血液透析患者与缺血性心脏病.doc

血液透析患者与缺血性心脏病海军总医院 周春华缺血性心脏病是血液透析患者主要的并发症及死亡原因之一。据统计资料显示，在美国3399例开始血液透析治疗的患者40.8%已有缺血性心脏病。患心肌梗死的透析患者一年死亡率为59%，两年死亡率为73%。在加拿大822例开始血液透析患者心绞痛、心肌梗死的发生率分别为21%、18%。北京市血透质控中心2007年度报告，在有统计资料的2969例在透患者中，进入血透时合并缺血性心脏病的比例为43.3%；2007年新入患者中，进入血透时合并缺血性心脏病的比例为39.3%。一、血透患者发生缺血性心脏病的危险因素1、传统危险因素：年龄；糖尿病；高血压；高血脂2、非传统危险因素： MIA综合症营养不良-炎症-动脉粥样硬化三者之间的相互因果关系已被人们所认识。由于透析液易被G-菌污染,释放可溶性致热源,通过渗透或反超滤进入血液侧,激活单核细胞释放大量炎症因子,机体处于炎症反应状态；血液与透析膜相互作用,激活补体或活化多形核白细胞,产生细胞因子从而形成脂质过氧化,内皮细胞损伤；反渗水内毒素可诱导发生炎症反应,导致CRP水平升高；反复穿刺瘘可引起血管亚临床感染；长期深静脉插管也易并发感染。导致维持性血液透析患者体内存在炎症状态，CRP明显升高。CRP通过粘附于受损内皮细胞膜表面活化补体，参与动脉粥样硬化斑块的形成。还通过降低扩血管物质NO的合成，加速动脉粥样硬化的进展。胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指胰岛素所作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。近年来很多研究发现胰岛素抵抗和终末期肾脏病患者的心血管疾病有着密切的关系。胰岛素抵抗通过多种相关的糖代谢、脂代谢紊乱和缺血性心脏病发生的风险增加相关。对一组非糖尿病进行HD治疗的ESRD患者进行研究发现，HOMA-IR与缺血性心脏病的死亡率呈显著正相关,并且HOMA指数是透析患者生存率的一个独立的预测因子。钙磷代谢紊乱慢性肾功能衰竭血透患者缺血性心脏病的发生率明显增加，这和CRF患者钙磷代谢紊乱，导致转移性钙化，直接引起血管的普遍钙化密切相关。对205例维持性血液透析患者进行横断面的研究，发现血钙磷水平是冠状动脉钙化的独立危险因素。血浆同型半胱氨酸（HCY）增高1969年，McCully首次提出高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化和冠心病的一个危险因素。最近的一些研究表明，即使轻度的HCY水平增高也会严重损害血管内皮细胞功能和随之带来的冠状动脉血流受损。发现冠状动脉血流缓慢的患者其血浆HCY水平比对照组显著增高。表明HCY水平的升高在冠状动脉血流缓慢的病理机制方面可能起到了重要作用。升高的HCY水平也被认为是CVD的独立危险因素。甲状旁腺功能亢进氧化应激3、透析相关的危险因素：容量负荷过重 血透病人往往由于透析不充分或透析间期入量过多，造成钠水潴留，容量负荷过重。而血液容积对透析病人的左心室大小直径有着直接的关系。钠盐及体液容积增加造成左心室扩大，心搏出量增加，外围血管阻力增加，最终导致心肌缺血损害。促红素的应用绝大部分血透患者都使用促红素以纠正贫血。促红素可通过增加血液粘稠度；增加血液容积；刺激内皮素的生成；增加对内皮细胞衍生物的反应等机制；造成血管内皮功能不良，以及直接使血管收缩。透析膜对血管内皮的损害血液透析使血液直接暴露于非生物性材料，导致血液成分及血流动力学发生重大改变，整个过程中不可避免地导致血管内皮受到损害, 长期使用生物相容性不好的透析膜将加速动脉硬化。二、血透患者早期诊断缺血性心脏病存在的困难1、无症状性缺血性心脏病的发生率较高血透患者既使合并冠心病, 典型的心绞痛亦较少见。对105例准备接受肾移植的血透患者研究发现，在38例冠心病患者中，仅有9例出现相应的临床症状。另外，在血透过程中发生的急性冠脉综合征也往往被当作其他并发症而漏诊。2、心电图常呈非特异性改变由于血透患者常合并电解质紊乱、高血钾、左心室肥厚和尿毒症性心包炎等，往往造成心电图缺血性S-T段改变误诊。3、侵入性检查的应用受到限制冠状动脉造影是确定冠心病是否存在及其严重程度的最可靠指标。但是在血透病人中，由于患者病情较重，风险较高，使应用受到限制。三、血透患者早期诊断缺血性心脏病的预测指标1、血透期间的S-T段改变血透期间出现的S-T段改变对透析患者的缺血性心脏病有较好的预测价值。Nakamura对61例因心脏症状住院的长期血液透析患者进行研究，发现血透中S-T段压低在有冠心病和无冠心病患者中是不同的。18例(100%)在透析期间出现了明显的S-T段压低（大于1.0mV），后经冠脉造影等检查证实为冠心病，且在随访的过程中这些患者均出现了心脏病发作。而阴性组43个患者中仅有21例(40%)出现了心脏病发作。而且阳性S-T组在心脏病发作后的存活情况明显差于阴性组。提示血透中S-T段压低是诊断缺血性心脏病的一种安全有效的手段。2、肌钙蛋白T肌钙蛋白T被认为是HD患者缺血性心脏病诊断的较特异指标和死亡率的独立预测指标。Radovan对90例肌钙蛋白T异常的透析患者进行了随访研究，21例肌钙蛋白T0.1g/L的患者中有13例死于冠心病，他们的肌钙蛋白T水平显著高于那些存活者，与死亡率有着显著的相关性。肌钙蛋白水平高的患者颈动脉内膜中层厚度也显著增高，几乎都有动脉硬化斑块形成，显著增高的患者其斑块形成的数目也相应增高。另有研究表明肌钙蛋白T的预测价值是独立于炎症，残余肾功能，心室肥厚和心功能障碍以外的。3、冠状动脉钙化评分钙磷代谢紊乱导致了血透患者的血管钙化、冠状动脉钙化，随着冠状动脉钙化评分的增高，缺血性心脏病的发病率也逐渐增加。冠状动脉钙化评分是一个相当显著的独立预测因子，评分在11100AU时风险比为5.4；在101400AU时风险比为10.5；在4011000 AU时风险比11.9；在1000AU以上时风险比为19.8。评分翻倍，心脏事件的发生率则增加32%。 4、核素心肌显像已有用于血透患者缺血性心脏病诊断的报道。核素显像阴性者心血管并发症发生率低，其阴性预测值达98%，所以可作为缺血性心脏病的筛选检查。5、多巴胺负荷超声心动图检查因其不依赖运动耐力