肺癌护理常规.doc

肺癌护理常规一、概念肺癌为原发性支气管癌的简称，是目前严重威胁人类健康和生命的最常见的恶性肿瘤之一。二、临床特点有原发肿瘤引起的症状有咳嗽、咳血、喘鸣、胸闷、气急、发热及体重下降，由肿瘤局部扩展引起的症状有疼痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合症、Homer 综合症。三、医疗目标根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、病变的范围发展趋势，考虑合理的、有效的最佳治疗方案，最大限度地发挥治疗手段的作用，以提高治愈率和病人的生活质量。四、护理目标(一) 尽量避免或减少化疗副作用的发生。(二) 病人与家属能诉说焦虑的心理感受。(三) 病人与家属诉说良好的心理状态对疾病治疗和疾病知识方面的问题。(四) 能说出保证必要的营养摄入对增强体质，促进康复有意义。(五) 能说出调整饮食满足机体需要的营养搭配。(六) 病人逐渐增加活动量，提高活动耐力，逐步实现部分生活自理或基本自理。(七) 病人睡眠充足，能输出至此的表现及预防方法。(八) 能说出早期褥疮的表现及预防的重要性和方法，避免发生。五、护理问题/关键点(一) 疼痛(二) 发热(三) 呼吸困难(四) 营养不良(五) 出血(六) 肺不张(七) 其他并发症(八) 胸管及引流(九) 化疗(十) 放疗(十一) 教育需求六、评估(一) 入院评估1. 基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。2. 生活方式，吸烟、饮酒史。3. 心理、社会、精神状况。4. 家庭支持情况。5. 体重、营养状况。6. 呼吸系统基础病史及过去史：高血压、冠心病、糖尿病。7. 早期症状：咳嗽、咳痰、痰量及形状：咳血（量、次数）：发热：胸痛、呼吸困难、缺氧症状：浮肿。(二) 持续评估1. 基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。2. 营养状况 有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。3. 患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧，是否保密治疗。4. 病情及主要症状。（1） 发热、咳嗽、咳痰、痰量及形状。（2） 咳血：量、次数。（3） 胸痛、呼吸困难、缺氧症状。（4） 有无浮肿。5. 胸腔引流量、色、性质、管周敷料及局部皮肤情况。6. 实验室和病理学检查：CBC、肝肾功能、电解质、ABG、痰脱落细胞检查、肺穿刺活检等。7. 特殊检查结果：肺功能、CXR气管镜或胸部CT、ECT。8. 用药情况，药物的作用及副作用。(三) 术后评估1. 手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。2. 基础生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛。3. 营养状况:患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。4. 患者心理状态：有无焦虑、失眠。5. 患者的活动能力。6. 良妃呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性形状、呼吸功能锻炼仪使用情况。7. 切口敷料及切口愈合。8. 胸引量、色、性质、管周敷料及皮下气肿。9. 皮温色泽及尿量。10. 放射和实验室检验检查的结果：CXR、CBC、CX3（血生化系列分析）。11. 用药情况、药物的作用及副作用。七、干预措施(一) 一般干预措施1. 体位与活动 根据病情决定活动方式。2. 改善营养 以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，不能进食者予肠内外营养。3. 心理护理 保持良好的心态，正确对待疾病。4. 呼吸道管理。（1） 戒烟，指导做深灰及有效咳嗽。（2） 呼吸困难者予氧气吸入，检测脉搏氧饱和度及呼吸形态、平率。（3） 痰液粘稠着予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。（4） 正确留取他呢，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色等（应留取第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）。5. 咳血护理。6. 常规检查（1） 协助做好胸穿、肺功能、纤支镜、胸部CT、ECT（单光子发射型计算机断层显像仪）、肺穿刺活检术、胸水的常规检查。（2） 支气管镜检低需要备齐药物，术前禁食4消失，有假牙取下：术后禁食禁水2消失后饮水无呛咳方可进食。（3） 肺喘术后平卧位6-12小时，侧生命体征2次/小时，观察穿刺敷料，注意有无胸闷、气促。7. 胸引流管护理 见胸胸腔鄙视引流护理常规。8. 发热护理。（1） 卧床休息，多饮水，予高热量服维生素饮食。（2） 保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。（3） 必要时物理药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。9. 疼痛护理 疼痛5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。10. 化疗护理11. 放疗护理12. 术前准备 常规备血、备皮、皮试、灌肠、参加集体术前宣教。(二) 术后干预措施1. 体位与活动（1） 血液动力学稳定者取半卧位。（2） 肺叶切除者病情较重禁止健侧位（3） 全肺切除者半卧位或1/4侧卧位，没1-2消失改变体位。（4） 鼓励早期活动，术后当天下床活动。（5） 术后第一天晨协助患者洗漱后坐床边或椅子、下午协助病区内活动，活动中注意保护胸引管，若出现心悸，出冷汗，头晕等应立即停止，术后第二天逐渐增加活动量。2. 输液及饮食（1） 液体速度宜慢，60滴/分；全非切除者20-40滴/分，液体总量5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察正统效果。6. 胸管护理 见胸腔闭式引流护理常规。全肺切除者胸管呈夹闭状态，观察气管是否居中，若移位立即通知医生。7. 导尿管的护理。（1） 记录尿量，常规术后一天拔除，若生命体征不稳定者暂缓。（2） 留置尿管者一天2次会阴护理。8. 并发症的观察与处理（1） 出血：贯彻生命体征、切口敷料、管周敷料、胸引量、尿量、皮温、Hb等，必要时做好再次手术准备。（2） 肺不张、肺炎：鼓励咳痰、必要时纤支镜吸痰。（3） 肺大泡破裂：性胸腔闭式引流术。（4） 肺水肿：控制输液量。（5） 心率失常：合并有心血管和糖尿病疾病者易发生。（6） 支气管胸膜瘘：发生于术后1周，术后3-14日仍持续引出大量气泡应怀疑。八、健康教育(一) 鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。(二) 鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食。(三) 鼓励患者保持料号精神状态，积极面对疾病，参见社会支持组织，如抗癌俱乐部等。(四) 劝导戒烟，注意口腔卫生。(五) 指导术后恢复功能锻炼 患侧肢体抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。(六) 指导滕头放松疗法及正确对待止痛药物使用。(七) 防止各种导管的目的，注意事项和引起的不适。(八) 介绍药物的名称、计量、作用、用法和副作用(九) 指导有效咳嗽咳痰，深呼吸，鼓励使用呼