连续性血液净化的-张伟文.ppt

连续性血液净化的临床适应证 浙江衢州市人民医院重症医学科张伟文 CBP的优越性 更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性维持尿排泄保护残肾功能清除炎症介质改善营养支持 CBP的器官支持作用 内环境稳定 CBP可迅速纠正钠和其他电解质的紊乱 对水的摄入不受限制 由于是持续缓慢以对流方式清除溶质 比IHD更符合生理性 液体平衡和心脏支持 CBP容易达到液体平衡 降低组织和器官的水肿 恢复心脏理想的前 后负荷 有研究显示CBP能恢复心肌的弹性 维持血液动力学的稳定性包括平均动脉压心率周围血管的阻力 CBP的器官支持作用 热能交换 体外循环有潜在的体温调节作用 可丢失100KJ H的热能 可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗 脑保护 IHD时由于快速的溶质清除容易导致脑水肿 另外加重脑损伤的因素包括的低血压败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积酸中毒 而CBP可降低这方面的损伤 CBP的器官支持作用 骨髓支持 败血症和尿毒症都可导致骨髓抑制 尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞生成和血小板的功能 CRRT时可有效清除小分子毒素 可恢复骨髓功能 在MODS中的免疫调节作用 CBP的临床应用指症 AKI ARF容量负荷过量SIRS Sepsis心肺旁路手术ARDS慢性心率衰竭创伤肝功能衰竭烧伤药物和毒物中毒MODS代谢障碍重症急性胰腺炎乳酸酸中毒水电解质紊乱急性肿瘤溶解综合症 CBP临床引用覆盖科室 腹部外科呼吸内科心胸外科心血管内科骨科老年科烧伤神经内科神经外科血液病科妇产科肿瘤内科小儿科消化科 CBP的临床应用 CHF2965 Stage4495 ARF450 SIRS1900 败血症感染性休克725 230 ARDS90 TPE25 每百万中的例数 ARF 急性肾衰CHF 充血性心衰SIRS 系统性炎症反应综合症ARDS 成人呼吸窘迫综合症TPE 治疗性血浆置换 欧洲ICU中CBP指征 少尿 尿量6 5mmol L 严重代谢性酸中毒 血pH30mmol L 明显的组织水肿 尤其是肺 欧洲ICU中CBP指征 2 尿毒症性脑病尿毒症心包炎尿毒症神经 肌肉损伤严重高钠血症 Na 160mmol L 或低钠血症 Na 115mmol L 高热药物过量和可透析的毒素 CBP治疗急性肾功能衰竭 ARF ARF伴心功能不全重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时 由于小分子物质快速清除 降低了血浆渗透压 则水分由细胞外进入细胞内或组织内 进一步影响了由超滤引起的血容量减少 使血管再充盈受限 进而加重肺水肿 多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担 而CBP允许缓慢和等张排除液体 甚至在休克和严重水超负荷状态下 也有较好的血液动力学耐受性 此外CBP可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数 很快改善患者血液动力学状态 ARF伴脑水肿Ronco等报道 HD后脑水明显内流 而持续血滤时 脑水保持稳定 脑水含量增加 是导致失衡综合征的主要原因 如事先存在继发于缺血 代谢紊乱 外伤或手术导致的脑水肿时 IHD可以导致致命性颅压增高 而CRRT使血浆渗透压下降缓慢 保持血液动力学稳定性 因此可预防失衡综合征 ARF伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质 需大量补液 IHD难以控制液体的入量 而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充 用KT V表示HD充分性 对同样KT V值 CBP比HD有较好的营养状态 败血症和全身炎症反应综合征 SIRS 严重细菌感染所致脓毒血症 感染性休克在ICU病房发病率高 死亡率达40 80 近来发现 其原因与TNF IL 6 IL 8等细胞因子有关 它们可影响心肌收缩力 使组织摄氧能力下降 耗氧障碍 促进了多脏器衰竭的发生 因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法 过去单一的介质抗体治疗不能有效地终止炎症反应过程 肝肾综合征 HRS 慢性肝功能衰竭 肝硬化患者一旦出现HRS 病情恶化 病死率高 HRS的发生与肾素 血管紧张素系统活性升高 血液动力学紊乱 内毒素血症 血中毒性代谢产物浓度升高有关 近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时 透析治疗能取得满意疗效 季大喜等用CBP联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功 但尚应看到 CBP短期用于肝衰 病人可改善某些症状 但不能替代肝脏的合成和代谢功能 病情最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗 药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时 应及时选用血液净化疗法 选用大孔径 高通透率的滤过膜 一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合 都能滤过清除 除了滤过作用 高分子合成膜尚能吸附部分药物 降低其血药浓度 目前已知阿米卡星 卡那霉素 妥布霉素 万古霉素 唆苄西林 5 氟胞嘧啶 链霉素 金刚胺 阿糖胞苷 氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 研究表明 清除炎症介质可以改善ARDS预后 有人对ARDS患者用标准HD和CBP随机治疗 提示血液滤过可以改善存活率 而血气参数变化比对照组更好 排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制 Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用 表明两组患者分流部分下降 CBP治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者 可以减少二氧化碳的产生 减少辅助通气 以避免由换气装置导致的肺损伤 此外 减少二氧化碳产生 结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用 可耐受碳酸血症 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化 消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床 作用于各种不同的细胞 释放出一些血管活性物质 如5 羟色胺 组织胺 激肽酶 导致胰腺坏死 炎症反应 血管弥漫损伤 血管张力改变 引起血管 肝 肾脏功能不全 Purcaru等认为 在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法 包括胸腔引流和腹腔灌流 以及血液净化疗法 如血液滤过或血液透析滤过 肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨 假性神经递质 血中芳香族氨基酸比例失调有关 HF可以清除氨 假性神经递质 游离脂肪酸 酚 硫醇 芳香族氨基酸 并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值 增加脑脊液中cAMP的含量 表明改善脑内能量代谢 使肝昏迷患者清醒 但应看到 HF不能逆转肝脏病理 仅是提高肝病患者清除率 有足够的时间让肝组织得以再生 挤压综合征横纹肌的缺血 感染 过度的能量消耗 直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解 肌红蛋白血症 临床以挤压综合征最常见 肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管 及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因 肌红蛋白分子量是17KD 容易透过滤过膜 国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗 认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益 难治性充血性心力衰竭 难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡 尽管产生了一系列代偿反应 但实际上已形成恶性循环 其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素 水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭 Canaud报告了52例难治性充血性心力衰竭 级 应用SCUF治疗的结果 其中41例肾功能正常 12例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰 估计容量负荷比理想体重超出12 平均每天脱水量为1 2 1 0kg 尿钠治疗前为 30mmol d 治疗第三天增加到 50mmol d 以后稳定在 40mmol d 52例中存活39例 心功能恢复至 级者26例 62 至 级者13例 38 其中24例在治疗后心肾功能均得到改善 15例心功能得到改善 但肾脏需长期替代治疗 对SCUF的反应可分为三类 它是病人预后的指标 第一类效果良好或有部分效果 清除水钠后病人情况迅速改善 心功能转为 或 级 水肿消失 利尿与钠的排泄持续 肾功能恢复 不易复发 这部分病人均还有残余的心脏功能 第二类清除水钠后临床情况仅轻度改善 心衰症状部分改善 心衰恢复至 级 呼吸困难无缓解 利尿不明显 且利尿不伴有利尿钠 易复发 这类病人残余心功能已很少 且经SCUF后 神经体液的改变不明显 第三类治疗后无明显改善 心肺功能无好转 很快死亡 这类病人无残余心功能 SCUF反而加重低容量状态促进死亡 SCUF治疗难治性心衰的机理 1