急性呼吸窘迫综合征的新定义课件

急性呼吸窘迫综合征的新定义 AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA PublishedonlineMay21 2012 ARDS概念的转变 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征 ARDS 1 呼吸频率增快2 低氧血症3 肺顺应性下降4 常规呼吸支持治疗效果较差 Acuterespiratorydistressinadults Lancet 1967 2 7511 319 323 ARDS概念的转变 1994年欧美会议共识 AECC ARDS诊断标准 1 病程 急性起病2 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg3 胸片 双肺弥漫性浸润4 没有左心房高压的证据 PAWP 18mmHgALI诊断标准 PaO2 FiO2 300mmHg TheAmerican EuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 中华呼吸病分会诊断标准 草案 有发病的高危因素急性起病 呼吸频数和 或 呼吸窘迫 低氧血症 ALI时动脉血氧分压 PaO2 吸氧浓度 FiO2 300mmHg 1mmHg 0 133kPa ARDS时PaO2 FiO2 200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会 中华结核和呼吸杂志 2000 23 203 AECC诊断标准的局限 氧合指数 PaO2 FiO2 一定是这样吗 在不同的吸氧浓度下 动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗 AmJRespirCritCareMed2000的一篇研究 将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子 判定是不是ARDS 841张胸片来自99个临床病人 这些病人的特点是 24小时内插管 气道峰压 30 氧合指数 250 有ARDS的危险因素 每个病人至少每天一张片子 平均算下来一个病人有7 9张片子 两个人怎么看片子呢 1 两个人看患者第一天的片子 判断是不是ARDS的胸片 算他们的k值 也就是判断一致性 2 两个人看患者任何一天的片子 判断是不是ARDS的胸片 3 两个人看患者连续两天的片子 判断是不是ARDS的胸片的进展 结果发现 不管是以上任何一种情况 不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差 你说是 我说不是 一致性最高才有48 那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多 但是对于ARDS病情变化的片子 临床医生的判断一致性还是比较差的 所以我们得出的结论是 同一张片子 不同的医生可能是不相同的 胸片判断ARDS准确吗 主观性太强 不准确 Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings AnnInternMed 2004Sep21 141 6 440 5 AnnInternMed 2004报道了西班牙一所医院ICU1991 2002年10年间382例死亡的病人 每个病人都做了尸检病理切片 判断有没有弥漫性肺泡损伤 是不是ARDS 这382例病人中 有127例符合临床AECCARDS的诊断标准 另外255例不符合AECCARDS的诊断标准 结果发现127例临床诊断ARDS的患者尸检发现有43例 34 根本没有肺泡损伤 不是ARDS 而255例没有诊断ARDS的患者尸检发现有28例存在肺泡损伤 可能是ARDS 所以按照1994年AECC诊断标准的ARDS可能很多是误判的 AECC诊断标准的局限 JAMA 影响因子30分 出版的ARDS的新定义 ARDS概念 ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 导致肺血管通透性和肺重量增加 而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症 影像学双肺致密影 伴随混合静脉血氧合不足 生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 如水肿 炎症 透明膜形成或出血 方法 成员 由欧洲危重病协会的3名主席 挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程 1 搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准 2 讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3 评价修订的ARDS诊断标准的临床效应 时程 危险因素 脓毒症 创伤 吸入等诊断ARDS时间点 1W内 Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed1995 151 293 草案中的定义时程 诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断 几乎所有的患者都能在7天内被诊断因此 一个被诊断为ARDS的患者 要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状 且起病一般在1周内 胸部影像学 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准但也明确指出该现象必须经CT验证广泛的斑片影 如3或4个象限 为重度ARDS的部分表现 须进一步评估 肺水肿的起因 29 ARDS患者PAWP 18mmHg 或CVP升高 而其中97 PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能 结论 PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准 Pulmonary arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury NEnglJMed 2006May25 354 21 2213 24 水肿原因 由于肺动脉导管的使用少 加上心衰或