医院急性中毒诊断与处理课件

天马行空官方博客 急性中毒诊断与处理 首都医科大学北京友谊医院刘凤奎 概述 毒物进入人体 损害机体的组织与器官 并在组织与器官内发生作用 扰乱或破坏机体正常的生理功能 使其发生病理的变化 这种毒物引起的疾病称之为中毒 毒物可来自不同的环境 如家庭 职业以及大环境 因而可引起生活中毒 职业中毒 公害病 地方病等 了解毒物进入人体以及毒物吸收 分布 生物转化和排出规律 了解受害器官临床表现的组合和有序的出现 这些可能成为诊断某些中毒的线索和依据 医科院及一些省市先后成立了中毒控制中心 对中毒深入研究和抢救指导起了推动作用 一组六人在餐馆进餐后 突然发生精神恍惚 烦躁不安 肌抽搐 并伴有恶心 呕吐 流涎 麻木 上腹痛 同时又发现该餐馆送菜的小姐也同时出现类似症状 1 考虑可能是什么原因 2 如何处理 案例 这组病人 7人 归纳为以下特点 集体发病突然发生进餐后相同表现 可能与饮食有关可能与小姐吃相同的食物有关相同的食物 猪肉 本餐馆死猪 肉丸子 天马行空官方博客 明确诊断 毒物鉴定 鼠药 氟乙酰钠中毒 处理 乙酰胺 急性中毒的常见病因 一职业中毒 金属 铅 汞 镉 砷 刺激性气体 氮 氨 二氧化氮 二氧化硫 羰基镍 氟化合物 失火烟雾吸收 窒息性气体 一氧化碳 硫化氢 氰化物 有机溶剂 二硫化碳 二氯甲烷 二氯乙烷 氯仿 三氯乙烯 四氯化碳 苯 甲苯 汽油 正己烷 二甲基甲酰胺 芳香族氨基和硝基化合物 苯胺和硝基苯 三硝基甲苯 二硝基酚类化合物 萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤 高分子化合物 氯乙烯 苯乙烯 甲苯二异氰酸酯 有机氟 氯丁二烯 其他有机化合物 有机金属类 四乙基铅 烃基锡 醇类 甲醇 乙二醇 氯乙醇 酚类 酚 三氯酚 烃类 正已烷 苯 二农药中毒 有机磷杀虫剂 敌敌畏 敌百虫 乐果 氧乐果 甲基对硫磷 倍硫磷 对硫磷 巴农磷 亚胺硫磷 稻瘟净 4049 1605等 氨基甲酸酯类杀虫剂 西维因 叶蝉散 速灭威 呋喃丹等 除虫菊酯杀虫剂 溴氰菊酯 氰戊菊酯 氯氰菊酯 香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂 杀鼠灵 杀鼠迷 敌鼠 氯鼠酮 溴敌隆 溴敌鼠 乐万通 季胺类除草剂 白草枯 对草快 敌草快 天马行空官方博客 三生活性中毒 家用化学品 酒精 洗涤剂 烷基苯磺酸钠 分支链型和直链型 化妆品 溴酸盐 巯乙酸盐为误服中毒 药物 苯二氮卓类 氯氮卓 地西泮 硝西泮 奥沙西泮 氟西泮 巴比妥类 巴比妥 苯巴比妥 戊巴比妥 异戊巴比妥 司可巴比妥 硫喷妥 鸦片类 吗啡 可待因 罂粟碱 哌替啶 芬太尼 美散痛 镇痛新 颅通定 水杨酸类 乙酰水杨酸 水杨酸钠 异烟肼 雷米封 中药含有重金属铅 砷 汞成份的中药 长时间服用或过量服用会引起中毒 有毒动物 植物毒蛇咬伤 毒蕈 我国已知的毒蕈有80多种 含剧毒的有10余种 棉籽 变质甘蔗 四物理因素所致病中暑 体温过低 高原病 减压病 振动病 噪声聋 放射病 外照射急性放射病 慢性放射病 内照射放射病 电击伤 淹溺 天马行空官方博客 病例一 女性 28岁 半小时前被家人发现昏迷送来医院 既往健康 查体 嗜睡 血压120 70mmHg 脉搏78次 分 呼吸20次 分 体温36 8 双瞳孔等大 直径0 1cm 心脏查体 双肺可闻及湿性啰音 腹部查体 四肢活动无障碍 病理征 化验检查 血糖6 0mmol L 血氨20mmol L 胆碱酯酶活性50 COHb1 天马行空官方博客 诊断 急性有机磷中毒 诊断依据 突然发病昏迷除外肝 糖尿病 CO中毒 中枢神经系统疾病引起的昏迷瞳孔缩小 肺部湿啰音胆碱酯酶活性降低 处理原则 排出毒物 洗胃 导尿 特效解毒剂 阿托品 氯磷定 保护重要脏器对症 支持治疗 病例二 女性 20岁 半小时前被家人发现昏迷送来医院 既往健康 查体 嗜睡 血压110 60mmHg 脉搏72次 分 呼吸18次 分 体温37 双瞳孔等大 直径0 5cm 心脏查体 双肺 腹部查体 四肢活动无障碍 病理征 化验检查 血糖6 5mmol L 血氨20mmol L 胆碱酯酶活性100 COHb20 诊断 急性一氧化碳中毒 诊断依据 突然发病昏迷除外肝 糖尿病 CO中毒 中枢神经系统疾病引起的昏迷COHb20 处理原则 离开现场高流量吸氧高压氧保护重要脏器 对症支持治疗 天马行空官方博客 急性中毒临床诊断思路 一是否为中毒除外肝病昏迷 糖尿病昏迷 重症感染引起昏迷 颅内病变引起昏迷二是什么中毒 三病史 如怀疑食物中毒 如怀疑急性CO中毒 怀疑职业性中毒 怀疑药物过量中毒 肯定是中毒后 注意是谁中毒 何时中毒 何地中毒 何种毒物中毒 如何中毒 途径 中毒量 经何处理等 四通过查体帮助明确诊断 皮肤粘膜症状 眼症状 神经系统症状 呼吸系统 循环系统 泌尿系统 血液系统 发热 急性中毒综合症 中毒毒物临床中毒综合症症状和体征阿托品 东莨菪碱 抗组胺药抗胆碱能综合症高热 谵妄 言语不清 皮抗帕金森药 金刚烷胺 安定药肤干燥发红 瞳孔扩大 血抗抑郁药 抗痉挛药 抗药 压升高 心动过速 肠鸣音骨骼肌松弛药和某些有毒植物减少 尿潴留可卡因 苯丙胺 甲基苯丙胺及拟交感综合症高热 出汗 偏执 妄想 其衍生物 苯丙醇胺 麻黄素瞳孔扩大 血压升高 心动过速 反射亢进镇痛药 巴比妥类 苯二氮类阿片 镇静药或乙醇体温和血压降低 昏迷 瞳乙氯维诺 格鲁米特 甲乙哌酮中毒综合症孔缩小 心率减慢 呼吸抑甲喹酮 眠尔酮 乙醇制 肺水肿 肠鸣音减少 反射减低有机磷 对氨基甲酸酯杀虫药 胆碱能综合症出汗 流泪 流涎 痰多 毒扁豆碱 滕龙 毒蕈碱惊厥 精神状态改变 瞳孔缩小 腹痛 呕吐 二便失禁 心律失常 肺水肿 肌无力或震颤 依毒物亲和器官如组织和病理 生理变化规律 毒物代谢产物和特殊综合症 五 毒物鉴定 收集呕吐物 尿 剩菜 剩饭 可疑的药袋 药瓶进行鉴定 可将收集到的毒物送权威机构如中国预防医学科学院中毒控制中心 军事医学科学院中毒控制中心作鉴定 急性中毒诊断要点 详细询问病史认真查体检验 毒物鉴定 试验治疗 急性中毒的处理 一 中毒的抢救原则 立即终止接触毒物 清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物 使用特效解毒剂 保护重要脏器 对症支持治疗 护理 二 中毒治疗措施1 立即终止接触毒物 清理呼吸道 建立静脉通道 处理脑水肿 对休克病人处理 改善心功能 保留导尿管 血容量不是补充血容量 纠正电解质 酸碱失衡 实施抢救 洗胃适应症 经口中毒者只要毒物存在 即是洗胃适应症禁忌症 上消出血 肝硬化伴食道静脉曲张 主动脉瘤 食道畸形 严重心脏病 抽搐 孕妇 吞服强酸 强碱洗胃时间 原则 根据情况 反复间断洗胃口服中毒者均应洗胃 洗胃液的选择 生理盐水2 4 碳酸氢钠1 15000 20000高锰酸钾温度 35 38 C洗胃方法 自饮催吐法吊瓶加吸引器自动洗胃机剖腹洗胃 洗胃技巧 体位胃管插入抽洗 冲洗洗胃并发症 鼻咽 上消出血吸入性肺炎急性胃扩张 穿孔心搏骤停 洗胃准备过程 日常抢救室准备 洗胃用液体 洗胃机 胃管药品 气管插管 心电监护 电除颤 呼吸机等 未吸收毒物可使用局部拮抗剂 见表 2 清除进入人体尚未吸收的毒物 1 清除肠胃尚未吸收的毒物 清醒病人的催吐 不清醒病人 口服者 洗胃 2 清除皮肤上的毒物 3 清除眼内毒物 蛇咬伤 虫叮 3 促进人体内已被吸收的毒物排出利尿吸氧高压氧疗法透析疗法 血液灌流 换血疗法4 特效解毒剂的应用 依地酸二钠钙 铅 锰 钴 镉 镍 钒 铜促排灵 铅 锰 钴等二硫基丁酸钠 铅 铜 镉 砷等二硫基丙磺酸钠 铅 汞 铬 锑 铊 铋 二硫基丙醇 铬 镍 铋 溴 浣 溴 甲浣青霉胺 汞 铜硫代硫酸钠 铬 铊 硼 浣 硫 氢化物 苯的氨基及硝化合物丙烯晴 溴酸盐 持久染发剂等巯乙胺 四乙铅 溴浣 溴甲浣螺旋内脂固醇 铜金精三羧酸 铍 普鲁士蓝 铊硫酸钠溶液 钡二乙基二硫氨甲酸钠 镍美蓝 铬 氮氧化合物 硼浣 硫化氢 氰化物 苯的氨基硝基化合物甲醇黑索金 亚硝酸盐 持久染发剂亚硝酸异戊酯 氰化物依地酸二钴 氰化物乙醇溶液 甲醇L 半光氨酸 有机磷锡阿托品 有机磷氯磷定 有机磷 解磷定 有机磷双复磷 有机磷乙酰胺 氟乙酰胺 氟乙酰钠毛果芸香碱 曼佗罗水相酸毒扁豆碱 阿托品南通蛇药片 蛇咬伤群生蛇药片 蛇咬伤蛇伤解毒药 蛇咬伤印防已毒素 巴比妥贝美格 美解眠 安眠药 巴比妥纳络酮 乙醇 阿片安易醒 氟马西尼 苯二氮卓类 5 保护重要脏器 对症支持治疗不只停留在解毒剂的应用 或中毒的抢救 还要注意全身疾病及全身损害对疼痛 咳嗽 呕吐 震颤 抽搐 躁动 呼吸循环障碍 休克 脑水肿 昏迷 急性肾功能衰竭给予相应处理采用支持疗法加强护理及预防感染 急性中毒 体检 病史 非经口 皮肤 粘膜 呼吸道 经口 血 吐物 尿 食物样品 鉴定 减小吸收 促进排出 冲洗阻止吸收吸出给O2 催吐 洗胃利尿导泻透析 灌流 无解毒剂 特效解毒剂 保护重要脏器 对症 支持 急性中毒抢救示意图 在社区遇到中毒怎么办 先离开现场处理 力所能及 了解病史及体检重点 生命体征 吸氧洗胃 导泻用药对症支持及护理 2 做到边问病史 边检查 边治疗 边洗胃 边处理 3 对看起来较轻的来诊者也要认真处理 4 抢救平稳再转诊 在转送中抢救 5 对没有特效解毒药中毒的 对症处理 7 对中毒者家属及个人做好心理工作 1 在社区积极抢救 做到首诊负责 边抢救边安排转送 急性中毒抢救体会 转诊的问题 对急性中毒诊断不清无特效解毒剂的急性中毒病情危重 在社区治疗困难需做特殊治疗需要转诊的病人 途中不要中断治疗 问题 急性中毒诊断要点急性中毒处理原则急性中毒社区如何处理 谢谢 THEEND 急性有机磷中毒 急性有机磷中毒 一 诊断要点1 中毒史有有机磷接触史 包括生产和非生产的 2 临床表现 1 毒蕈碱样 M样 症状 恶心 呕吐 腹痛 多汗 流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 心跳过慢或过快或心率失常 瞳孔缩小 支气管痉挛或分泌物增加 咳嗽 气急 严重者肺水肿 2 烟碱样 N样 症状 肌束颤动 甚至全身肌肉强直性痉挛 常有全身紧束和压迫感 而后发生肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭 交感神经节受乙酰胆碱刺激 释放儿茶酚胺使血管收缩 血压升高 心跳加快和心率失常 3 中枢神经系统症状 头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 谵语 抽搐和昏迷 3 实验室检查血胆碱酯酶活力减低 应用快速全血胆碱酯酶活力测定盒可以快速检测此酶 4 有机磷中毒的分级 1 轻度 头昏 头痛 恶心 呕吐 多汗 流涎 视力模糊 乏力 血胆碱酯酶降至正常值的70 左右 2 中度 除上述症状外 尚有瞳孔缩小 肌束颤动 腹痛和腹泻 胸闷 呼吸不畅 精神恍惚 血胆碱酯酶活力降至正常值的50 左右 3 重度 上述症状加重 呼吸困难 肺水肿 紫绀 心率快 抽搐 昏迷 血胆碱酯酶活力降至正常值的30 以下 5 鉴别诊断有机磷中毒需和安眠药中毒相鉴别 二 处理要点1 促进毒物排出2 针对中毒机制用药 1 阿托品的应用 应遵循尽早 足量 个体化 快速 缓减量的用药原则 给予阿托品化 1 阿托品化的表现 瞳孔逐渐由小变大 或接近正常 颜面潮红 皮肤干燥 腺体分泌减少 口干无汗 肺部罗音减少或消失 心率增至100 120次 分 阿托品化在3 6小时内达到 大于12小时预后不佳 以第1小时最重要 1小时内用量占总量的1 3 1 2 片面追求过大剂量可导致中毒 造成肌颤 肺水肿 在缺氧情况下可诱发心率不齐 甚至发生室颤而死亡 2 阿托品化后维持时间及停药指征 到达阿托品化后仍继续给一定量阿托品维持 减少剂量或延长给药时间 不可减药过快或停药过早 否则病情会反跳甚至猝死 应根据病情停药 一般维持6 24小时 长可达3 5天 有报告10 20天为宜 有一例6天停药反跳死亡 2 停药指征 M样症状消失 胆碱酯酶 Ach E 活性接近正常 3 阿托品参考用量轻度中毒 阿托品1mg 皮下注射或口服 每 小时 次 阿托品化后 再4 6小时 0 5mg皮下注射 或0 3mg 0 6mg口服 中度中毒 阿托品 mg 4mg静脉注射 以后每15 30分钟注射1mg 2mg 阿托品化后 改为每2 4小时0 5mg 1 0mg静脉注射 重度中毒 阿托品5mg 10mg静脉注射 以后每10 30分钟重复给药1次 阿托品化后 改为1 2小时给阿托品0 5mg 2 0mg静脉注射 4 长托宁的参考用量 轻度中毒 长托宁1 2mg im中度中毒 长托宁2 4mg im重度中毒 长托宁4 6mg im可根据病情调整剂量 3 胆碱酯酶复活剂的使用 1 尽早给药 抢在中毒酶老化前给药 充分发挥复活剂重活化作用同时可保护部分尚未中毒的Ach E不被有机磷所毒害 小于24小时内给足 超过48 72小时再给药疗效差 2 足量给药 足量的指征是N样中毒症状肌震颤 呼吸肌麻痹等消失 全血的Ach E活力恢复到正常值的50 60 一般不主张静脉滴注给药 而采取静注或肌注 在尚未给足量前不宜采取小剂量多次给 3 重复给药 由于复活剂在体内消失快 间隔时间0 5 1小时 但也不可盲目给药以免中毒 根据Ach E活力恢复情况及肌震颤消失情况 4 氯解磷定参考用量 首量重复量轻度中毒 0 5 1 0g1 0g首剂量后每6h1 0g 用2天中度中毒 1 0 2 0g1 0g1次 h 重复2次后1次 4h用2天重度中毒 2 0 3 0g1 01次 h 重复2次后1次 4h用3天 4 血浆置换 血液灌流能迅速清除血液中的毒物 促使患者很快苏醒 5 并发症及其治疗 急性有机磷中毒 体检 病史 皮肤 经口 鉴定 催吐 洗胃 清皮肤 保护脏器支持治疗 利尿 导泻 阿托品或长托宁 氯磷定 解磷注射液 轻 中 重 有机磷中毒抢救示意图 三 急性有机磷中毒中间综合症治疗有机磷中毒中间综合症 IMS 是semamageke于1987年发现的 在急性有机磷中毒 AOLP 发生的一种以肌肉麻痹为主的疾病 因发病时间是AOLP胆碱能危象消失后 1 4天 在出现迟发性周围神经病 OPIPP 之前 故以此命名 临床表现 颈屈肌 脑神经支配的肌肉 肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常4 8天缓解 严重者呼吸衰竭死亡 机理尚未完全阐明目前发现 主要病理改变是突触的神经肌肉接头功能障碍 尚未见特效药 高度警惕其存在 给予正确抢救治疗 治疗 当患者出现呼吸肌麻痹时 及时建立人工气道 应用正压呼吸肌和补氧治疗 注意水 盐 电解质 酸碱失衡的纠正 死亡原因常常为肺水肿 呼吸肌瘫痪 呼吸中枢衰竭 休克 脑水肿 心肌损害及心跳骤停等 故对以上应相应预防治疗 维持呼吸 抗休克 电解质 抗生素 四 迟发性神经病治疗 一氧化碳中毒 一氧化碳中毒 一 诊断要点1 有发生一氧化碳中毒可能的病史 如冬日室内用煤炉取暖等 2 一氧化碳中毒的临床表现见表 一氧化碳中毒的临床表现一氧化碳血红蛋白 症状5减少运动耐力 对高原性疾病易感性增加10轻度头痛 剧烈运动时呼吸困难20搏动性头痛 中等运动时呼吸困难30严重头痛 兴奋 疲劳 视力模糊40 50头痛 心动过速 精神错乱 昏睡运动时虚脱60 70昏迷 惊厥80迅速死亡 3 血中碳氧血红蛋白 HbCO 测定对确定诊断有很大价值 必须在脱离现场8小时内进行测定 否则没有意义 二 急性CO中毒迟发脑病的诊断 三 处理要点1 脱离中毒环境 2 给氧使用面罩或气管插管 给予100 的纯氧吸入 不用鼻导管或不密封的面罩给氧 在室内空气中 一氧化碳血红蛋白的半衰期为5 6小时 而在100 的氧气中半衰期仅为1小时 100 的高压氧治疗更好 3 高压氧治疗绝对禁忌症 有活动性出血和未经处理的气胸 相对禁忌症 血压超过160 100mmHg 出凝血机制异常者 严重肺气肿 肺部感染及急 慢性呼吸道感染者 高热体温未控制 精神失常 妊娠小于6个月者 4 预防脑水肿氢化可的松200 400mg或地塞米松10 30mg加在20 甘露醇250ml静脉滴入 5 改善脑组织代谢胞二磷胆碱400 600mg静脉滴注 每天1次 连用3 5天 ATP20 40mg肌内或静脉注射 每日1 2次 细胞色素c15 30mg用25 的葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射 每日1 2次 用前作皮肤过敏试验 辅酶A50U 以生理盐水2ml溶后肌内注射 或稀释后静脉滴入 每日1 2次同时 给予大量维生素C和B族维生素 6 昏迷病人昏迷时间长 有抽搐发热39 以上 有呼吸困难循环衰竭等危重患者 可实行人工冬眠及降温治疗 同时防治合并症的发生 7 危重病人可考虑换血 镇静 安眠药中毒 镇静 安眠药中毒 一 诊断要点1 有服用安眠药的病史 2 有中枢神经性系统受抑制的表现 临床表现有眼球震颤 眼肌麻痹 共济失调 语言不清 昏睡 呼吸抑制 低血压 低体温 甚至深昏迷表现 胃内容 尿 血液检查有该类药物 甚可测出血浓度 二 处理要点1 催吐 洗胃 给予活性炭和泻剂 2 给予兴奋药 3 对症治疗 呼吸循环障碍处理 保肝及水电解质平衡失调的处理 4 部分镇静