急性心肌梗死心电图进展2011最新课件

急性心肌梗死心电图进展 主要内容 2011 2 19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期 2 心肌梗死心电图定位 3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 定义 由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型 1型 原发性冠脉事件引起2型 需氧增多或供氧减少3型 突发性MI4型 PCI相关性MI5型 CAGB相关性MI 2011 2 19 诊断模式的转变 2011 2 19 3 2模式 1 1模式 传统观点 2011 2 19 Textinhere 缺血性胸痛的病史 心电图ST T的动态演变 心肌酶学的升高 最新观点 2011 2 19 1项心肌缺血证据 心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常 Text 心肌生化标记物增高 超过参考上限值的99百分位值1 主要内容 2011 2 19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期 2 心肌梗死心电图定位 3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 心梗急性期心电图再分期 2011 2 19 超急性期 确定期 进展期 确定期 超极期T波改变 ST段动态改变 Q波稳定 主要内容 2011 2 19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期 2 心肌梗死心电图定位 3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 心肌梗死心电图定位 2011 2 19 前间壁 V1 V3 前壁 V3 V5 高侧壁 I avL 广泛前壁 V1 V5 I avL 下壁 II III avF 后壁 V7 V9 右室 V3r V5r 冠状动脉解剖 2011 2 19 冠状动脉供血 左室 前间壁 前壁 LAD前侧壁 LAD 对角支 和LCX 钝缘支 下壁 RCA或LCX后壁 RCA或LCX室间隔 前上2 3 LAD 后下1 3 RCA或LCX右室 主要来自RCA 2011 2 19 左主干病变 STV1 4抬高伴STaVR抬高 且STaVR抬高大于STV1抬高 STaVR STV1 0 则为左主干 常伴 V5 6导联ST压低 2011 2 19 前壁心肌梗死 前壁 前间壁 前侧壁出现心肌梗死图形 梗死相关血管多为左前降支 LAD CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 下壁心梗分析 STaVL压低为RCA梗死 STaVL不压低或抬高则为LCXST ST 高为RCA梗死 若同时STV1抬高 STV2正常 则为RCA近端梗死 ST ST 则为LCX梗死STV2 3无明显压低为RCA STV2 3有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死 STV7 9抬高 RV1异常增高则为LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低 不论V1导联ST段是否压低 均属于高危亚型 提示梗死面积大 预后不良 2011 2 19 CompanyLogo CompanyLogo 主要内容 2011 2 19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期 2 心肌梗死心电图定位 3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 ST段抬高形态 新月型 凹面向上型 弓背型 凹面向下型 斜直型墓碑型巨R波型 2011 2 19 新月型抬高 新月形ST段抬高 亦称ST段凹面向上形抬高 此型心电图改变可持续数小时至数周 抬高幅度1mm 10mm 常伴有对应导联的ST段下移 尤以在急性下壁心肌梗死时更多见 CompanyLogo 此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变 敏感性很高 但特异性不强 有许多情况可呈现此型心电图变化 诸如急性心包炎 早期复极综合征 机体低温 电击复律术后 颅内出血 高钾血症 CompanyLogo 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型 系指ST段上凸升高形似弓背形 抬高的ST段下行时又平滑移行于T波 两者无明确界限 构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高 室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等 CompanyLogo ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平 ST段与T波正常连接角消失 难以察觉地移行到T波近肢 以致二者不易区分 此时ST段可无明显移位 但间接地使T波变宽 继之 变直的ST段显著升高 T波仍然直立 因而T波显得较前更为宽大 此型心电图改变 ST段上移程度很轻 波微小 仅 段呈斜直状 这种改变多见于 和aVF导联极易漏诊 但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变 可资鉴别 因此 在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状 至于ST段抬高与否并非必备条件 CompanyLogo 2011 2 19 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm 16mm之间 凸起ST段顶峰高于其前的R波 R波矮小 时限狭窄通常 0 04s 抬高ST段与其后T的升肢相融合 因此难以辨认单独T波 且T波常无倒置 2011 2 19 急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式 提示冠脉多支病变 梗死面积较大 易导致各种室性心律失常 预后不良 故命名为墓碑形 2011 2 19 巨R波型 CompanyLogo 拇指法则 CompanyLogo 注意C图 主要内容 2011 2 19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期 2 心肌梗死心电图定位 3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 缺血性J波 定义 冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时 心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时 称为缺血性J波 缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo LBBB的STEMI诊断 推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI 1 ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致 方向相同 2 ST段压低达1mm或更多在V1 V2或V3导联 3 ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不一致 方向相反 CompanyLogo LBBB时诊断AMI aVL V5 V6导联出现q波或Q波 胸导联R波电压变化即RV2 RV3 RV4 V3 V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹 Cabera征 aVL V4 V6导联R波上升支出现 50ms切迹 chapman征 TV5及 或TV6直立 而V6导联有Q波时支持诊断 CompanyLogo 2011 2 19 陈旧性前壁心梗合并LBBB I avL V6导联有q波 V4导联S波切迹 2011 2 19 AVF V4 V6导联ST段斜直型抬高 T波直立 与LBBB的继发性ST T改变方向相反 提示急性下壁 侧壁心肌梗塞 等位性Q波 由于梗死面积较小 或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期 梗死尚未充分发展 在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变 我们应用一个新的术语 即 等位性Q波 的概念 来形容这些不典型的心梗心电图改变 CompanyLogo 小q波 当梗死面积小时 虽位于左室去极化起始40ms处 但不能形成典型的病理Q波 仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是 胸前导联q波不够病理性Q波标准 但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3 QV4 QV4 QV5 QV5 QV6或V1 V3均出现q波 CompanyLogo QRS波群起始部的切迹 顿挫 在QRS波群起始40ms内 V4 V6导联上R波出现 0 05mV负向波 和小面积心梗有关 CompanyLogo CompanyLogo 进展性Q波 是指同一病人在相同体位下动态观察 原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深 或无Q波导联出现新的小q波 并能除外间歇性束支阻滞或预激 CompanyLogo 存在Q波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围 上下或左右 均可录得Q波对某导联的可疑Q波 可了解是否有Q波区存在 如有Q波区 则较单一导联Q波更支持心梗的诊断 CompanyLogo R波丢失 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低 R波丢失的诊断标准尚不统一 我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠 V1 V4 导联R波递增顺序改变两个连续的胸前导联R波振幅相差 50 动态观察同一导联R波进行性丢失 CompanyLogo 等位性Q波 CompanyLogo 次日 2011 2 19 右室心肌梗死 右心室壁比左心室壁薄 电位低 故常规心电图在发生梗死时难以显示右胸导联 V3R V5R ST段抬高是右室梗死的可靠标记 而以V4R导联ST段抬高 0 1mv的诊断价值最大 其诊断右室心肌梗死的敏感性是70 特异性是100 CompanyLogo CompanyL