计算机软件及应用中枢神经系统脱髓鞘病课件

中枢神经系统脱髓鞘病 各种类型脱髓鞘病分类 原发性脱髓鞘疾病 多发性硬化 MS 视神经脊髓炎 Devic病 同心圆性硬化 Balo氏病 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 急性出血性白质脑炎 AHL 弥漫性硬化 Schilder病 髓鞘营养不良性疾病 异染性脑白质营养不良 MLD 球样细胞脑白质营养不良 Krabbe病 嗜苏丹脑白质营养不良 SLD 中枢神经系统海绵变性 Canavan病 肾上腺脑白质营养不良 ALD 佩 梅氏病 Pelizaeus Merbach氏病 亚历山大病 Alexander病 柯喀内斯病 Cockaynes病 继发性脱髓鞘疾病 中毒性 放射损伤性白质脑病 氨甲碟呤中毒性脑病 播散性坏死性白质脑病缺氧性 脑室周围白质软化症 PVL 缺血性 动脉硬化性皮层下脑病 Binswanger氏脑病 病毒感染性 进行性多灶性白质脑病 PML 消耗性 桥脑中央髓鞘溶解症 CPM 外伤性 神经元Wallerian氏变性 多发性硬化 多发性硬化 multiplesclerosis MS 是主要累及中枢神经系统 CNS 白质并导致多部位髄鞘脱失的自身免疫性疾病 其临床特点为病灶部位的多发性和时间的多发性 易复发且病残率高 MS的早期发现 18世纪末 Ollivier和Cruveilhier等发现 MS女性多于男性 MS表现为许多不同的神经功能缺损症状 1868年 Charcot经尸检发现了MS的硬化斑 提出MS是一种独立的疾病单元 Jean MartinCharcot MS的流行病学 MS的发病呈现地域分布的差异 并与地理纬度有关 从赤道向南北半球延伸 越远离赤道MS发病率越高 高纬度地区 北欧 北美 澳大利亚南部 新西兰 为30 80 10万人 低纬度地区 亚洲 非洲 不足5 10万人 MS病因 MS病因 遗传因素 在纯合子双生子中 MS发病的一致率为25 50 杂合子双生子则为5 15 在MS患者的家庭中 一级亲属发病危险率较普通人群大10 15倍 已经证实HLA与MS关联 感染因素 1962年 Adams等在MS患者的血和脑脊液中发现了高滴度的麻疹病毒抗体 以后又陆续发现了风疹 流感 副流感 单纯疱疹 水痘 腮腺炎 HHV 6 EB 巨细胞等病毒抗体 另外在MS患者中还存在针对多种病毒反应的T细胞克隆 免疫因素 主要与T细胞 尤其是I型辅助性T细胞 介导的异常免疫应答有关 MS的病理学特点 在脑半球上可以出现红色 新鲜 或者灰白 陈旧 斑块 以侧脑室最为明显 在脊髓 视神经等部位亦可发现类似损害 在新鲜病灶内 可见大量的格子细胞以及血管周围的炎性细胞 以淋巴细胞为主 灶内一般无胶质细胞 而在慢性或者晚期病灶 胶质细胞增生明显 形成硬化斑的特征 MS的临床表现 1 发病年龄主要在10 50岁之间 女性多于男性 以急性或者亚急性起病者居多 约半数患者在发病前有诱因 最常见者为上感及受凉 其次为过度疲劳 精神紧张 外伤 手术 分娩 人工流产以及各种感染 首发症状 肢体无力 感觉异常 视力障碍 眩晕 行走不稳等 颅神经损害 视神经 视力 视野 复视 核间性眼肌麻痹 眼震 三叉神经 位听神经 后组颅神经受累 吞咽困难 构音障碍 舌肌萎缩 等 运动障碍 表现为单肢或数肢无力 皮质脊髓束受累 晚期可以出现假性球麻痹 意向性震颤及躯干 肢体的共济失调亦常见 MS的临床表现 2 感觉障碍 包括传导束型 神经根性 神经末梢性等 感觉异常可以表现为各种性质的感觉异常如Lhermitt征 为脊髓颈段后束受激惹所致 感觉障碍多数较轻 倾向于缓解 精神症状 可有抑郁或者焦虑 记忆和智能障碍亦同时发生 发作性症状 部分患者可有痛性强直性痉挛或其他症状 如眩晕 复视 三叉神经痛 构音障碍等 可以持续数分钟 小时 括约肌障碍 急性尿失禁 尿急 尿频 尿潴留 便秘等 MS的临床分型 复发 缓解型MS RRMS 急性发病后恢复或有后遗症 两次复发期间病情稳定 继发进展型MS SPMS RRMS症状进行性恶化 伴或不伴急性复发 原发进展型MS PPMS 进行性发病且仅有短暂 不明显的症状改善 MS的临床诊断 经过病史询问和神经系统检查 表明CNS白质内同时存在着两处以上的病灶 有缓解和复发交替的病史 两次发作间隔至少1个月 每次持续24小时以上 或呈进展性病程至少6个月以上 起病年龄在10 50岁 排除其他病因 MS诊断 Poser标准 1983年 诊断发作次数临床病灶数亚临床证据OCB IgG指数 IgGsyn临床确诊122221及1实验室支持确诊121或1 212 311及1 临床可能121212311及1实验室支持可能2 两次发作 两次发作间歇期至少1个月 每次发作最少持续24小时 必须累及CNS的不同部位 亚临床证据 包括诱发电位 CT或MRI等检查方法所测及的CNS病灶 OCB 寡克隆区带 IgGsyn IgG24小时鞘内合成率 2005年McDonald诊断标准修订版 2005年MS诊断标准修订版 MRI对MS病灶空间上呈多发性的诊断标准 以下4项具备3项 至少1个增强的病灶或有9个T2高信号病灶至少1个幕下病灶至少1个近皮层病灶至少3个脑室旁的病灶脊髓病灶与幕下病灶有同等价值 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶 1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶 2005年MS诊断标准修订版 MRI对MS病灶在时间上呈多发性的诊断标准 初次临床发作后至少3个月后 MRI检查出现新的增强病灶 初次临床发作后至少30天 与参考扫描相比出现T2新病灶 2010年McDonald诊断标准修订版 临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时 可明确诊断为MS 疑似MS 但不完全符合上述诊断标准时 诊断为 可能的MS 用其他诊断能更合理地解释临床表现时 诊断为 非MS a一次发作 复发 恶化 被定义为 具有CNS急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件 由患者主观叙述或客观检查发现 持续至少24h 和 无发热或感染征象 临床发作需由同期的客观检查证实 即使在缺乏CNS客观证据时 某些具有MS典型症状和进展的既往事件亦可为先前的脱髓鞘病变提供合理支持 患者主观叙述的发作性症状 既往或当前 应是持续至少24h的多次发作 确诊MS前需确定 至少有1次发作必须由客观检查证实 既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性 或 MRI检查发现与既往神经系统症状相符的CNS区域有脱髓鞘改变 b根据2次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠 在缺乏神经系统受累的客观证据时 对1次先前发作的合理证据包括 具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展的既往事件 至少有1次被客观证据支持的临床发作 c不需要进一步证据 但仍需借助影像学资料并依据上述诊断标准做出MS相关诊断 当影像学或其他检查 如CSF 结果为阴性时 应慎重诊断MS或考虑其他可能的诊断 诊断MS前必须满足 所有临床表现无其他更合理的解释 和 有支持MS的客观证据 d不需要钆增强病灶 对有脑干或脊髓综合征的患者 其责任病灶不在MS病灶数统计之列 鉴别诊断 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 病前多有感染或者疫苗接种史 为单时相疾病 发病急 病程短 1 2个月恢复 一般不再复发 进行性多灶性白质脑病 多伴有淋巴增生性疾病 如白血病 结节病 淋巴瘤等 多发生于中年以上 主要为大脑半球弥漫性损害的表现 血清SV 40抗体滴度增高 脑白质营养不良 多有家族史 为常 性 染色体显性或者隐性遗传 呈进行性加重 病变部位弥散 脑脊液检查与MS可以鉴别 脑梗死 年龄偏大 有高血压或动脉硬化病史 脑脊液OCB或者IgGsyn多正常 脑脊液检查影像学检查电生理检查 辅助检查 脑脊液 CSF 检查 部分患者轻度淋巴细胞增多 蛋白质浓度可轻度增高 寡克隆区带 OCB 阳性 IgG24小时鞘内合成率或IgG指数增高 影像学检查 CT 多发 直径大小不等的低密度病灶 且与周围白质无明显分界 MRI CNS白质内长T1和长T2信号 钆增强后可呈环形强化 MS 假肿瘤样形式 MS 假肿瘤样形式 神经电生理检查 视觉诱发电位 VEP P100峰潜伏期延长 脑干听觉诱发电位 BAEP MS早期III V波异常 峰间潜伏期延长 波幅降低或消失 躯体感觉诱发电位 SEP 短潜伏期的异常 峰间潜伏期延长 波幅降低或消失 MS的治疗 疾病缓解治疗 disease modifyingtreatment 对症治疗 symptomatictreatments 物理和精神治疗 physicalandpsychiatrictherapy 疾病缓解治疗 肾上腺糖皮质激素冲击疗法 甲基强的松龙1g d 3天或者5 7天 继以强的松60mg口服10 14天 逐渐减量乃至停用 对急性恶化期患者效果较好 尚无足够证据能证实短期的激素应用能改善MS的长期预后 副作用主要有高血压 高血糖 焦虑 抑郁 失眠 青光眼 骨质疏松 白内障 消化道溃疡或穿孔 肌病 感染 非细菌性股骨头坏死 疾病缓解治疗 干扰素 IFN 包括Avonex Rebif Betaseron 已经批准临床治疗MS IFN 1a和IFN 1b的常见副作用是每次注射后有流感样症状持续24 48小时 一般2 3个月后不再发生 IFN 1b可引起局部红 肿 触痛 GlatiramerAcetate Copaxone 是一种多肽混合物 能阻滞MHC II类分子与髓鞘碱性蛋白 MBP 的结合 可减少早期RRMS复发次数 作为IFN 治疗RRMS的替代疗法 常见副作用为90 患者有注射部位的轻度反应 15 患者有发作性潮红 胸部发紧 气短 心悸和焦虑等 疾病缓解治疗 国外治疗MS的方案 药物来源结构剂量中和抗体应用于RRMS的治疗Avonex IFN 1a CHO天然30 gimqw3 4 Betaseron IFN 1b E Coli修饰250 gscqod30 34 Rebif IFN 1a CHO天然44 gsctiw21 26 Copaxone合成复方氨基酸20mgscqd应用于SPMS的治疗Betaseron IFN 1b 疾病缓解治疗 氨甲蝶呤环磷酰胺硫唑嘌呤静脉注射免疫球蛋白 IVIg 血浆交换 PE MS的治疗 疾病缓解治疗 disease modifyingtreatment 对症治疗 symptomatictreatments 物理和精神治疗 physicalandpsychiatrictherapy 对症治疗 疼痛 发作性症状 可给予卡马西平 加巴喷丁 安定等 抑郁 可给阿米替林 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 等 小脑性震颤 一般反应较差 心的安 propranolol 10 20mg 3次 日等 疲劳 常用金刚烷胺100mg 3次 日 约有半数患者有效 膀胱障碍 尿频 尿急者可试用普鲁本辛 对残尿量大者 可插尿管导尿 强直 巴氯芬5 10mg 3次 日 乙哌立松50mg 3次 日 MS的治疗 疾病缓解治疗 disease modifyingtreatment 对症治疗 symptomatictreatment 物理和精神治疗 physicalandpsychiatrictherapy 物理和精神治疗 理疗和康复治疗在MS的治疗中占重要地位 如适当的体育疗法和水疗 27 290C 等可以促进MS神经肌肉功能的恢复 MS伴发的精神症状 多为精神异常 性格及行为改变 精神异常以抑郁多见 一