临床技能操作规范-儿科.doc

第四章 儿科学五十一、新生儿黄疸知识要点1.概念新生儿黄疸（neonatal jaundice）是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。若新生儿血中胆红素超过57/dl（成人超过2mg/dl），即可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结合胆红素血症患儿可发生胆红素脑病（核黄疸），一般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者甚至死亡。2.病因病理性黄疸根据其发病原因分为如下三类。（1）胆红素生成过多 因为多红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。（2）肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。（3）胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴有肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素增高。思考题一、选择题1.关于新生儿病理性黄疸的特点哪项是正确的：A、黄疸多在生后24小时内出现B、胆红素每日上升不超过5mg/dlC、黄疸2周消失D、黄疸持续时间超过1周E、早产儿黄疸于3周内逐渐消退2.关于黄疸的治疗描述正确的是：A、光疗是治疗黄疸最简单、有效的方法B、可供给白蛋白，阻止胆红素产生C、都要使用碱性液，以利胆红素与白蛋白连接D、在早期使用酶诱导剂可很快降低胆红素E、新生儿高胆红素血症时可使用高效丙种球蛋白降低胆红素3.引起胆红素脑病主要的原因是：A、游离非结合胆红素B、胆绿素C、结合胆红素D、光红素E、尿胆红素4.以下哪种酶活性增高是引起新生儿黄疸的原因之一：A、丙酮酸激酶B、Y.Z蛋白C、葡萄糖醛酸转移酶D、葡萄糖醛酸苷酶E、6-磷酸葡萄糖脱氢酶5.新生儿高胆红素血症，可导致：A、败血症B、支气管肺炎C、核黄疸D、颅内出血E、破伤风二、简答题1.新生儿黄疸分为哪几类。2.简述新生儿胆红素代谢特点。3.病理性黄疸根据其发病原因分为哪几类。三、问答题1.新生儿生理性黄疸的特点？2.新生儿病理性黄疸的特点？3.新生儿溶血性黄疸光疗的指证？4.新生儿溶血型黄疸换血疗法的指证？答案一、选择题1.A 2.A 3.A 4.D 5.C二、简答题1.分为生理性黄疸和病理性黄疸。2.胆红素生成过多；血浆白蛋白联结胆红素的能力差；肝细胞处理胆红素能力差；肠肝循环增加。3.胆红素生成过多；肝脏胆红素代谢障碍；胆汁排泄障碍。三、问答题1.一般情况良好；足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周；每日血清胆红素升高221mol/L（12.9mg/dl）、早产儿257mol/L（15mg/dl），或每日上升85mol/L（5mg/dl）;黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周；黄疸退而复现；血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）；具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。3.血清总胆红素205mol/L（12mg/dl）；已诊断为新生儿溶血病，若生后血清胆红素85mol/L（5mg/dl）便可光疗；超低出生体重儿的血清胆红素85mol/L（5mg/dl），极低出生体重儿的血清胆红素103mol/L（6mg/dl）。4.符合下列条件之一者即应换血：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L（4mg/dl）,血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者；总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现；小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指证。第五十二、体格测量方法为保证测量值的准确性，宜重复测量23次，取平均值。体重测量材料准备婴儿盘式杠杆秤（或电子称）（最大载重1015kg，精确到0.01kg）幼儿采用坐式杠杆秤（最大载重2030kg,精确到0.05kg）学前儿童采用立式杠杆秤（最大载重50kg，精确到0.1kg）学龄儿童采用立式杠杆秤（最大称重范围100kg，精确到0.1kg）操作步骤1.测量前应校正秤的“零”点。2.被测者要脱去外衣、鞋、帽，最好仅穿内衣裤测量，否则要扣除衣服重量，冬季注意调节室温。3.尽量排空大、小便。4.婴儿取卧位，13岁小儿可坐位，3岁以上站立，两手自然下垂，避免摇晃身体或接触其它物体，家长不可扶着被试者，以免影响准确性。注意事项1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪，避免哭闹。2.根据患儿年龄选择合适的体重秤测量并在测量前校正秤的“零”点。3.早产儿在进行结果评估时要进行胎龄校正，24月龄后不再校正。身高（身长）测量材料准备婴儿量亲，立式身高坐高计。操作步骤一、身长测量1.选择婴儿标准量床。2.婴幼儿脱去鞋、袜子、帽子，仰卧于量床底板的中线上，助手将其头扶正，使目光向上，头顶接触头板，两耳在同一水平。3.测量者立于小儿右侧，左手固定小儿两膝使双下肢伸直，右手移动足板使其贴紧两足跟部，注意量床两侧刻度的读数一致时进行读数，精确到0.1cm。二、身高的测量1.选择立式身高坐高计。2.宜清晨进行。3.被测儿童脱去鞋、袜子、帽子，仅穿内衣裤，取立正姿势站立的平台上，头部保持正中位置，平视前方，挺胸收腹，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60，头，足跟、臀部与两肩胛间同时接触立柱，测量者手扶测量板向下滑动使测量板与头顶点接触，同时观察被测者姿势是否符合要求，测量者目光与读数同一水平面时读测量板与立柱刻度交叉数值，精确到0.1cm。注意事项1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪，避免哭闹。2.3岁以下卧测量身长；3岁以上立位测量身高。3.早产儿在进行测量结果评估时要进行胎龄校正，40月龄后不再校正。坐高（顶臀长）测量材料准备婴儿量床，立式身高坐高计操作步骤一、顶臀长的测量1.选择婴儿标准量床。2.婴幼儿脱去鞋、袜子、帽子，仰卧于量床底板中线上，助手将其头部扶正，使婴儿目光向上，头顶接触头板，两耳在同一水平。3.测量者立于小儿右侧，左手握住小儿两小腿，骶骨紧贴底板，使膝关节弯曲，小腿与大腿成直角，大腿与底板垂直，右手移动足板，使其贴紧臀部，量床两侧读数一致时读数，精确到0.1cm。二、坐高的测量1.选择立式身高坐高计。2.被测儿童坐于坐高计的坐板上，先使身体前倾，骶部紧靠立柱，然后端坐挺身，使躯干与大腿，大腿与小腿成直角，两脚向前平放在地面上，下移测量板与头顶点接触，测量者目光与读数同一水平面时读测量板与立柱刻度交叉数值，精确到0.1cm。注意事项1.操作前应向儿童说明测量的，消除紧张情绪。2.3岁以下卧位测量顶臀长；3岁以上坐位测量坐高。头围测量材料准备无伸缩性的软尺。操作步骤1.被测者取坐位、立位或仰卧位。2.测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于儿童头部右侧眉弓上缘处，软尺紧贴头部皮肤，经右侧耳上、枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，读与零点交叉的刻度，获得最大头周径，读数精确到0.1cm。注意事项1.操作前向儿童说明测量目的，消除紧张情绪，避免哭闹。2.长发或梳辫者，应先将头发在软尺经过处向上、下分开，使软尺紧贴头皮，以免影响准确性。3.早产儿在进行测量结果评估时要进行胎龄校正，18月龄后不再校正。4.头围测量在2岁以内最有价值。头围小提示脑发育不良，头围增长过速提示脑积水。胸围测量材料准备无伸缩性的软尺。操作步骤1.3岁以下小儿取卧位或立位，3岁以上取立们，被测者两手自然下垂，目光平视前方。2.测量者位于小儿前方或右侧，用左手拇指固定软尺零零点于被测者右侧乳头下缘，右手持软尺贴儿童胸壁，经右侧腋下、肩胛下角下缘，左侧腋下、左侧乳头回至零点，读与零点交叉的刻度，取平静呼吸气时的中间读数，精确到0.1cm。注意事项1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪。2.对于乳腺已发育的女孩，以右侧锁骨中线与第四肋交叉处为固定点。上臂围测量材料准备无伸缩性的软尺操作步骤1.被测者两上肢自然平放或下垂。2.测量者位于儿童左侧，取左上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点，以软尺轻贴皮肤绕该点水平的上臂一周，读与零点交叉的刻度，读数精确到0.1cm。注意事项1.适用年龄：15岁。2.一般在无法获得身高体重指标时应用上臂围反映机体营养状况。3.根据上臂围判定15岁小儿营养状况的标准：营养不良13.5cm。指距测量材料准备有厘米刻度的墙壁或无伸缩性的软尺操作步骤1.儿童立位，两手平伸，手掌向前，向两侧伸直，双上臂长轴与地面平行，与身体中线垂直。2.背紧靠有厘米刻度的光滑墙壁，测量两手中指尖的距离为指距，记录至0.1cm。注意事项1.正常人指距值略小于身高值。2.指距超过身高值12cm提示长骨生长异常可能。皮下脂肪测量材料准备皮褶卡钳（皮脂厚度计）操作步骤1.常用的测量部位：肩胛下角部（背部）：取左肩胛骨下角下稍偏外侧处，皮褶自下侧至上中方向，与脊柱成45角。三头肌部：上肢在身体侧面放松下垂，肩峰与鹰嘴连线的中点上，皮褶方向与上臂的长轴平行。腹部：锁骨中线上平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。2.测量时右手握钳，左手用拇、示指捏起测量单位的皮肤和皮下脂肪，捏时两指的距离为3cm，要脂肪与下面的肌肉充分离开，然后用皮褶卡钳测量皮褶厚度，精确至0.5cm。注意事项1.操作前应向儿童说明测量目的，消除紧张情绪。2.皮褶卡钳（皮脂厚度计）在使用前先校正。皮褶卡钳先将游标移至左端极限位置。3.读数时先读整数，后读小数，将整数与小数相加等于测量的全部读数。思考题一、填空题1.是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。2.112岁儿童无条件测量体重时估算体重的公式为。3.体格生长的两个高峰是，。4.2岁至青春期前体重每年增长。5.2岁至青春期前身高每年增长。6.头围增长过速提示。7.前囟出生时约为，一般关闭。8.皮下脂肪的测量部位：，。9.反映身材是否匀称的指标是。10.用于不同质人群比较的衡量体格生长的方法为。11.既能反映发育水平又适于定期纵向观察的体格评价方法。12.完整的体格评价包括、。13.正确进行儿童体格生长评价的三个条件，。14.对器材的要求，体重测量前应先。15.婴儿出生身长一般为，第一年身长增长约，第二年身长增长，2岁时身长约。16.坐高（顶臀长指）。17.1岁时头围，第二年头围增长，2岁时头围，215岁头围增加。18.头围小见于，。19.前囟闭合延迟见于，和。20.前囟饱满提示，前囟凹陷提示可能存在。二、判断题1.婴儿体重测量精确到0.05kg。2.学前儿童体重测量精确到0.1kg。3.头围测量时主试者立于被测儿童的左侧。4.胸围可以卧位测量。5.胸围的测量对于乳房已发育的女童固定点为右侧乳头下缘。6.肩胛下角处皮下脂肪测量皮褶方向应与脊柱平行。7.测量身高时主试者目光与读数同一水平时读数。8.身长的测量需要两名测量者。9.幼儿杠杆秤的最大称重范围是2030kg.10.测量胸围时应在深呼吸最大呼气末读数。11.对于能配合站立的幼儿可以采取站立位测量身高。12.为保证测量值的准确性，宜重复测量23次，取平均值。13.如果测量一个婴儿身长恰好为75cm，则应该记录为75.0cm。14.前囟的测量应是对边中点连线而不是对角线。15.肱三头肌处皮下脂肪测量皮褶方向应与上臂长轴平行。三、简答题1.蛋白质能量营养不良分型分度。2.小儿肥胖的诊断标准。3.反映下肢生长的体格指标。4.均值加减标准差的五级划分法。5.百分位法的等级划分。6.早产儿体格评价应注意的事项。7.反映体型匀称的指标有哪些。8.头围与胸围增长规律的关系。9.何为生理性体重下降。10.请分别进行体格评价：（1）5岁男孩，体重：13kg（2）5岁男孩，体重：16kg,身高：98cm（3）5岁男孩，体重：25kg（4）5岁男孩，体重：25kg,身高：122cm（5）一男孩体重为18kg,身高：120cm答案一、填空题1.体重2.年龄（岁）2+83.婴儿期 青春期4.2kg5.67cm6.脑积水7.12cm，11.5岁8.腹壁皮下脂肪，背部肩胛下角下方皮下脂肪；肱三头肌处皮下脂肪9.坐高/身高（顶臀长/身长）10.Z score（标准差的离差法）11.生长发育图评价法（生长曲线图法）12.发育水平，长长速度、匀称程度13.准确的测量工具，统一的测量方法，可用的参考人群14.校正秤的“零”点15.50cm，25cm，1012cm，87cm16.头顶至坐骨结节的距离17.46cm，2cm，48cm，67cm18.小头畸形（脑发育不良），21三体综合征，先天性甲状腺功能减低症。19.佝偻病，21三体综合征，先天性甲状腺功能减低症，营养不良，脑积水20.颅内压增高，脱水。二、判断题1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.三、简答题1.体重低下：其体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差，如高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度；生长迟缓：其身长低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差，如高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度；消瘦：其体重低于同身高、同性别人群正常值的均数减2个标准差，如高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。凡符合上述一项指标即可诊断蛋白质能量营养不良。2.身高标准体重法（W/H法）：W/H法是WHO推荐的方法之一，并认为是评价10岁以下儿童肥胖的最好指标。本方法是以身高为基准，采用同一身高人群的第80百分位数作为该身高人群的标准体重。当超过该标准体重的2029%为轻度肥胖，3049%为中度肥胖，50%以上为重度肥胖。体块指数（BMI）：BMI是指体重和身高平方的比值（kg/），当BMI同年龄、同性别的第95百分位数可诊断肥胖；第8595百分位数为超重，并具有肥胖的风险。3.坐高/身高，顶臀长/身长，结果以匀称、不匀称表示。4.上X+2SD，中上X+（1SD-2SD）,中等X1SD,中下X-(1SD-2SD),下P97，中上P7597，中P2575，中下P325，下80次/分，有自主呼吸，停止通气E.胸外心脏按压位置在胸骨的1/2处2.新生儿娩出后，心率为110次/分，呼吸不规则，四肢能活动，吸液刺激喉部有些动作，躯干皮肤红润，四肢皮肤青紫。该小儿按Apgar评分法可评为：A.10分B.9分C.8分D.7分E.6分3.母乳喂养，患儿于生后6天出现黄疸，2-3周达高峰，血清胆红素20mg/dl，无核黄疸症状，改用人工喂养后，黄疸明显消退，化验：肝功能正常，血胆红素以未结合胆红素为主，应考虑：A.新生儿肝炎 B.新生儿巨细胞病毒感染C.母乳性黄疸 D.新生儿溶血病E.新生儿败血症4.新生儿轻度窒息，Apgar评分为：A.10分 B.710分 C.47分 D.24分 E.03分5.新生儿重度窒息，Apgar评分为：A.10分 B.710分 C.47分 D.24分 E.03分6.关于窒息目前诊断参考指标是哪一项：A.羊水度 B. Apgar分钟评分7分C.出生后1分钟动脉血pH7.0 D.出生后需正压通气复苏E.肌张力低下7.36孕周的新生儿，体重2100g，羊水度，出生时Apgar评分1分钟0分，以下处理正确的是：A.首先予以皮下或脐静脉注射肾上腺素 B.注射纳洛酮C.首先气管插管 D.首先胸外心脏按压E.正确复苏45分钟无反应，才停止抢救8.产时窒息的紧急治疗措施首先是：A.弹足底，刺激呼吸 B.吸氧C.人工呼吸 D.注射呼吸兴奋剂E.清除呼吸道分泌物.9.新生儿娩出后，心率为96次/分，呼吸僥，四肢能活动，吸液刺激喉部有些动作，全身皮肤红润，该小儿按Apgar评分法可评为：A.10分 B.9分 C.8分 D.7分 E.6分10.下列哪项不是引起新生儿窒息的孕母因素：A.孕母有慢性或严重疾病 B.妊娠并发症C.多胎妊娠 D.孕母年龄35岁或16m岁E.胎盘早剥11.最可能引起胎儿发生缺血、缺氧的是：A.脐带绕颈1周 B.母亲有轻度贫血C.母亲在孕后期有感冒史 D.母亲孕期严重低血压E.母亲有糖尿病二、简答题1.新生儿Apgar评分标准都包括哪几项。2.有Apgar评分判断新生儿窒息的分度。3.如何进行Apgar评分。三、问答题1.简述新生儿窒息的病因？2.简述新生儿窒息复苏方案？3.简述新生儿窒息初步复苏步骤？4.新生儿窒息复苏的最初评估有哪几项内容？5.新生儿窒息复苏时气囊面罩正压人工呼吸的压力和频率是多少？6.新生儿窒息复苏时胸外心脏按压的频率和深度是多少？答案一、选择题1.B 2.D 3.C 4.C 5.E 6.B 7.C 8.E 9.C 10E. 11.D二、简答题1.皮肤颜色；心率；弹足底或插鼻管反应；肌张力；呼吸。2.810分为正常，47分轻度窒息，03分为重度窒息。3.体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白躯干红四肢紫全身红心率（次/分）无100弹足底或插鼻管后反应无反应有皱眉动作哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响三、问答题1.孕母因素胎盘因素脐带因素胎儿因素分娩因素2.采用ABCDE复苏方案A.清理呼吸道；B.建立呼吸；C.维持正常循环；D.药物治疗；E.评估。3.保暖；摆好体位；清理呼吸道；擦干；刺激。4.是否足月羊水是否清是否有呼吸或哭声肌张力是否好5.最初的几次正压人工呼吸需要30-40cmH2O,以后维持在20cmH2O；频率40-60次/分（胸外按压时为30次/分）。6.频率为90次/分，按压深度为胸廓前后径的1/3。五十五、小儿胫骨穿刺术材料准备骨髓穿刺包，手套，帽子，口罩，消毒棉签，5mL注射器，胶布，碘伏，2%利多卡因，玻片操作步骤1.术前准备 六步洗手法消毒，带帽子，口罩。2.体从头再来民部位 患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，腘窝外稍垫高，穿刺点取胫骨粗隆下1cm之前内侧。3.常规消毒 以穿刺点为中心消毒直经约15厘米，戴无菌孔巾。4.用2%利多卡因作皮内，皮下及骨膜局部麻醉。5.将骨髓穿刺针固定器固定的距针尖11.5cm处，术者用左手拇指和示指将穿刺点两旁皮肤拉紧，右手持针与穿刺点骨膜面垂直刺入，达骨膜后针头向下使穿刺针与骨干长径成60角进针，可适度用力缓慢旋转，有阻力消失感且骨穿针已固定，表示已达骨髓腔。抽出针芯，接上注射器抽吸骨髓液，抽出液有脂肪小滴可确证为骨髓液；如抽不出，放回针芯小心前进或后退12mm后再抽吸。抽吸骨髓量0.20.5Ml,进行骨髓涂片。注意事项1.穿刺部位皮肤一定要绷紧，以免穿刺针滑出骨外造成损伤。2.胫骨穿刺按外展的小腿不能用力过猛，以免膝关节和髋关节损伤。3.涂片细胞学检查取骨髓量0.20.5ml为宜，过多反而使骨髓液稀释；拔针时连同针头一起拔，取针腔内骨髓液涂片效果最好。思考题一、判断题1.腰椎穿刺术的操作过程简单，可以不必执行严格的无菌操作过程。2.骨髓抽取12mL为宜。二、简答题1.胫骨穿刺的穿刺点如何选择。2.胫骨穿刺的进针方向如何。答案一、判断题1. 2.二、简答题1.穿刺点取胫骨粗隆下1cm之前内侧。2.先垂直进针，达骨膜后针头向下使穿刺针与骨干长径成60角进针。五十六、小儿腰椎穿刺术材料准备腰椎穿刺包，测压管，手套，帽子，口罩，消毒棉签，5mL注射器，胶布，碘伏，2%利多卡因。操作步骤1.术前准备六步洗手法消毒，带帽子，口罩。2.体位患儿侧卧，膝髋屈曲，双手抱头，充分低头弯腰。应由助手协助弯曲患儿腿及头背取得最大程度的脊椎弯曲，背部呈弓形，沿检查台边侧卧。充分暴露检查部位的椎间隙。3.部位术者位于患儿背后，左手在头侧，用示指、中指摸好两侧髂骨嵴，此连线中点为第3、4腰椎间隙之间，在此处穿刺即可达3、4腰椎间隙。小婴儿脊骨髓相对较长，穿刺部位可选择4、5腰椎间隙。4.常规消毒以穿刺点为中心消毒直径约15厘米，戴无菌手套，铺无菌孔巾。5.用拇指固定第三腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因局麻，边进针边推药深至韧带，拔针后用消毒纱布压迫片刻。6.右手持腰穿针，左手拇指固定住第三腰椎棘突，沿其下方穿刺，进皮稍快。熟练者直达脊髓腔，不熟练者慢慢进针不可过猛，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，当有阻力后又落空时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出，用无菌瓶2个，每瓶接12mL脑脊液分别送检常规、生化或培养。如检测颅压可事先准备好测压管测量压力，此管内脑脊液也可作化验用。如操作过程脑脊液流通不畅，可以转动针尾，助手压迫颈静脉，穿刺针亦可略调深浅。注意事项1.当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，若病情需要，应先用脱水剂，降颅压后再穿刺，并且患儿放脑脊液时应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。2.由于患儿年龄和胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时更应多加小心，宁可扎浅些再慢慢前进，不要一次扎在脊椎管后壁上引起出血。3.新生儿可用普通注射针头进行腰穿，较用长针头容易。4.术后患儿应先去枕平卧24小时，至少平卧46小时。5.穿刺部位皮肤有化脓感染者，禁忌穿刺，以免带入脊髓腔内感染。6.穿刺应在硬盘板床上进行。7.穿刺时如发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作，并进行抢救。思考题一、判断题1.腰椎穿刺术的操作过程简单，可以不必执行严格的无菌操作过程。2.穿刺部位皮肤有化脓感染者，局部消毒后可穿刺。3.腰穿术后可以直接下床活动。二、简答题1.穿刺点如何选择。2.如何选择进针方向。答案一、判断题1. 2. 3.二、简答题1.穿刺点选在第34腰椎间隙（婴幼儿包括新生儿应选择第4、5腰椎间隙）。2.进针方向以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部。五十七、婴儿鼻胃插管术材料准备处置盘、弯盘、5Fr-8Fr的鼻饲管，20mL注射器，胶布条，纱布，手电筒，生理盐水，棉签，石蜡油，无菌鼻饲包（内有2个治疗碗，1把止血钳），无菌手套。操作步骤1.洗手，核对患儿，患儿仰卧、检查鼻腔，用生理盐水清洁一侧鼻腔。2.打开无菌包，戴无菌手套，在消毒胃管前端涂以石蜡油，测量插入长度，在鼻饲管上作上标记。插入长度的测量方法：婴儿测量鼻尖至剑突与脐中点的长度，其他年龄测量耳垂鼻尖剑突下缘长度。3.将患儿朝向一侧，安慰患儿，用止血钳夹住鼻饲管由鼻孔送入胃内。达鼻咽部时可略有阻力感，应迅速插入，插入标记长度后封闭胃管末端。4.将注射器接上鼻饲管，观察有无胃液抽出，核实鼻饲管插入胃内后封闭鼻饲管末端，用纱布清洁鼻部，用胶布固定，即可进行其他诊疗操作。注意事项1.插管时注意鼻饲管勿盘旋在口腔内。2.插管结束需封闭导管末端。3.拔管时应捏紧管腔或将胃管折返，严防奶汁等液体滴入气管。4.遇阻力或病儿出现青紫、咳嗽、屏气应拔出导管。思考题一、判断题1.婴儿测量鼻饲管的长度是从耳垂鼻尖剑突下缘长度。2.实施婴儿鼻胃插管术时，如遇患儿出现青紫应立即拔除导管。二、填空题1.实施鼻胃管术时，遇阻力或病儿出现、咳嗽、应拔出导管。三、简答题1.鼻胃管插管术的过程中遇到哪些情况应该拔出胃管。2.简述鼻胃管插管术的目的。3.如何检查鼻胃管插管术中鼻胃管是否在胃内（至少2种）。答案一、判断题1. 2.二、填空题1.青紫、屏气三、简答题1.遇阻力应拔出导管；病儿出现青紫、咳嗽、屏气应拔出导管。2.用于鼻饲 缺乏适当的咽反射和吸吮、吞咽能力的患儿或昏迷、营养不良患儿，常需鼻胃管喂养。用于诊疗 抽吸胃液作检查；抽空胃内容物（如胎粪等）；洗胃；胃肠减压。3.观察有无胃液抽出（必须答出）；将0.5-1mL空气注入胃中，在上腹部听诊有无水泡滚动音或将胃管末端置于盛水的治疗碗内，有无气泡溢出。（答出一种即可）。五十八、小儿头皮静脉输液材料准备处置盘、弯盘、碘伏、棉签、输液贴、已连接好生理盐水的输液器。操作步骤1.洗手、核对、选择血管，可选择颞静脉、头正中静脉、耳后静脉。2.常规消毒：面积68cm，正时针一次，逆时针一次消毒，中间不可有缝隙。3.排气、静脉穿刺：右手持针，与皮肤呈1530进针，然后平行进入静脉，见回血后，打开调节器。4.固定输液贴：用4条贴膏固定局部，第一条先固定针柄，第二条贴附一无菌棉球固定针眼，第三条通过针柄下固定以免活动时针体脱出血管，第四条将塑料管回旋半圈固定，防止外力直接牵动针头部分。5.同样操作共穿刺4次。注意事项1.小儿头皮静脉不明显，穿刺时光线要充足。2.针头粗细可根据治疗需要和血管粗细而定，应注意检查针尖有无带钩、过锐、过钝，否则易穿刺失败。3.危重病儿穿刺时注意面色、呼吸等情况（有心衰、烦躁不安应镇静后再行穿刺），避免穿刺过程中出现病情变化。4.消毒棉签不要蘸太多碘伏，以免不好贴粘膏。思考题一、判断题1.小儿头皮静脉穿刺的角度为20度。2.判断穿刺成功标志：穿刺后有回血，打开调节器液体滴入顺畅。二、填空题1.小儿头皮静脉输液进针角度为度。2.小儿头皮静脉输液消毒面积为厘米。3.临床经常穿刺的小儿头皮静脉有、。三、简答题1.怎样区分头皮静脉和动脉。2.消毒皮肤的注意事项。3.为什么要将塑料管回旋半圈固定。答案一、判断题1. 2.二、填空题1.15302.68cm3.头正中静脉、颞静脉、耳后静脉。三、简答题1.头皮动脉：触诊有搏动感，呈弯曲状，一般较粗，外观呈紫红色，管壁较厚不易压瘪，易滑动，啼哭时无明显的充血搏动，注入液体时周围组织变白，血流呈离心方向；头皮静脉：触诊无搏动，呈树枝状，一般较细，外观呈浅蓝色，易压瘪，不易滑动，啼哭时充血明显，液体滴入顺利，血流呈向心方向。2.正时针一次，逆时针一次消毒；消毒时中间不可有缝隙；消毒面积68cm。3.防止外力直接牵动针头部分。第五章 急救医学五十九、吸氧术材料准备1.中心供氧吸氧法：中心供氧氧气装置，一次性吸氧管、湿化瓶（内盛蒸馏水）、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。2.氧气筒供氧吸氧法：氧气筒及压力表装置，扳子，其他同中心供氧吸氧法物品。操作步骤以中心供氧双侧鼻导管吸氧法的操作步骤为例：1.操作者洗手、携物品到病人床旁，核对病人、解释目的取得合作。2.操作者戴口罩，病人取舒适体位，用手民评估病人鼻腔状况，用湿棉签清洁病人双侧鼻腔。3.安装氧气表检查是否漏气、连接吸氧管、检查是否通畅。4.调节氧流量、润滑吸氧管、将吸氧管轻轻插入病人两侧鼻孔内并妥善固定。5.记录用氧气开始时间、氧流量，向病人及家属交待注意事项。清洁病人面部并整理床单位。注意事项1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防火、防震、防油、防热。2.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先患者鼻导管下，调节好氧流量后再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧深度。4.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至5kg/cm2时，即不可再用。6.对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免影响急救。思考题一、简答题1.吸氧的目的。2.吸氧的适应征。二、问答题1.吸氧的方法？答案一、简答题1.纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。2.呼吸系统：肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等；心血管系统：心源性休克、心力衰竭、心肌梗塞、严重心律失常等；中枢神经系统：颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等；其他：严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。二、问答题1.双侧鼻导管法：选择一次性双侧吸氧鼻导管；单侧鼻导管法：选择一次性单侧吸氧鼻导管；鼻塞法：选择大小合适的一次性吸氧鼻塞；面鼻法：置氧气面罩于病人口鼻部，妥善固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔了，调节氧流量至68L/min；氧气枕法：氧气枕为一长方形橡胶枕，一角的橡胶管上有调节夹以调节流量，使用时针枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管，调节氧流量。六十、成人单人心肺复苏术材料准备一名操作员，AED除颤器。操作步骤1.查看周围环境是否安全。2.检查是否有反应，查看呼吸有无（扫描式），5-10秒钟。3.一旦救援者确认现场安全接着检查患者的反应，拍患者肩膀并问：“喂，你怎么了？”或“喂，你还好吗？”。确认患者是否无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）。4.启动紧急反应系统/呼喊索取AED。5.一旦确认患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息），首先应启动急救系统（立即拨打120），如需要，去取AED（如果附近有），返回患者身旁，开始心肺复苏或除颤。6.检查颈动脉搏动（5-10秒）。7.医务人员如果在10秒内未触到脉搏，立即给予胸部按压。8.确定进行CPR的手部位置。9.成人按压部位在胸骨下1/2的位置，简便的确定方法为两乳头间，以可触及到颈动脉或股动脉搏动为有效。10.以正确的速率进行第一个周期的按压。（频率、按压幅度、按压通气比例及按压方法）11.高质量的胸部按压，包括：（1）按压速率至少为100次/分；（2）成人按压幅度至少为5厘米，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）；（3）保证每次按压后胸部回弹；（4）尽可能减少胸外按压的中断。12.开放气道。13.在进行第一轮30次胸外按压后（大约为18秒），推荐仰头举颏法开通气道，即救护人员用一手的小鱼际部位置于病人的前额并稍加用力使头后仰，另一手的食指和中指置于颏将下颌骨上提。但当医务人员怀疑患者有颈椎损伤时，可使用推举下颌的方法通气道。14.给予2次呼吸。15.在进行30次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行2次人工呼吸。即给予口对口、口对鼻、口对口鼻或口对呼吸面罩等人工呼吸。胸部按压-通气比例：单人的成人CPR均给予30：2的胸部按压-通气比例。16.以正确的手部位置进行第二个周期的按压。按压与通气比例为30：2。17.给予2次呼吸。18.完成5个按压和呼吸的循环。之后再次判断反应和呼吸，如果没有反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息），继续心肺复苏，AED到场即开始除颤。注意事项1.2010心肺复苏新版指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基本生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。2.2010心肺复苏新版指南继续强调高质量的胸部按压，包括：（1）按压速率至少为100次/分（而不再是每分钟“大约”100次）；（2）成人按压幅度至少为5厘米（而不再是4至5厘米），婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）；（3）保证每次按压后胸部回弹；（4）尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在10秒钟以内；（5）成人按压部位在胸骨下1/2的位置，简便的确定方法为两乳头间，以可触及到颈动脉或股动脉搏动为有效。3.在人工呼吸之前不判断呼吸，按压之后直接进行两次人工呼吸，因为在最初判断意识反应的时候，已经大致判断了呼吸，如果无呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息），就立即启动紧急反应系统，开始心肺复苏。4.在进行第一轮30次胸外按压后（大约为18秒），推荐头举颏法开通气道，注意手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。5.尽快连接并使用AED。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电点击后立即从按压开始心肺复苏。思考题一、选择题1.对任何年龄的患者进行胸外按压的速率是多少？A.第分钟按压30次 B.每分钟按压50次C.每分钟按压80次 D.每分钟按压100次2.在每次胸外按压之后，下列哪项描述了您可使胸部完全回弹的方法？A.按压之间保持胸部被按下约2至3厘米。B.在患者的胸部施加适当压力，这样其胸部可一直被轻微地按压。C.每次按压时都浅显地按压，这样您在放松时就不必活动太大。D.释放您双手的力量，以便让胸部回弹至其正常位置。3.如果您觉得患者没有疑似颈椎损伤，开放无反应患者气道的最佳方法是什么？A.进行腹部快速按压然后清除口腔 B.使用仰头提颏法C.使用抬舌-手指扫探法 D.给予患者人工呼吸时，使用面罩4.在您开放气道和捏住无反应成人或儿童的鼻子后，下列哪项描述了进行口对口人工呼吸的最佳方法？A.将您的口封住患者的口，并给予2次人工呼吸，同时观察胸廓是否升高B.将您的口置于患者的口上，并小口小口地给予人工呼吸。尽量避免使胸廓升高。C.将您的口置于患者的口上，并给予1次缓慢的人工呼吸（持续约5秒钟）D.将您的口置于患者的口上，并给予5次缓慢的人工呼吸（每次呼吸持续约2秒钟），同时观察患者的胸廓是否升高5.当您发现有濒死喘息的无反应患者，且您已派人启动紧急反应系统时，您下一步将做什么？A.开放气道，并给予2次人工呼吸B.打开患者的口，并查看是否有异物C.检查患者的脉搏D在开始胸外按压之前，进行急救人工呼吸至少2分钟6.您如何知道何时开始为成人患者进行数个周期的胸外按压与人工呼吸？A.患者有脉搏，但呼吸困难B.患者有反应，但主诉胸痛和消化不良C.患者无反应、无呼吸也无脉搏D.患者无反应，但呼吸足够二、简答题1.简述基础生命支持的程序。三、问答题1.怎样正确的进行正确高质量的胸外按压？答案一、选择题1.D 2.D 3.B 4.A 5.C 6.C二、简答题1.C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。三、问答题1.高质量的胸部按压，包括：按压速率至少为100次/分（而不再是每分钟“大约”100次）；成人按压幅度至少为5厘米（而不是4至5厘米），婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）；保证每次按压后胸部回弹；尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在10秒钟内；成人按压部位在胸骨下1/2的位置，简便的确定方法为两乳头间，以可触及到颈动脉或股动脉搏动为有效。六十一、成人双人心肺复苏术材料准备两名操作员，AED除颤器。操作步骤1.查看周围环境是否安全。2.检查是否有反应，查看呼吸有无（扫描式），5-10秒钟。一旦救援者确认现场安全，接着检查患者的反应，拍患者肩膀并问：“喂，你怎么了？”或“喂，你还好吗？”。确认患者是否无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）。3.启动紧急反应系统/呼喊索取AED。一旦确认患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息），首先应启动急救系统，立即拨打120，或者呼救寻求帮助，或者如果有2名或更多救护人员在场，其中一人开始心肺复苏，另一人通知急救系统，并去取AED。4.检查颈动脉搏动（5-10秒）。医务人员如果在10秒内未触到脉搏，立即给予胸部按压。5.确定进行CPR的手部位置。成人按压部位在胸骨下1/2的位置，简便的确定方法为两乳头音，以可触及到颈动脉或股动脉搏动为有效。6.以正确