导管相关血流感染预防ppt课件

中国医学科学院血液学研究所血液病医院 导管相关血流感染预防中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心张艳华2012年8月 主要内容 导管相关感染几个概念美国导管相关血流感染情况预防导管相关血流感染进展我院应用中心静脉导管情况 美国2010年静脉装置现状 放置3亿个周边静脉装置700万个中心静脉管路装置 CentralVenousAccessDevice 300万个紧急放置的中心静脉管路装置 CVAD 240万个周边置入中央导管 PICC 癌症病人使用中心静脉管路 周边置入中央导管增加 是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周边静脉血管损害 管路相关血流感染 700万个中心静脉管路装置 年 35万个管路相关血流感染 年管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感染25000 56000美元 血流感染 23亿美元 年管路相关血流感染中之12 25 将导致因感染造成的死亡 Wenzel RP Theimpactofhospital acqulredbloodstreaminfections EmergingInfDis 2001 7 2 174 177 CentersforDiseaseControlandPreventionGudelinesforthepreventionofintravascularcatheter relatedinfections MorbidilyMortalityWeeklyReport 2002 51 1 29 院内感染 依感染形态区分 Medicare Medicaid服务机构 美国政府针对医院某些可预防的错误将不再给付 强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛的变项 目前医疗系统奖励是针对 照护量 而非照护成果 除此之外 重要条款规定当医院内出现某些可预防的状况 包括某些感染 Medicare保险不再给付额外费用 依中心静脉管路装置类型分析血流感染率 管路类型每100条管路每1000管路日短期 非给药用中心静脉导管CVC4 42 7短期 给药用中心静脉导管CVC1 31 3周边置入中央导管 住院病人 PICC2 42 1导管式中心静脉管路装置CVAD22 51 6植入式Port3 60 1Makl DG etal TheriskofBloodstreamInfectioninAdultswithDifferentIntravascularDevlces ASystematlcRevlewof200PublishedProspectiveStudles MayeClinProc 2006 81 9 1159 1171 1皮肤微生物2已污染之导管接头内生内生皮肤菌数皮肤菌数外生外生健康照护者手部健康照护者手部已污染之杀菌剂3污染之输注物1 60 内生2 12 制造商3 1 外生不祥 28 输液药剂 IHI 健康照护改善协会 500万个免于医疗伤害病人的活动中心静脉方面 手部卫生 放置时 最大无菌面覆盖防护 使用Chlorhexidine皮肤消毒 选择最适合的管路放置部位 非导管式中心静脉导管以锁骨下静脉最合适 每日评估导管必要性 一旦不需要立即拔除 皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护 存在于皮肤之菌数 80 存在于最初的5个表皮细胞层 当皮肤被穿透 完整性被破坏 感染危险性 管路相关血流感染之头号危险因素 放置部位在放置前已出现大量的皮肤菌数 管路相关血流感染最常见的细菌 Coag 凝固酶阴性葡萄球菌 即上皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌革兰氏阴性嗜氧杆菌白色念珠菌这些是原发的皮肤微生物最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微生物进行治疗 病人的皮肤 CDC通过之消毒液 70isopropylalcohol 在皮肤上并无持续的抗菌效果 Povidone iodine 必须完全干燥 2 3分钟 才能释出1 freeiodine 然后抗菌效果才会产生作用 在出现有机物如血液或渗液时会被去活化 Chlorhexidine 在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用 作用可达48小时 2 chlorhexidine 70 isopropyl仅于单独使用alcohol或povidone iodine CDC IHI SHEA IDSA等机构均建议使用当作皮肤消毒剂 基本功 执行手部卫生 基本功 执行手部卫生 清洁皮肤 术前刷手 经由皮肤附着成为通透路径 生物负载与管路相关血流感染有最大相关 适当的消毒皮肤准备 使用2 Chlorhexidine 70 alcohol于放置部位进行前置消毒 30秒来回擦拭 30秒干燥时间 使用最大消毒面积防护 CDC2002 SHEA IDSA2008 发帽 口罩 无菌隔离衣 无菌手套 大范围的无菌罩 清洁皮肤 经由皮肤附着成为通透路径 生物负载与管路相关血流感染有最大相关 术前洗手 维护政策 敷料更换频次 2002年美国疾病管制局 预防静脉管路相关感染指引 建议 建议使用透明的敷料 透明的敷料每7天更换 当出现松脱 潮湿或体污时则需要更换 需要每天进行评估敷料置放部位 观察 轻柔压碰 维护政策 每日评估置放位置 评估管路放置部位是否有渗液 评估敷料是否有松脱 潮湿或体污 若必要则更换敷料 若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生 维护政策 透明敷料优点 容易观察放置部位 防水 CDC建议 每周进行敷料更换 具有湿气的高通透性 将湿气排离皮肤 降低感染风险缺点 在出汗或潮湿气候下粘着力较低 维护政策 固定 预防管路移位 Statlock固定垫片 更换敷料时必须小心 不要拉扯周边置入中央导管 使用酒精移除 使用skinprep棉片才能粘着的更好 等待skinprep干燥到像面纸一般 每周进行敷料更换 缝合管路装置固定翼或接头 除非拉扯或感染否则不需更换 清洁皮肤 消毒液来回擦拭30秒 若必要使用酒精清洁放置部位 例如 去除血渍 使用chlorhexidine来回擦拭30秒 并待完全干燥 清洁皮肤 美容胶带 StatLock固定装置 CHG垫片 使用固定装置确保导管接头的安全十分重要 使用美容胶带固定 Chlorhexidine垫片敷料 CHG ISD 随机对照实验结果 成效比较结果 管路菌数率并无显著差异管路相关血循感染发生率降低70 Timslt JF etal Chlorhexidine tmpregnstedSponges LessFrequentDressingChengesforPreventlonofCatheter RelatedInfectionsinCriticallyIHAdults JAMA2009 301 12 1231 1241 Chlorhexidine垫片敷料 在病人活动时导管会像活塞一样进出血管使用固定装置以在或接近放置部位固定管路CHG敷料是一种被放置在导管部位 浸满chlorhexidine的泡沫材质垫片一旦接触皮肤 chlorhexidine将持续发挥杀菌效果预防管腔外菌落生长每7天换药时一并更换 管路接头 中心静脉管路相关血流感染的第二个来源 缺乏前后一致的手部卫生每次使用导管上的无针式接头装置时 缺乏前后一致及足够的清洁酒精即可发挥良好的功效需要来回擦拭 就像 榨柳橙汁 时间需要 3到15秒 各种不同的实验室研究 要等待酒精干燥也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特殊设计所致 无针式接头 不同形式的无针式接头各有不同的内外设计 虽然护理人员已经尽最大努力清洁外表面或冲洗管路 但这些设计可能藏匿细菌 Devlce1 Devlce2 Devlce3 血栓种类 管内血栓 管路尾部纤维 完整纤维鞘 管壁血栓 纤维鞘环绕管路尖端 类似 保护膜 薄层的纤维及血栓PhotocourtesyofTomVesely MD 感染与血栓的关系 宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体金黄色葡萄菌 纤维连结蛋白 纤维蛋白原 其他蛋白表皮金黄色葡萄菌 与纤维连结蛋白覆盖的生物材料结合力比金黄色葡萄球菌弱在每次使用时评估管路的畅通是十分重要之前功能正常的管路也应评估是否回血 若必要也需处理 评估 处理功能异常的管路 使用生理盐水评估管路的通畅输注低剂量之血栓溶解剂应充满所有导管的管腔若容积超过2毫升 可加入更多无防腐剂之无菌水静置30分钟 若无回血 在90分钟内再次确认若