破伤风的护理查房参考幻灯片.ppt

破伤风的护理查房 张洁2014 12 1 查房目的 1 迎接新的患者做好理论铺垫 2 交流破伤风患者的护理体会 3 共同探讨对破伤风患者护理的最佳方案 望各位老师积极发言说一说你们对破伤风病人的护理经验 2 病史介绍 患者金泽虎男64岁住院号 201432461于2014年10月19日上山砍柴时 足底不慎被竹片刺伤 当时未处理 未注射破伤风抗毒素 于10月27日晚开始出现全身肌肉抽搐 疼痛 以腰背部明显 未予特殊处理 夜间出现呼吸困难 张口困难 颈项强直后仰 紧急送入我院 急诊给予头胸腹部CT检查以及多科会诊后考虑破伤风 患者入院后病情危重 随时可能死亡 故收入ICU加强监护治疗 入院查体 T360C P102次 分 R28次 分 BP130 80mmHg 平卧体位 表情痛苦 言语不利 急性病容 模糊 查体不合作 呼吸急促 瞳孔等大等圆 直径4mm对光反应灵敏 足底见有一2cm伤口 有脓液流出 3 诊疗经过 患者入ICU后予以 1 保持呼吸道通畅 加强痰液引流 间断肺复张 呼吸机辅助呼吸 2 控制痉挛 镇静镇痛 肌松 3 抗感染 4 清除原发灶 5 加用抗毒制剂 6 营养支持 7 纠正内环境紊乱 8 通便 9 心理疏导 经过治疗后患者病情好转 于12月3日11 00转入我科行康复治疗 目前情况 患者神志清楚 精神状态尚可 但是肌肉仍然较僵硬 局部皮肤红斑 气切套管已经拔除 鼻塞吸氧 自主呼吸平稳 能自主饮食 诊断为 1 破伤风 2 右足底感染 4 诊疗经过 患者于12月4日下午15 00左右被家属搬动行血管彩超时 突发呼吸困难 心前区闷胀不适 立即予以心电监护 吸氧吸痰 氧饱为80 生命体征不稳 报病危 再次转入ICU病房进一步治疗 5 破伤风的相关知识 1 定义2 致病条件3 临床表现4 处理原则5 预防6 护理诊断7 护理措施8 健康宣教 6 1 定义 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染 是由细菌外毒素引起的以局部和全身肌肉强直 痉挛和抽搐为特征的一种毒血症 患者不治疗或治疗不当致死率高达80 以上 破伤风杆菌是革兰氏阳性厌氧梭状芽孢杆菌 通常潜伏在泥土 粪便 生锈的铁器表面 如果被生锈的铁器碰伤或伤口被污染 没有及时的清洗消毒 破伤风杆菌可能经过伤口进入人体迅速繁殖引起发病 7 2 致病条件 直接侵入人体伤口内 人体抵抗力低 有一个厌氧环境 8 3 临床表现 1 潜伏期平均6 10天 也可短至数小时或长至数月 数年 2 前驱期12 24小时表现为头痛 头晕 乏力 多汗 烦燥不安 打哈欠 下颌紧张 咀嚼无力 张口略感不便 伤口往往干陷无脓 周围皮肤暗红 创口疼痛 紧张 牵制感 3 发作期典型表现是肌肉强直性痉挛 首先从头面部开始 进而延及四肢躯干 咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌群 膈肌 肋间肌 张口困难 牙关紧闭 苦笑面容 颈项强直 不能点头吞咽呼吸困难 角弓反张 窒息 尿潴留 4 恢复期 此期应加强功能锻炼 以促进肌张力恢复正常 9 4 处理原则 清除毒素来源 中和游离的毒素 控制和解除痉挛 防治并发症 防止意外损伤 10 5 预防 伤口处理 彻底清创 无菌操作 主动免疫 应用破伤风类毒素 被动免疫 应用破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白 11 6 护理诊断及问题 1 有窒息的危险 与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关 2 气体交换受损 与气道内痰液积聚 肺部感染有关 3 有体液不足的危险 与痉挛性消耗和大量出汗有关 4 躯体移动障碍 与肌肉僵硬有关 5 排尿模式改变 与保留导尿有关 6 营养失调 低于机体需要量与痉挛性消耗和不能进食有关 7 有受伤的危险 与强烈的肌肉痉挛有关 8 语言沟通障碍 与牙关紧闭 张口困难有关 9 便秘 与长期卧床 饮食改变有关有关 12 护理诊断及问题 10 焦虑 与疾病发作 病程较长有关 11 自理能力缺陷 与长期卧床 疾病发作有关 12 疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关 13 有皮肤受损的危险 与长期卧床 活动受限有关 14 知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识 15 潜在的并发症 呼吸道及肺部感染 肺炎 肺不张 肺水肿 心力衰竭 抽搐 尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关 其他可有脊椎压缩性骨折 肌肉持续收缩而致的运动功能障碍 也可发生褥疮 败血症等 13 7 护理措施 一 一般护理1 环境要求 将病人置于隔离病室 室内遮光 安静 温度15 20 湿度约60 病室内的急救药品和物品准备齐全 以便及时处理一些严重的并发症 如呼吸困难 窒息等 2 减少外界刺激 医护人员要做到走路轻 语声低 操作稳 避免声 光 寒冷及精神刺激 使用器具无噪声 护理治疗安排集中有序 尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成 减少探视 尽量不要搬动患者 护理治疗安排集中而有序 尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成 减少探视 避免干扰病人 3 保持静脉输液通路通畅 在每次发作后检查静脉通路 防止因抽搐使静脉通路堵塞 脱落而影响治疗 4 严格隔离消毒 严格执行无菌技术 护理人员应穿隔离衣 病人的用品和排泄物均应消毒 更换下的伤口敷料应予焚烧 防止交叉感染 14 二 加强基础护理1 会阴护理 患者会阴部分泌物相应增多 及时清洁 防止泌尿道逆行感染 2 皮肤护理 患者汗多应该及时擦拭 保证舒适 清洁干燥 3 口腔护理 使用牙垫以防止患者抽搐时咬伤舌头 保持口腔清洁 二 加强基础护理 15 三 呼吸道护理 1 保持呼吸道通畅 对抽搐频繁 药物不易控制的严重病人 应尽早行气管切开 以便改善通气 2 在痉挛发作控制后的一段时间内 协助病人翻身 叩背 以利排痰 必要时吸痰 防止痰液堵塞 给予雾化吸入 稀释痰液 便于痰咳出或吸出 气管切开病人应给予气道湿化 3 病人进食时注意避免呛咳 误吸 16 四 饮食护理 加强营养协助病人进食高热量 高蛋白 高维生素的饮食 进食应少量多次 以免引起呛咳 误吸 病情严重者 提供肠内 外营养 以维持人体正常需要 留置胃管后应给予高热量 优质蛋白 高维生素的饮食 速度宜慢 温度应保证在39 41 C之间 抽搐时禁止鼻饲 并将患者头偏向一侧 及时吸除口鼻咽分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅 17 五 保护病人 防止受伤 1 防止病人坠床 应使用带护栏的病床 必要时设专人护理 2 采用保护措施 必要时使用约束带固定病人 防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害 关节部位放置软垫保护关节 防止肌腱断裂和骨折 应用合适牙垫 避免痉挛时咬伤舌 18 六 严密观察病情变化 定时测量体温 脉搏 呼吸 血压 观察患者痉挛 抽搐发作次数 持续时间及有无伴随症状 并做好记录 发现异常及时报告医生 并协助处理准确及时应用抗痉挛药物 注意痉挛发作前的征兆 以便及时加大药量 控制痉挛的发作 七 人工冬眠护理 应用人工冬眠过程中 做好各项监测 随时调整冬眠药物的用量 使病人处于浅睡状态 八 用药的观察护理 破伤风患者在第一次输入破伤风抗毒血清 要做好皮试 并正确掌握好剂量 在规定时间范围内输入 直至症状好转 九 给予患者心理支持 患者突发疾病及频繁抽搐 常常造成心理上的恐慌 心理的恐慌又加重患者的抽搐 造成恶性揗环 护理人员要及时做好相关的心理护理 缓解焦虑 恐惧等不良