困难气道ppt课件

困难气道管理 滨州市中心医院麻醉科王清兵2014 11 29 没有安全的气道就没有生命的保障 病例于兰芳 1779225 69岁 女 甲状腺肿大6年 度肿大近2年憋气97年子宫双附件切除CT 双甲弥漫增大 喉及颈段气管受压变形左移喉镜 右下咽侧壁被挤压向中线 右侧杓状软骨中线移位X ray 气管左移 气管后缘软组织密度影挤压气管前移 病人嘴巴张不开会厌声门看不见气管导管很难插或插不进面罩给氧不通畅等 病人只会死于通气失败不会死于插管失败 气道管理的重要性 在与麻醉有关的死亡病例中 因严重困难气道处理失败者大约占30 气道困难的程度越高 脑损害或死亡的危险性越大 美国麻醉医师学会调查 93 的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发 一组医疗事故及相关资料分析 Green报道 英国 麻醉致死或脑损伤病例中超过1 3者与气管插管困难或误入食管有关ASA报道 美国 1541例病案 严重气道并发症占552例 34 其中无法维持气道通畅占196例 12 7 误入食管94例 6 Holland报道 澳大利亚 109例麻醉致死病例中 严重气道并发症占69 其中误吸胃内容物占40 无法维持气道通畅占13 误入食管占4 困难气道定义 困难气道 具有五 六 年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难或两者兼有的一种临床情况 困难面罩通气 DifficultMaskVentilation DMV 1 困难面罩通气定义 有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下 经过多次或超过一分钟的努力 仍不能获得有效的面罩通气 2 面罩通气分级 根据通气的难易程度将面罩气分为四级 1 2级可获得良好通气 3 4级为困难面罩通气 表1 喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题 表1面罩通气困难分级1 注 1 1 2级根据手握气囊的阻力 胸廓起伏 ETCO2波形测试 3 4级根据SPO2是否大于90 2 良好通气是指排除面罩密封不严 过度漏气等因素 三次面罩正压通气的阻力适当 气道阻力 20cmH2O 胸廓起伏良好 ETCO2波形规则 3 双人加压辅助通气是指嗅物位下置入口咽 鼻咽通气道 双人四手 用力托下颌扣面罩加压通气 困难气管插管 DifficultIntubation DI 1 困难喉镜显露 直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分 2 困难气管插管 无论存在或不存在气管病理改变 气管插管需要三次以上的努力 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道 1 非紧急气道 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况 病人能够维持满意的通气和氧合 能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法 2 紧急气道 只要存在困难面罩通气 无论是否合并困难气管插管 均属紧急气道 病人极易陷入缺氧状态 必须紧急建立气道 其中少数病人 既不能插管也不能通气 可导致气管切开 脑损伤和死亡的严重后果 气道评估 1 了解病史 详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作 必要时还应查阅相关的麻醉记录 了解困难气道处理的经历 2 DVM危险因素 年龄大于55岁 打鼾病史 蓄络腮胡 无牙 肥胖 BMI 26kg m2 是DVM的五项独立危险因素 另外Mallampati分级 或 级 下颌前伸能力受限 甲颏距离过短 6cm 等也是DMV的独立危险因素 当具备两项以上危险因素时 提示DMV的可能性较大 体检评估气道的方法 1 咽部结构分级 2 张口度 3 甲颏距离 4 下颞颌关节活动度 5 头颈运动幅度 6 喉镜显露分级 提示困难气道的因素 上门齿过长 上颚高度拱起变窄 下颚空间顺应性降低 小下颌或下颌巨大 颈短粗 病态肥胖 孕妇 烧伤 会厌炎 类风湿性关节炎 肢端肥大症咽喉部肿瘤等 缺陷 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性 但单一方法还不能预测所有的困难气道 在临床上应综合应用 没有一个准确 可预见的评估标准 困难气道处理的前期准备 提前做好准备可提高气管插管成功率 降低危险 ASA推荐 准备好困难气道处理推车或便携式工具箱 ASA推荐 应对已知困难气道的四条原则 困难气道处理的前期准备 困难气道工具箱内的设备 1 喉镜 各种型号及不同式样的喉镜片 包括纤维喉镜 2 各型号的气管导管3 气管插管辅助工具 插管芯 通气导管转换器 光索 插管钳等 4 各种型号的喉罩 经典LMA 插管型LMA和LMA ProsealTM喉罩 5 光导纤维支气管镜6 逆行引导气管插管器具7 麻醉科至少具备一种装置用于无创紧急通气 如经气管喷射通气装置 空心喷射通气管芯 食管气管联合导管8 有创急症气道通气器械 如环甲膜切开9呼出CO2监测装置 困难气道处理的前期准备 困难气道处理推车 困难气道处理的前期准备 便携式困难气道处理工具箱 困难气道处理的前期准备 应对已知困难气道的四条原则1 向患者 或家属 交待困难气道处理的风险 2 确保有一名助手3 困难气道处理前 采用面罩充分预氧 4 在整个气道处理过程中 包括拔管后 必须保证患者通气满意和氧供充分 困难气道患者气管插管的策略 1 评估4种困难发生的可能性 A通气困难B气管插管困难C病人不合作D气管造口困难2 在整个困难气道处理过程中 必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧供充分 困难气道患者气管插管的策略 3 权衡3种插管方式利弊 麻醉手术前已预知的困难气道 对于麻醉手术前评估中已预知的困难气道患者 应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管 原则上 无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导 已预料困难气道处理流程图 清醒 表面麻醉保留自主呼吸 喉镜试显露 有创方法 取消手术 无创方法 插管成功 直接插管或快速诱导 纤维气管镜 喉镜 探条 光棒 经鼻盲插 可视喉镜 喉罩 插管喉罩 可见声门 插管失败 不见声门 插管失败 手术前未能预知的困难气道 未预料困难气道处理流程 全麻诱导 气道测试 能否控制气道 喉镜观察声门 面罩可通气 选择非急症气道工具 面罩不能通气 置入喉罩 喉罩可通气 喉罩不能通气 喉罩 喉罩插管 唤醒病人 寻求帮助 插管探条与光棒 调整喉镜 选择可视喉镜 急症气道工具 直接插管 食道 气管联合导管 可视光棒 环甲膜穿刺通气 纤维气管镜 yes No 基本原则 1 直接喉镜显示为 级喉结构的患者 可采用弹性橡胶引导管 光索和FOB进行气管插管 如果需要反复进行试操作 必须注意维持呼吸道通畅和满意的氧合 弹性橡胶引导管引导气管插管 基本原则 2 直接喉镜显示为 级喉结构的患者 不仅气管插管操作极度困难 而且操作中存在着巨大的危险 如果初次气管插管试图失败 正确的做法是立刻插入LMA或用面罩进行人工通气 直至患者清醒 然后再进行 清醒 气管插管 处理此类患者的最大误区是 逞能和逞强 基本原则 3 如果试图在患者清醒前继续进行气管插管 理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持 首先保证患者的生命安全 必须牢记 患者只会死于通气或氧合障碍 而不会死于气管插管失败 麻醉科医师的主要任务是保证患者的安全和避免并发症的发生 而不是完成气管插管 处理措施 4 气管插管试操作屡屡失败的患者 情况相对较急 除非有FOB并且经验丰富的操作者在场 否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术 面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 1 联合导气管能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作 无论插入食管还时气管 均可获得满意的通气效果 HungO Unanticipateddifficultintubation CurrOpinAnaesthesiol2004 17 6 479 81 面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 2 LMALMA比面罩通气功能确实 在困难道患者 不仅可协助完成气管插管操作 而且可作为CVCI患者的应急气道 在一些困难气道患者的CVCI状态处理中 及时正确地使用LMA可避免经气管通气和气管切开术 面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 3 TTJVTTJV是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后 将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气 经气管喷射通气技术 经气管喷射通气技术 经气管喷射通气技术 面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 TTJV的优点与标准环甲膜切开术和气管切开术相比 TTJV的建立更快 更简单 从而更为有效 4 气管切开术或环甲膜切开术如果经上述处理无法解决问题 就应立即采用紧急气管切开术或环甲膜切开术 即使外科医师不在场 麻醉科医师亦可作简单的类似手术 面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 困难气道患者拔管的原则 困难气道拔管的策略 1权衡 清醒后拔管与意识恢复前拔管2评估 拔管后可影响患者通气的临床因素3准备 拔管后通气困难的紧急处理4考虑 拔管后需要快速再次气管插管的引导设备 困难气道的原因已解除 如果经手术治疗困难气道的原因已被解除 如颈部瘢痕挛缩已切除 预计拔管后气道处理不再困难 可按常规拔管处理 最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部的结构 如果可清楚看到气管导管进入声门的位置 示再次气管插管无明显困难 困难气道的原因依然存在 如果手术后困难气道的原因仍然存在 拔管后患者则有再度发生呼吸窘迫的危险 而且再次气管插管和通气管理将更加困难 甚至无法进行 在此种情况下 理想的拔管方法应当是逐步 渐进和可控的 清醒拔管 主要适用于饱胃 口腔手术伤口仍有渗血可能或施上下颌骨固定的患者 此方法的优点是安全性高 缺点是较为费时 患者的痛苦较大 并且不适用于高血压 心脏病 颅内压增高和呼吸道高敏的患者 通过引导芯拔管 通过引导芯拔管 经FOB拔管 BokhariA etal Managementofunanticipateddifficultintubation asurveyofcurrentpracticeintheOxfordregion EurJAnaesthesiol2004 21 2 123 7 讨论 肿物的位置气管前方气管受压迫前后径狭窄气管侧方气管受压迫左右移位或左右径狭窄气管后方气管抬举声门抬高肿物大小影响上述改变的程度 插管经过 mida2mg fent0 2mg prop100mg普通喉镜可视喉镜纤支镜 前二种方法均不能暴露 去氮给氧的重要性 麻醉医生都应是马布里 小个子 大心脏 困难气道处理后的事项 对于困难气道患者来讲 麻醉科医师的职责不应局限于完成手术前的气管插管和手术后的安全拔管 为了预防这类患者再次手术时可能发生的