围手术期用药使用管理实践20114课件

1 围手术期预防用药管理的实践与思考 葛卫红南京大学医学院附属鼓楼医院2011 4 2 主要内容 概述围手术期的概念围手术期常用药物围手术期抗菌药物用药原则存在的问题药学部门在合理用药管理中的作用 3 围手术期的概念 围手术期 peri operativeperiod 指 从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限 以手术治疗为中心 包含手术前 手术中及手术后的一段时间这并不等同于一个外科病人的全部住院期 4 围手术期的概念 1988年 解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期的概念 指从确定手术治疗时起 至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 5 围手术期的涉及的常用药品种类 抗菌药止血药营养药 制酸药镇痛药止吐药 除麻醉用药品外 围手术期用药大多是预防用药 6 有关围手术期抗菌药物临床应用 7 7 手术类型抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法 外科领域 预防性抗菌药物的使用规范 抗菌药物临床应用指导原则 2004年国家卫生部 中医药管理局 10 切口级别 类 清洁 污染级用药原则需预防用抗菌药物手术类型由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野 手术类型与抗菌药物是否使用 11 切口级别 类 污染级用药原则需预防用抗菌药物手术类型由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术 手术类型与抗菌药物是否使用 12 12 预防术后切口感染头 颈 四肢手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢腹 盆腔手术肠道杆菌 厌氧类杆菌头孢呋辛或头孢曲松等二 三代头孢 抗菌药物的选择 13 13 预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定结肠或直肠手术大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 二 三代头孢 甲硝唑 或 哌拉西林 肝 胆手术结合药动学特点选 头孢哌酮或头孢曲松 对 内酰胺类过敏病人用 克林霉素 抗菌药物的选择 14 14 起始时机 术前0 5 2小时内或麻醉开始时剂量 手术时间较短 术前一次手术时间 3小时或失血量 1500ml 术中给予第2剂 t1 2短 宜选择长t1 2药品途径静滴 20 30min 起效 开始手术 给药方法 15 15 有效覆盖时间至手术结束后4hr总的预防用药时间不超过24h个别情况可延长至48h以上心胸外科72h污染手术可依据患者情况酌量延长转换手术前已形成感染者治疗性应用 给药方法 16 90年代三甲评审15分 占总分的1 5 2005年医院管理年督导25分 60分 分别占总分2 5 6 2007年医院管理年督导100分 整整占了总分的10 2009年医疗质量万里行150分 整整占了总分的15 药事部分的权重变迁 17 2009医疗质量万里行检查标准 总分1000分药事管理部分 150分 处方管理办法 65分 抗菌药物临床应用指导原则 50分 麻醉药品和精神药品管理条例 20分 医疗机构药事管理暂行规定 实施临床药师制 15分 18 执行 抗菌药物临床应用指导原则 50分 三级医院是否开展抗菌药物监测临床应用监测 细菌耐药监测预警管理临床应用预警管理 细菌耐药预警管理 19 给药时间药物选择用法用量给药途径 围手术期抗菌药物使用检查要点 禁忌症药物相互作用溶媒 抽查10份一类切口手术出院病历 每个病历2分 20 存在的问题 目的不明时机不当时间太长选药不当甚至错误给药方法不当 21 目的不明 不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物清洁手术选用只对革兰氏阴性杆菌或主要对阴性杆菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素 氨曲南 头孢他啶替考拉宁 大环内酯类 喹诺酮类 22 时机不当70 的病例给药时间均在手术以后 有的甚至在手术1天后才开始给药有的在术前几天或几个小时就开始用药时间超长普遍超过24 48小时 一般为一周 通常连续使用至出院 23 给药方法不当 时间依赖型抗菌药物一天一次给药青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗 浓度依赖性抗菌素氨基苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑类 两性霉素B 24 抗菌药物围手术期使用管理实践与成效 25 成立合理用药管理办公室配备专职临床药师负责日常管理工作药师及临床专家配合办公室的工作检查 指导全院抗菌药物的临床使用重点检查 指导疝修补术及剖宫产术等 类切口抗菌药物的临床使用情况监测 干预用量骤升等非常规用药信号 组织保障 26 实践 分析原因临床医生不合理用药的根源缺少培训 用药知识贫乏担心感染受不良的风气的诱惑 27 提出方案制定医院抗菌药物管理实施细则药事管理委员会职责药学 医务 院感 临床 护理检查细则扣分标准 医务处 护理部负责组织医护人员参加培训药剂科 院感科提供技术支持 28 组织落实临床药师 药学部门骨干12人组成检查小组培训 达到人人考核合格的目标每月抽查各病区的病历5份发现问题沟通确认屡教不改超过3次者按标准扣分依靠领导攻破堡垒 29 组织落实改事后干预为过程干预印制过程干预二联单 友情提示每周3次到临床查看在院手术病历检查结果纳入医院基础管理考核每月25日前全院基础管理考核开会呈报扣分情况 30 及时发现问题 协调解决手术室给药的问题皮试 救护等给药时间记录的问题术中给药医嘱的问题医嘱库中添加字段 31 制定技术规范制定甲 乳 疝 剖宫产术等围术期抗菌药物应用规范用药品种 给药时间 医保情况用法用量皮试方法 剂量 溶媒 静滴时间 32 制定用药协定 腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定单纯腹腔镜胆囊切除术使用二代头孢菌素 头孢呋辛 术前30分钟静脉滴注术后不再使用抗菌药物若皮试阳性使用氨曲南 33 腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定可酌情调整抗菌药物使用情况胆囊壁炎性充血 水肿术后24小时内可再使用1 2次同种抗菌药物胆汁溢入腹腔术后可增加一剂同品种抗菌药物 形成胆囊周围炎 胆汁为脓性选用抗菌药物进行治疗术中留取胆汁做细菌培养 药敏病程中说明 制定用药协定 34 成效 预防用药开始时间与规范相符率由干预前的37 上升至98 左右 35 围手术期预防感染用药选择与规范相符率由干预前的30 上升70 以上 36 治疗用抗菌药病原学送检率由干预前由干预前的52 上升至90 左右 37 抗菌药分级管理合格率由干预前的70 上升至95 左右 38 重点干预手术干预前后情况比较 疝修补术 剖宫产术2009年开始对上述手术进行重点干预连续观察干预开始后的100例手术用药适应症 切口感染率用药选择 用药持续时间抗菌药物使用金额 住院天数观察结果与干预前的100例手术比效 39 疝修补术干预前后比较 抗菌药物合理使用指标比较 n 100 40 疝修补术干预前后比较 药物经济学指标 n 100 41 剖宫产术干预前后比较 抗菌药物合理使用指标比较 n 100 42 剖宫产术干预前后比较 药物经济学指标 43 干预成效使抗菌药物合理使用指标大幅度改善用药适应症 用药选择 用药持续时间 给药时间合格率达90 以上切口感染率0 使经济效益结构改善抗菌药物使用金额 药品总费用 药占比下降住院天数缩短 医保费用减少 药品 检查 医疗收入比例改善 44 合理用药监测与干预模式 发现信号 调查与分析 预警与干预 效果评估 临床药师参与全过程 考核 45 调查与分析 合理用药管理办公室与临床药师联合 调查近几月用量 抽查病例或处方 分析 汇总 上报至药事管理办公室 46 预警与干预 合理用药管理办公室 临床科室 药品生产厂家 临床药师 督促 47 效果评估 考核 再次调查 汇总分析 继续沟通 上报药事委员会 进行处理 无改进 有改进 合理用药监测管理办公室 临床药师参与 3 6个月后 48 2009年临床药师参与干预的部分用药问题 49 有关围手术期止血药的使用 一般不使用止血药物 除非有出 凝血方面的问题原因主要围手术期患者活动少 大多卧床休息 本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成 造成肺栓塞 50 有关围手术期止血药的使用 国外对于围手术期病人已经基本上不再使用止血药物 但国内仍是常规治疗骨科医生在做膝和髋关节手术后不但不用止血药物 还用抗凝药物防止血栓形成 51 小结与体会 52 宣传开发国家法规医疗安全行政部门检查标准学科建设 取得领导重视 支持 53 有效的组织和落实 制定实施细则完善组织结构分工与职责检查标准考核标准药事委员会例会制 充分利用药事管理办公室的角色为药学专业技术人员搭建平台 54