）肾上腺糖皮质激素副作用有满月脸、水牛背、水钠潴留、血压增高、血糖升高、尿排钾增多。饭后服药。用药期间应给与低盐、高蛋白、含钾丰富的食物，长期用药者应补充钙剂及维生素D。观察血糖、尿糖、及早发现药物性糖尿病。预防感染，做好口腔。皮肤、会阴等清洁护理。按时按量服药。3.经常锻炼：通过活动关节，避免出现僵直挛缩、防止肌肉萎缩，恢复关节功能，如打太极拳、舞剑、作广播体操或者练气功等。4.定期复查，病情复发时应及早就医，以免重要脏器受损。5.坚持手腕关节的健康锻炼：如腕关节屈伸锻炼、手抓空锻炼。 第八节 系统性红斑狼疮护理（SLE）（一） 定义系统性红斑狼疮是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。（二） 症状、体征1. 全身症状：发热、乏力、食欲下降、体重减轻2. 肌肉骨骼：关节痛是最常见饿症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见，常出现对称性多关节疼、痛、肿。3. 皮肤黏膜损害：光过敏、碟形红斑、盘状红斑、皮疹、口腔溃疡、脱发。4. 肾脏：蛋白尿、血尿、光、管型尿、肾功能衰竭。5. 心血管系统：心包炎、心肌炎、心内膜炎、冠脉病变。6. 肺：胸膜炎、胸腔积液、狼疮性肺炎、肺间质纤维化。7. 神经系统：精神障碍、头痛、癫痫、脑血管病变、周围神经病变。8. 消化系统：食欲下降、呕吐、腹泻、腹痛、腹水、转安酶异常。9. 血液系统：贫血、白细胞、淋巴细胞、血小板减少、脾大。10. 眼：视网膜血管炎、结合膜炎。（三） 护理要点1. 做好心理护理，保持患者情绪乐观。2. 急性活动期，应卧床休息 ，进食高维生素、高热量、易消化食物。3. 慢性期或病情稳定者可适当活动或工作，注意劳逸结合，适当锻炼。4. 早发现、早治疗感染，避免使用可诱发SLE的药物，如避孕药。5. 症状护理要点（1） 皮肤受损者：保持未破损皮肤清洁、干燥，并提供减压设备。皮损处遵医嘱用抗生素治疗，必要时局部清创换药。指导患者避免接触某些化学药品，如厨房清洁剂、去污剂、染发烫发剂、农药等，必要时戴手套。（2） 皮疹护理：指导患者避免接触紫外线。外出戴宽边帽，打伞，戴墨镜，穿长衣长裤，禁日光浴。指导患者尽量不用或用刺激的化妆品。避免挤压皮肤斑丘疹。（3） 口腔溃疡的护理：避免使用辛辣的刺激性食物。遵医嘱药物涂擦或漱口。（4） 脱发处理：建议患者脱发时剪成短发。减少洗发氺用量及洗发次数。指导患者避免引起脱发加重的因数，如染发、烫发、卷发。教会患者一定的掩饰方法，如戴头巾、帽子、假发。（5） 体温过高时护理：多饮水，卧床休息。体温大于39.5物理降温，避免酒精擦浴 。遵医嘱给与退热剂。（6） 雷诺现象（血管痉挛）护理：保持肢体末梢温暖，使用手套、松口棉袜等。避免在冷空气中暴露过长时间。避免饮咖啡、吸烟、遵医嘱应用扩血管药等。（7） 疼痛（关节炎性反应）护理：教会患者用分散注意力、放松等方法控制疼痛。遵医嘱应用抗炎药等。指导患者让关节处处于功能位，避免盖被压迫患肢。对受损关节正确使用夹板。（四） 健康指导1. 协助患者及家属树立治病信心，保持心情舒畅。2. 教会患者及家属相关知识和自我护理方法。3. 告诉患者及家属可能诱发本病的因素，如阳光照射、妊娠、药物等。疾病缓解期可参加社会活动和日常工作，但要注意劳逸结合，避免过度劳累。4. 注意个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染。5. 严格按医嘱治疗，不可擅自改变药量或停药，并教会患者及家属观察药物疗效不良反应。6. 定期门诊复查。如有疾病变化及时就诊。第九节 血液透析护理常规血液透析疗法是利用半透膜原理，将病人血液与透析同时引入透析器，通过扩散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内过多的水分；同时补充需要的物质，以纠正电解质和酸碱平衡紊乱的治疗。一、 血液透析操作（一） 血液透析操作流程（如图） 物 品 准 备开 机 自 检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血 液 透 析密闭式回血（二） 血液透析操作步骤1、 物品准备 血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。2、 开机自检（1） 检查透析机电源连接是否正常。（2） 打开机器电源总开关。（3） 按照要求进行机器自检。3、 血液透析器和管路的安装（1） 检查血液透析器及透析管有无破损，外包装是否完好。（2） 查看有效日期、型号。（3） 按照无菌原则进行操作。（4） 安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。4、 密闭式预冲（1） 启动透析机血泵80100ml/min，用生理盐水先排净透析管和透析液室（膜内）气体。生理盐水流向动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。（2） 将泵速调至200300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析（膜外）气体。（3） 生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4） 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。（5） 冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、 建立体外循环（上机）（1） 操作流程（如图）查对姓名、床号 血管通路准备设备血泵流速50100ml/min连接动脉端打开血泵连接静脉端开始透析治疗测量生命体征记录透析机参数（2） 血管通路准备1） 动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，在穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。2） 中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有血凝块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 医疗废物放与医疗垃圾中。（3） 血液透析中的监测1） 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏、询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析单上。2） 自我查对 按照体外循环管路走向顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数、3） 双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。4） 血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5） 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。6、 回血下机（1）基本方法1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。3）调整血液流量至50100ml/min。4）关闭血泵。5）夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。6）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。7）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。8）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位23分钟左右。9）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。10）整理用物。11）测量生命体征，记录治疗单，签名。12）治疗结束嘱患者平卧1020分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2）推荐密闭式回血下机1）调整血液流量至50100ml/min。2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输动脉壶。3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。6)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针出夹子。7）现拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位23分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位1020分钟，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8）整理用物。9）测量生命体征，记录治疗单，签名。10）治疗结束嘱患者平卧1020分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良好。12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。二、护理1、心理护理治疗前对清醒的患者（特别是首次透析患者）要进行耐心细致的解释工作，让患者了解血液透析治疗过程是在严密的监视系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。2、维持导管通畅 血液透析的深静脉留置导管一般情况下不作抽血、输液等用途，防止血液回流形成血栓而堵塞导管。特殊情况下使用后，应对导管进行冲洗、肝素化封管等处理，若导管放置超过5天，也应该按照上述方法处理。3、严密观察病情变化患者透析中出现头昏、头痛、恶心、呕吐、胸闷心悸、气促、出汗、面色苍白、意识障碍、抽搐及畏寒、发热等症状时，均提示有不同的并发症发生，高度警惕透析低血压、导管感染等应及时处理。4、严密观察患者穿刺针固定、穿刺部位的针眼渗血情况，按时巡视，出现异常情况及时处理。5、严密观察患者体外循环中的血液流动情况血流量、动静脉压、温度、电导度、跨膜压、漏血、气泡、血液在透析器与血路管道的流动情况。观察管道内有无气泡，特别是静脉管道内气泡，严防空气进入体内。各连接帽应拧紧，防止漏血、脱落； 各侧管不使用时，关闭保护夹。6、严格无菌操作技术操作，避免同一穿刺点反复穿刺。如穿刺部位发生感染应报告当班医生，作相应处理，禁止再次穿刺感染部位。有脓肿形成时，可进行切开引流，应用抗感染治疗；严重或破溃大出血者，需结扎动静脉内瘘，重新建立血管通路。三、健康教育（一）饮食方面1、优质蛋白食物 如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等；蛋白质摄取量应控制在每公斤体重0.6公克，例如体重为50公斤，则每天蛋白质摄取应控制为30克左右；避免高钾、高磷、高尿酸食物。如动物内脏及脑、海鲜、小鱼干、及豆类等；禁食水果：杨桃（绝不可食用）、芭乐、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄油等。2、补充足够的热量由于限制蛋白质的摄取，米饭类的摄取量也受到限制，因此容易造成热量不足，这时体内原有的蛋白质会被消耗掉，反而使尿素增加，抵抗力变差，所以活动后必需多食用高热量、低蛋白质的食物（糖类如：白糖、蜂蜜、水果糖等；植物性油脂及蛋白质粉类如冬粉、西谷米等）。3、补充维生素和微量元素：如西红柿、黄瓜、白菜、粉丝等。4、限制钠离子体内钠离子过多容易造成血压升高、水肿、肺积水，导致心力衰竭等。食物中的食盐、酱油、味精、番茄酱、沙茶酱、醋等含有大量的钠，因此平时炒菜时应少放盐，食盐摄入量每日24克，外出用酱时，可以先用白开水将食物中的盐分冲淡（二）、动静脉内瘘方面1、向患者说明建立内瘘的重要性，取得合作。2、指导患者作促进内瘘成熟的锻炼。A、内瘘术后早期应抬高术侧肢体，促进血液回流。B、术后7天开始手握橡皮握力圈，做抓握及放松动作，每日3-4次，每次5-15分钟。C、用手、止血带或血压袖带袖带在吻合口的上方（前臂上段或上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每10-20分钟松开一次，每天可重复2-4次。3、平时应注意保护内瘘。（1）造瘘肢体不可提重物、戴手表、戴手镯等。（2）不要穿紧袖的衣服。（3）卧床时，避免长时间侧向造瘘侧，更不能使造瘘肢体弯曲并垫于头下作枕头。（4）不要在造瘘侧测血压，不宜在内瘘出注射或输液。（5）内瘘血管通常在吻合口术后4-6周才能成熟，才能供血透时穿刺使用。4、教会患者判断内瘘是否通常，即用非手术侧的手触摸术侧内瘘血管，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示内瘘通畅；若发现血管瘪塌无震颤，应及时就诊。5、患者应注意经常保持皮肤清洁，治疗前清洗瘘侧肢体，平时可以用中性油脂软膏保护静脉瘘侧皮肤，避免发生皲裂。注意动静脉内瘘周围皮肤感染、防抓伤、避免外伤。6、透析结束无菌敷料覆盖压迫止血。次日去掉或保留到下次透析。如需要热敷或冷敷时不宜用湿毛巾直接敷于针眼处。7、游泳或淋浴最好在下次透析前一日进行，或在穿刺部位贴防水胶布。随时观察静脉内瘘情况，发现穿刺处针眼红肿、附近有红疹或疑似感染灶，应及时用碘伏消毒，并与医护人员沟通。8、注意加强营养、增强抵抗力，提高自身抗病能力。（三）关于留置导尿管1、告诉患者留置导管的重要性，按医嘱定时换药及透析治疗。2、养成良好卫生习惯，保持局部干燥、清洁，如局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散。3、出股静脉穿刺插管不宜过多下床活动外，其他静脉插管，活动不受限制，但应避免剧烈活动，以防留置导管脱落。一旦出现导管脱落，应压迫局部止血，并立即到医院就诊。第六章 血液内科护理常规第一节 缺铁性贫血护理（一） 定义缺铁性贫血是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种。（二） 症状 、体征1、 贫血：表现为头晕乏力、面色苍白、心悸气短、耳鸣等。2、 组织缺铁的表现：儿童、发育迟缓、智力低下，烦躁、易怒、注意力不集中或淡漠、异常食癖和吞咽困难。3、 体征：皮肤粘膜苍白、毛发干燥、指趾甲扁平失去光泽，脆薄易裂，重者指趾甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。（三） 护理要点1. 休息饮食指导 轻度贫血者可照常工作，注意休息和营养；中度以上贫血者，可做力所能及的活动。指导患者加强营养，进含铁丰富的食物。2. 用铁剂注意事项（1） 铁剂治疗应从小剂量开始，逐渐增加。（2） 饭后服用，减轻胃肠道刺激。（3） 口服铁剂勿与茶水、咖啡、牛奶同时引用，以免影响铁的吸收。（4） 四环素与铁可互相吸收，不可在病程中应用。（5） 口服水铁剂应用吸管，避免将牙染黑。（6） 口服铁剂粪便会变黑，应做好解释工作，以消除患者顾虑。（7） 注射铁剂，出局部肿痛外可出现恶心、头痛、关节和肌肉痛、淋巴结炎、荨麻疹等，重者可发生过敏性休克。故注射时备用肾上腺素。（四） 健康指导1. 注意休息避免过度劳累。2. 加强营养，给予含铁丰富的食物如动物肝脏等。3. 坚持用药，定期复查。4. 给予疾病知识教育，预防出血，及时纠正慢性失血。5. 重视在易患人群中开展预防缺铁的卫生宣传。第二节 再生障碍性贫血护理(AA)（一） 定义再生障碍性贫血通常是指原发性骨髓出血功能衰竭综合症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。（二） 症状 体征 主要表现为贫血、出血、感染。1. 重型再障：起病急发病迅速，贫血进行性加重，出血广泛者危及生命，可发生败血症。2. 非重型再障：起病急进展缓慢，以贫血为主要表现，贫血、感染和出血的程度较重型轻。也较易控制。（三） 护理要点1 .保持病室空气清新，定期消毒。保持患者口腔、皮肤清洁，减少感染机会。2 .急性型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，慢性型再障无严重贫血时可适当活动，但要防止碰撞、跌跤等。3. 给予高蛋白、高维生素，富有营养、易消化食物。4 .重型再障疗效差，患者易产生悲观消极情绪；非重型再障起病长；患者失去耐心和信心，应做好相应的心理护理。5 .准备采集血标本，协助做好骨髓穿刺检查。6. 症状护理（1）贫血、出血、感染时按本系统症状护理常规执行，做好成分输血护理，控制出血和感染，禁用可能与再障病因有关的药物。（2）重型再障可给予保护性隔离，加强一级护理，严格执行消毒隔离制度，减少并发症。（3）对长期应用激素的患者做好观察和解释工作，注意防护，尽可能减少各种药物的不良反应。（四）健康指导1.避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕家用染发剂、杀虫剂毒性对人体的损害，避免应用某西抑制骨髓造血功能的药物如氯霉素、保泰松等。2. 对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复查。3.适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。 第三节 溶血性贫血（HA）（一） 定义溶血性贫血是指红细胞遭到破坏、寿命缩短的过程，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。骨髓具有正常出血68倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时可无贫血，称为溶血性贫血。（二） 症状 体征1. 急性溶血：起病急骤，表现寒战、高热腰背部疼痛，血红蛋白尿、皮肤、巩膜黄染、肾脏损害。2. 慢性溶血：起病缓慢，症状轻微，有贫血，黄疸、脾大三个特征，长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。（三） 护理要点1. 注意休息，根据贫血的程度制定活动计划，对缺氧症状重者给予吸氧，以缓解组织缺氧症状。2. 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，对于阵发性睡眠型血红蛋白尿患者要禁食酸性食物及药物。3. 观察病情变化及贫血有无改善，对长期应用激素的患者监测血糖的变化及注意预防感染。（四） 健康指导1. 注意休息和营养。2. 预防感染，坚持按医嘱用药，不得擅自停药、定期复查。3. 加强血型鉴定，避免使用引起溶血的药物如奎尼丁、青霉素、甲基多巴等。4. 指导遗传性溶血性贫血病人在婚前、婚后应做遗传咨询，以减少溶血性疾病发生。第四节 急性白血病护理（AL）（一） 定义急性白血病是造血造血干细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润肝、脾、淋巴结，使正常造血受抑制。（二） 症状 体征1. 贫血：呈进行性发展，部分患者因病程短，可无贫血，半数患者就诊时已有重度贫血。2. 发热：低热，亦可高达3940以上，伴有畏寒、出汗等。3. 出血：可发生在全身各部位，以皮肤瘀点，瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，眼底出血可致视力障碍。4. 器官及组织浸润的表现（1） 淋巴结和肝脾肿大。（2） 骨骼和关节疼痛。（3） 口腔、皮肤及牙龈增生肿胀，局部皮肤隆起变硬呈紫色皮肤结节。（4） 中枢神经系统白血病轻者表现头痛，头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐昏迷。（5） 睾丸受浸润出现无痛性肿大，眼部浸润可引起眼珠突出，复视或失明。（三） 护理要点1. 充分休息，稳定情绪，帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心里反应，增强治疗信心，执行保护性医疗制度，2. 给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。3. 化疗时注意保护患者静脉，避免药物外渗，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物的疗效及不良反应。4. 缓解期患者仍需注意饮食和休息，避免风寒和劳累，定期复查。5. 症状护理 （1） 贫血：限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。（2） 出血1) 皮肤粘膜出血：穿纯棉宽大衣服，剪短指甲、勿抓搔皮肤。避免肌肉注射后压迫时间延长。2) 鼻出血：鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用用油砂布止血粉做后鼻到填塞止血。3) 牙龈出血：保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理，避免刷牙损失粘膜。局部可用明胶海面止血剂贴敷止血。4) 消化道出血：可有呕血、黑粪，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。5) 头面部出血：患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，稳定情绪，减少活动，按医嘱及时治疗。6) 颅内出血：平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血，头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。（3） 预防和控制感染1） 定期作空气消毒。大病房患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。2） 患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。3） 口腔护理危重者每日2次作口腔护理，经常用漱口液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散冷敷，真菌感染时可涂制霉菌素，每日3次。4） 保持全身皮肤清洁，特别药注意会阴、肛周皮肤清洁，防止肛周脓肿。5） 高热患者应执行高热患者护理常规，但要避免酒精擦浴及能引起白细胞减少的退热药物。（四)健康指导1.给予心里指导，加强休息和营养。2.指导患者学会自我观察，自我防护知识，避免接触有害物质。3.坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复查，病情变化应及时就诊。第二节 淋巴瘤护理（一） 定义淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，与淋巴组织免疫应答中增殖分化的各种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。通常以实体瘤形式生长，根据病理组织学不同可分为霍奇金瘤（HL）和非霍奇金瘤(NHL)。（二） 症状 体征无痛性的淋巴结肿大可伴有发热、消瘦、盗汗等全身症状。1. 霍奇金病：见于青年，首发症状时无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结进行性肿大，其次是腋下淋巴结肿大。发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%-40%的HL患者以原因不明的持续性发热为起病症状。2. 非霍奇金淋巴瘤：随年龄增长而发病增多，男较女多；对各器官的压迫和浸润较HL多见，长以高热或各器官、系统症状为主要表现。（三） 护理要点1. 早期患者可适当运动。有发热、明显浸润症状时应卧床休息。2. 给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，对饮水。3. 保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激。内衣选用吸水性强柔软织品，宜宽大。4. 放疗、化疗时应注意观察治疗效果及不良反应。5. 对症护理（1） 患者发热时发发热护理常规执行。（2） 呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，给予在、适量镇静剂。（3） 骨骼浸润时药减少活动，防治外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。（四） 健康指导1. 注意个人卫生，做好保暖，预防各种感染。2. 加强营养，提高抵抗力。3. 遵医嘱坚持治疗，定期复查。第六节 多发性骨骼瘤护理（一） 定义多发性骨骼瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，常伴有贫血，肾衰竭和骨骼瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。（二） 症状 体征1. 骨骼破坏，骨痛常为早期症状，疼痛部位多在骶部，其次是胸部和肢体。2. 血浆蛋白异常引起的感染、高黏滞综合症、出血倾向、淀粉样变和雷诺现象。3. 肾功能损害。（三） 护理要点1. 肾痛时应卧床休息，睡硬板床，勿用力过猛，避免骨折。2. 进高蛋白、高危生素饮食，注意钙的补充。3. 高黏滞综合症的护理。（1） 水化：每日饮水量在25003000ml以上，必要时补液。（2） 口服别嘌醇，碳酸氢钠碱化尿液，防止肾功能损害。（3） 观察生命体征。（四） 健康指导1. 安全教育，防止因骨质疏松引起病理性骨折。2. 预防感染。3. 指导出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质。4. 坚持用药，定期治疗，巩固和维持疗效，定期复查，病情变化应及时就诊。第七节 过敏性紫癜护理（一） 定义过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加、血液外渗，产生皮肤粘膜紫癜及某些器官出血。（二） 症状 体征1 单纯性：最常见，表现为反复皮肤紫癜。2 腹型：除皮肤紫癜外可出现消化道症状。3 关节型：除皮肤紫癜外可可出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。4 肾现最严重，皮肤紫癜、血尿、蛋白尿及管尿型。5 综合型：皮肤紫癜合并其他临床表现。6 其他：少数患者可出现脑部症状。（三） 护理要点1. 出血严重时应卧床休息。2. 进清淡饮食避免进鱼、蟹、虾、蛋、鸡牛奶等异体蛋白食物。3. 皮肤紫癜的护理（1） 穿棉织宽松衣服，避免刺激皮肤。（2） 剪短指甲，防止抓破皮肤。（3） 注意观察出血的多少及大小、部位。4. 消化道出血的护理（1） 根据患者的情况给予禁食或流食。（2） 观察出血的量、性质。（3） 严密观察腹痛情况，必要时给予止痛药。5. 心理护理（1） 激素可引起患者自我形象改变，因此应告诉患者这是药物的副作用，停药后可自行恢复，不能因此而中断服药。（2） 告诉患者坚持用药于疾病预后的关系。（3） 现身说法。（四） 健康指导1. 给患者讲清用药的必要性，一定在医生指导下用药，尤其是激素类药物不可随意减量，避免病情反复。2. 逐步锻炼，增强体质，避免感染和接触过敏源。3. 指导患者进行自查如皮肤粘膜有无出血点等。第八节 特发性血小板减少性紫癜护理（ITP）（一） 定义特发性血小板减少性紫癜是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤出血及内脏出血，血小板减少、骨髓巨核细胞成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。（二） 症状、体征1. 急性型：多见于儿童、起病急骤，全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑、血疱、血肿、口腔出血，可有内脏出血。2. 慢性型：见于40岁以下女性，多为反复皮肤黏膜点，瘀斑等。（三） 护理要点1. 急性型应卧床休息 血小板20109/L时应绝对卧床休息。2. 进无渣温凉饮食。3. 密切观察出血情况。4. 出血的护理(1) 对血小板明显减少者应绝对卧床休息，无明显出血倾向者因应该减少活动，避免意外伤害。(2) 皮肤黏膜出血：穿纯棉宽松衣服，剪短指甲，防止抓破皮肤避免肌肉注射。(3) 鼻出血：鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油砂布，止血粉做后鼻道填塞止血。(4) 牙龈出血：饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤黏膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。(5) 消化道出血：患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。(6) 头面部出血：患者右眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动。(7) 颅内出血：平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅。按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。（四） 健康指导1. 逐步锻炼，增强体质，预防感染。2. 指导患者进行自查如皮肤黏膜有无出血点。3. 加强营养提高机体抵抗力。4. 定期复查。第九节 血友病护理（一） 定义血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A、血友病B及遗传性FXI缺乏症，其中以血友病A最为常见。（二） 症状、体征1 出血多为自发性或轻度外伤后出血后不止。2 压迫症状及体征：局部肿胀疼痛。（三） 护理要点1. 做好预防出血的宣教工作，嘱患者动作轻柔，剪短指甲，衣着宽松谨防外伤及关节损伤。2. 避免各种手术，必要时手术时应先补充凝血因子，纠正凝血时间直至伤口愈合。3. 尽可能采用口服给药，避免或减少肌内注射，必要时采用细针头注射，并延长压迫止血时间。4. 有出血倾向时应限制活动，卧床休息，出血停止后逐步增加活动量。5. 对长久反复出血影响生活质量的患者应耐心劝慰，并指导其预防出血的方法，积极配合治疗和护理。6. 症状护理（1） 外伤或小手术后引起的出血可局部加压或冷敷止血，也可用肾上腺素等药物止血。（2） 关节出血时护理。1) 卧床休息，停止活动。2) 局部冷敷止血，适当包扎，将肢体固定在功能位置。3) 抬高患肢。4) 按医嘱及时补充凝血因子。5) 出血量多必须做穿刺时，注意无菌技术操作。6) 肿胀消退后，逐步帮助恢复关节活动和功能。（3） 其他脏器严重出血时应及时补充血容量、补充凝血因子，进行急救处理，如输入成分血、抗血友病球蛋白浓缩剂或凝血酶原复合物等。（四） 健康指导。1. 避免各种外伤。2. 避免应用扩张血管及抑制血小板凝聚的药物。3. 为患者及家属做好血友病病遗传咨询工作。第七章 内分泌科护理常规第一节 甲状腺功能亢进症护理（一） 定