溶栓病例分析PPT幻灯片.ppt

两个 故事 背后的思考 1 Case1 病史情况 2011 08 021 患者严XX 女性 53Y2 主诉 右侧肢体失利4小时3 现病史 当日下午患者与外孙女在动物园玩时 16 00出现肢体无力 跌倒于草坪 无意识不清 无肢体抽搐 无头痛及呕吐 家属发现患者不能说话 但能理解家属的话语 即刻呼120急症我院 4 既往史 06年有风湿性瓣膜病 行二尖瓣瓣膜置换术 术后服用华法林 近半年未测INR 否认糖尿病 高血压 高血脂 否认外伤及手术史 2 Case1 体格检查 查体 BP180 100mmhg HR90次 分 Af律 神清 完全性运动性失语 不全性感觉性失语 双侧瞳孔等大等圆 2 5mm 光敏 双眼无凝视 右侧鼻唇沟浅 伸舌右偏 右上肢0度 右下肢0度 张力稍低 右侧巴氏征 左侧肌力张力正常 双侧感觉对称 肺部正常 腹部正常 急诊头颅CT 无出血 无大脑中动脉阻塞征象 3 CASE1临床诊断 脑梗死 部分前循环 风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后心律失常 房颤 4 总结一下 16 00发病17 03入急诊测BP180 100mmhg HR90次 分 Af律17 30获得头颅CT报告18 10神经科医生到急诊 BP160 110mmhg 患者NIHSS评分16分0 2 2 0 0 2 0 4 0 4 0 0 2 0 0 1612345a5b6a6b7891011意识凝视视野面瘫肢体 左上 右上 左下 右下 共济感觉失语构音忽视具备溶栓条件 等待INR结果18 20与家属沟通溶栓情况及病情 5 故事继续中 19 10血常规 白细胞7 1 109 L血小板137 109 L红细胞5 04 109 L血生化常规 血糖5 9mmol L肝功能 正常AST34 ALT20 肾功能 正常 BUN5 6 Cr63 电解质 正常 凝血系列 INR1 14PT13 4sAPTT33 0sFbg3 89g L19 50家属签好知情同意书 6 CASE1溶栓过程 20 13 病程4h13min 正式开始溶栓 总剂量50mg 5ml静推1分钟 剩余1 5h微泵静推 溶栓前 HR93次 分 SP100 BP160 87mmhgNIHSS 11分 语言功能部分恢复 右下肢2 溶栓后 15分钟 BP166 109mmhg NIHSS 11分30分钟 BP174 112mmhg NIHSS 9分45分钟 BP159 102mmhg NIHSS 9分60分钟 BP147 94mmhg NIHSS 9分 入睡75分钟 BP147 107mmhg NIHSS 6分 7 CASE1溶栓过程 90分钟 BP159 103mmhg NIHSS 6分 21 55结束 HR93次 分 SP100 BP160 87mmhgNIHSS 6分 语言功能恢复 右上肢0度 右下肢3 很多的汗 有些烦躁 其他无异常不适 8 CASE1溶栓后的情况 第1天 HR75次 分 SP100 BP147 94mmhgNIHSS 4分 右上肢1度 右下肢4度 复查 INR1 10 头颅CT 左侧基底节梗死 9 CASE1溶栓后的情况 第2天 HR75次 分 SP100 BP125 75mmhgNIHSS 3分 右上肢3度 右下肢4度 第6天 HR75次 分 SP100 BP147 94mmhgNIHSS 1分 右上肢4度 右下肢4 度 两个月后回访 2011 11 10 患者生活自理 看不出瘫痪 目前服用华法林1 5 1 25片交替服用 INR1 75 10 CASE1的困惑 药物作用 还是本身这类卒中类型的脑血管的再通 如何尽可能的减少此种类型卒中溶栓过程中脑出血的发生 如何解释大量的出汗和患者的烦躁 11 Case2 病史情况 2011 12 101 患者平xx 女 74岁2 主诉 右侧肢体无力2小时10分3 现病史 患者傍晚18 30洗澡时出现右侧肢体无力 搀扶不能行走 不伴头晕 有恶心呕吐 为胃内容物 咖啡样 无肢体抽搐和意识改变 无大小便失禁 无进食呛咳4 既往史 有高血压病史数年 未服药 否认有 冠心病 房颤 否认糖尿病史 有胆囊切除术史2年 12 Case2 体格检查 BP136 68mmhg 急诊测血压202 80mmhg 神清 口齿不清 应答正确 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5MM 对光反射正常 双眼向左侧凝视 右侧鼻唇沟稍浅 伸舌右偏 颈软 右上肢肌力 3 右下肢肌力 2度 左侧肢体肌力5度 左侧病理征阴性 右侧病理征阳性 右侧痛觉减退 HR75次 分 律齐 未及杂音 有早搏 肺部 腹部正常 NIHSS 16分 13 CASE2 辅助检查 头颅CT 2011 10 16本院 两侧基底节腔梗血常规WBC 6 0 RBC3 07 HB 101 PLT 66 血生化 肝功能及肾功能正常 电解质正常 血糖4 7mmol L 凝血系列 INR 0 94 FiB 3 50 KPTT 22 7 PT 10 6 14 CASE2临床诊断 脑梗死 部分前循环 高血压病心律失常 房性早搏 15 总结一下 18 30发病19 40入急诊20 00获得头颅CT20 40达到病房 患者NIHSS评分 160 2 2 0 1 2 0 2 0 3 0 2 0 2 0 1612345a5b6a6b7891011意识凝视视野面瘫肢体 左上 右上 左下 右下 共济感觉失语构音忽视同时带入血液检查报告单 家属强烈要求溶栓 故复查 21 38查血常规 白细胞9 5 109 L红细胞3 96 109 L血小板106 109 L签署沟通溶栓治疗单 16 CASE2的曲折溶栓过程 21 45 病程3h15min 正式开始溶栓 总剂量50mg 5ml静推1分钟 剩余准备1h微泵静推完 溶栓前 HR93次 分 SP100 BP160 87mmhgNIHSS 16分 与急诊时无变化 溶栓后 15分钟 BP160 60mmhg NIHSS 13分 无不适减分在可以根据指令做动作及回答问题 17 CASE2的曲折溶栓过程 30分钟 22 15 给药30分钟时患者出现呕吐 为胆汁样物 神志清 无头痛 无呼吸困难 即刻测血压183 88mmhg NIHSS 12分 肢体肌力无变化 即刻停药 观察10分钟 再呕吐一次 测血压161 80mmhg 患者仍然神清 未诉无头痛不适 再观察5分钟 测血压145 74mmhg 此时出现肢体瘫痪右上肢肌力 0度 右下肢肌力 0度 NIHSS 15分 仍有呕吐 即刻查头颅CT 未见出血 于23 30回病房无不适 查体右侧肌力0度 NIHSS 15分 18 CASE2的曲折溶栓过程 溶栓过程中 复查头颅CT 见右图 19 CASE2的曲折溶栓过程 溶栓后 回病房后继续给药 考虑栓子的再次脱落可能 30分钟 BP184 77mmhg NIHSS 17分偶有干呕45分钟 BP139 74mmhg NIHSS 17分60分钟 BP134 70mmhg NIHSS 17分 入睡75分钟 BP164 77mmhg NIHSS 16分 有恶心感90分钟 0 30 BP141 77mmhg NIHSS 15分130分钟 1 10 BP148 71mmhg NIHSS 15分 20 CASE2溶栓后的情况 第1天 HR75次 分 SP100 BP147 94mmhgNIHSS 11分 改善在面瘫及沟音方面 复查 头颅CT 桥脑梗死 21 CASE2溶栓后的情况 第6天 HR70次 分 SP100 BP110 71mmhgNIHSS 11分 右上肢0度 右下肢2度 第12天 HR75次 分 SP100 BP110 75mmhgNIHSS 9分 右上肢2 度 右下肢3度 出院给予正规二级预防治疗 住院中查颈血管B超 22 CASE2出院后回访 第38天 2012 01 12 HR70次 分 BP120 80mmhgNIHSS 4分 右上肢1度 右下肢4 度 搀扶行走3个月后回访 2012