超声内镜在消化系统疾病中的应用.docx

超声内镜在消化系统疾病中的应用专题l超声1 Tbematlr|Jf”ndUnT 内容提要:超声内镜是将内镜检查和超声检查相结台的新型检查方法,可通过内镜直接观察腔内形态,同时又可进 行实时超声扫描,以获取管壁层次的组织学声像特征和周围邻近脏器的超声图像,从而进一步提高内镜 和超声的诊断水平. 关键词:超声内镜?化道 ApplicationofEndoscopicUlrasOn0graphyonDigestiveTract PENGGui?yongFANGDianchunDepa.RmentofDigestingSorthwestHospitalofThirdMiliTMedicalUnix,emily(Chongqing400038j Ab-stract: Kevwords: Endoscopicuhasonography(EUSis8newexanainemethtxlcombiningwithendoscopyandultrasouncinspectionncanletus1o observetheintracavitarylesionsdirectlyandalsomakerealtimeultrasouninscanning【.gettheacousticimagecharacteristicof digestivetubalwalllayerandtheultrasonogramoftheirsurroundingorgansItcelevatethediagnosi:saccuracyofendoscopyand ultrasounicinspection EndoopicUIJr,Lsonography.DigestiveTract 史章蝻号:1fK/6658612005)050()0435巾图粪号:R445【史标识码:A 1超声内镜概述 超声内镜(endoscopiculrasonography,EUS)是将 微型高频趣声探头安置在内镜顶端.当内镜插八体腔 后,通过内镜直接跏察腔内形态,还可通过活检孔对靶 组织进行活枪和细胞学检查,同时又可进行实叶超声扫 描,以获取管壁层次的组织学商像特征和周围邻近畦器 的超市图像,从而进一步提高内镜和超声的诊断水平. 自从I980年,DiMagno和Green首改将内镜和超声组 台在一起制成线型超声胃镜以来.超声内镜不断进行丁 改进目前超声内镜分两种,一种是将超声探头直接固 定干内镜前端,组成超声内镜;另一种是超声探头经内 镜晒检孔导人.根据扫描方式分为两大类,一类是与内 镜车由相垂直的赢形扫描超声内镜.是目前应用蛀广泛的 超声内铑另一类是与内镜轴相平行的线形扫捕超所内 镜,可在超声内镜引导下穿刺活俭超声图像的清晰度 与频率密切相关频率的高低与行辨率呈正比,与穿透 深睦呈反比.超声内镜放人消化管管腔后即缩短了超声 探头与靶器亩问的距离.降低了对超声穿透深度的要 求因而可以使用比一般体外超声更高的频率以获得 更高分辨率的图像.通常体外超声使用频率为3.5MHz, 而超声内镜最常使用的额率为75MHz和12MHz. 微型超声探头(ulasonlcprobe,USP).外径为l7 32ram,扫描类型有旋转型及线阵型USP的主要优点在 于可在常规内镜检查同时通过内镜活拴孔送入进行超声扫 fi;i,且易通过狭窄部位或进人胰,胆管扫描.对晚期癌的 浸润深度和壁外病变的诊断很有帮助.其频率为75 30MHz.高频微型探头具有很高的分辨率.对较小的病变, 例如早期癌或其他表浅型壁内病变的渗断评估有价值. 超声内镜的探查方式有3种:(1)直接接触法.将 内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后.直接接触消化 管牯膜进行扫描.睦法可用于食管静悻曲张或食管囊性 病变的检查.(2)水囊法:经注水管适当水囊注水3-5m1 使其接触打与化道壁,以显示壁的层波及其外侧相应器官. 适用于所有病变的检查.(3)水囊法+水充盈i击:超声 内镜插至检查部位后,先抽尽腔内空气,再注人无气水 300500ml,使已充水的水囊浸泡在水中.适用于胃底, 胃体中上郎及周围邻近脏器的检查.持续注水时也可用 于食道,十二指眄,大脑病变的检查. 收稿日期:2005-07-11 作者简介:彭贵勇.副教授硕士生导师.第三军医大学西南蹉院垒军消化专科中心副主任医生房殿春,教授,博上生导师?第三军 医大学两南医院垒军消化专科中心二E任 4.日医疗精械情x年赫II杜5剖IIn T砒cFomm 专题I超声) 1.1正常消化道的超声内镜表现 正常消化道管壁在超声内镜扫描时显示五层回声结 构(图1第1层:高回声带,为界面及粘膜层;第2层: 低回声带,为粘膜肌层;第3层:高回声带,为粘膜下 层;第4层:低回声带,为固有肌层;第5层,高同声 带,为浆膜层及浆膜下脂肪组织或91,膜层及界面波. 正常食道以超声探头直接接触法检查极难分层, 水囊法可见到5层结构,厚度为3.13.3mm.由于食 道无浆膜层,第5层强回声带相当于界面波及外膜层. 在胃腔内,可干声像图上清晰显示5层结构.在活体中 胃充水扩张或使用肌张力松驰剂后数层厚度相似,不 作充水时,第4层最,特别是胃窦部最厚.十指肠 粘膜为绒毛状结构,故正常十二指肠的超声内镜声像 图以粗粘膜带为特点,其回声均匀,通常不能显示5层 结构,13层显示为一层高回声带,仅其固有肌层旱 现低回声带.可按绒毛的有无区别粘膜层和粘膜下层. 结肠壁也可见5层回声,其解剖学的解释与胃壁相同. 直肠肠壁第2层中有极薄的分隔,且第4层的低回声中 亦可见高回声分肌层为两部分,内为环形肌,外为纵行 肌.直肠向下肛门区,肌层形态发生变化,又呈单层 低回声,至内括约肌处,因环形肌发达使此层变亮而骤 然终止. 1.2正常胰腺的超声内镜表现 扫描胰腺时,探头的标准部位是从卜二指肠第三段 开始.用ERCP插镜法将探头送至f一二指肠水平段,抽 出肠内气体,水囊注水,肠腔内适量注水后扫描,即可 获得胰腺钩突部的超声图像.逐渐回拉镜从降段内侧十 二指肠乳头水平扫描及从十_二指肠第一,二段交界处扫 描可探查胰头.把内镜退到胃内,水囊与胃体后壁密切 接触,可探查胰体,胰尾. 超声内镜示胰腺为细致的颗粒状结构,有黑色清楚 的界限,内部中等回声强度(图2).老年人可回声较粗, 正常较难发现胰管.其下方为脾静脉. 1.3正常胆道系统超声内镜表现 将超声内镜插至胃赛部用水囊法可以观察到胆囊, 将超声内镜插十指肠球部或十二指导肠降部内侧壁, 用水囊法可以探查到邻近的胆囊.胆管全部可以从十二 指肠降段扫描.庄十二指肠乳头部扫描可发现乳头,胆 总管及胆囊. 在超声内镜下胆囊壁分为3层:第1层为高回声带, 相当干粘膜层及粘膜下层,第2层为低回声带,相当 于肌层,第3层为高回声带,相当干浆膜下层及浆膜 层.总胆管壁超声内镜也显示3层;第1层高回声带为 粘膜上皮及界面波,第2层低回声带为包括91,膜在内 的纤维肌层,第3层高回声带相当干胆总管后方的界 面波,浆膜下层及浆膜层.十二指肠壶腹的超声内镜 声像图显示为十二指肠壁及壁上向腔内隆起的低回声 的十二指肠乳头,乳头91-fro0见胆总管与门静脉平行排 列,乳头后外侧见胰腺及胰管,并见胆总管与胰管进 入乳头. 2超声内镜在消化系统疾病诊断中的意义 内镜直视检查加活检病理检查对多数消化管道疾病 已能作出正确珍断,其准确率远较x线检查更为优越. 但内镜对病变的浸润深度,粘膜下病变的定性,定位诊 断较困难.近20年发展起来的超声内镜可对食管,胃, 肠和胰胆系统占位性病变定位,定性诊断,其准确率均 远高于CT,MRI及体外超声检查.其适应症如下:(1) 对消化系统恶性肿瘤进行分期:超声内镜可明确病变侵 犯深度,范围,有无周围淋巴结转移及有无周围组织器 官的侵犯.对决定是否能手术及选择何种手术方案具有 重要的指导意义.(2)对粘膜下肿瘤进行起源及定性诊 断:由于肿瘤发生在管壁内,表层粘膜正常,内镜下活 捡很难取到病变组织,所以常规内镜检查难以对粘膜下 肿瘤进行起源及定性诊断.超声内镜能显示肿瘤发生干 管壁的哪一层和病变的性质.超声内镜还能区别是粘膜 下肿瘤还是管壁外脏器的压迫.(3)对常规影像学检查诊 断不明确的胆管及胰腺病变进行进一步的诊断:例如对 胆总管下端结石,十二指肠壶腹周围癌,胰岛细胞瘤及 中NINYN械信息2005年第l】卷第5期vol11N0.55 专题(超声) ThematicForum(UltrasoundUni8 早期胰腺癌等.超声内镜的探头可以放在离病灶最近的 距离,避免了常规影像学检查所受的干扰,诊断更敏感, 更准确.(4)判断食道静脉曲张内镜治疗效果.(5)鉴别贲 门失弛缓症和贲门侵润性癌.(6)判断消化性溃疡的愈合 与复发.(7)对炎症性肠病进行诊断.(8)显示纵隔病变. (9)在超声引导下,通过内镜活检孔对病灶进行诊断性 穿刺及治疗. 3消化道肿瘤的超声内镜诊断 3.1消化道恶性肿瘤的超声内镜诊断及分期 消化道癌的超声内镜声像图呈管壁1层或多层次 结构模糊,中断,增厚或消失,肿瘤多呈低回声,边 界不清,边缘不规则,内部回声不均匀,呈不规则突 出于腔外或位于管壁内.对消化道癌的局部分期,超 声内镜是最有价值的检查手段.(1)对肿瘤的浸润深度 T分期:T1:肿瘤局限干超声回声第1层(粘膜层),第 2层(粘膜肌层),第3层(粘膜下层),不超过第3层 (图3).T2:肿瘤在前3个超声回声层并侵及第4层,不 超过第4层(图4).T3:肿瘤组织穿透前4层,侵及第 5层(图5).T4:肿瘤侵犯腔壁全层并部分侵及周围组 织和器官(图6).(2)对肿瘤进行N分期:NO:无淋巴结 转移,N1:有局部淋巴结转移(图7). 皮革胃系一特殊类型的进展期胃癌,即弥漫浸润型 BorrmannIV型胃癌,胃镜诊断较困难,肿瘤组织多呈弥 漫性浸润生长,先累及粘膜下层,再沿胃四壁周围浸润 扩散,早期粘膜形态学缺乏特异性变化.超声内镜检查 可发现胃壁不规则明显增厚,层次结构弥漫性破坏,位 于粘膜下层和固有肌层,而粘膜层正常(图8). 胃淋巴瘤也在胃壁内浸润呈水平向生长,病变多局 限于第23层.早期胃淋巴瘤为23层结构异常增厚, 但各层次保持原有特征.进展期胃淋巴瘤则胃壁显着增 厚,胃壁原有层次消失而代之以不规则低回声,与皮革 胃较难鉴别. 3.2消化道粘膜下肿瘤的超声内镜诊断 内镜检查不难发现和诊断粘膜下肿瘤,但在鉴别 是消化道外正常器官或病变结构的压迫,或是消化道 本身的病变时,内镜检查则往往力不从心.由于粘膜表 面正常,病理活检亦多难以获得阳性结果.超声内镜可 6中国医疗器械信息2005年第11卷第5期Vol1lNo5 清楚地显示消化道壁各层结构,故不仅可把消化道壁 本身的病变与外来压迫分开,还可判断病变的原发部 位,范围,浸润深度,通过病变内部回声性质可初步定 性(图9).此外,超声内镜引导下的细针穿刺尚可获取 组织学证据.常见的粘膜下肿瘤有平滑肌瘤,平滑肌肉 瘤,脂肪瘤,脂肪肉瘤,异位胰腺,囊肿,曲张静脉等. 其超声特征如下: (1)间质瘤:呈现境界清楚,均匀一致的低回声团块影, 多呈圆形或卵圆形,通常起自第4层的固有肌层,也可 来自第2层的粘膜肌层. (2)恶性问质瘤:呈现较大的低回声团块,内部回声可 不均匀,边界不清楚,形态不规则,通常起自固有肌层. (3)脂肪瘤:位于粘膜下层,为边缘整齐,清晰,均匀 一 致的弥漫性高回声团块影. (4)囊肿:位于粘膜下层的低回声团块影或无回声圆形 结构. crmUto 专题l超声) 龅l_l 目 醒I曩 同 T I1,2 一 (5)异位胰腺:呈现中低回声团块影,般发生于胃窦 及十二指肠,通常位于粘膜下层.肿块底部探及囊性改 变或管腔样结构有助f诊断. (6)曲张静咏:粘膜层或粘膜下层的无回声圆形结构. 3.3胰腺癌的超声内镜诊断及分期 胰腺癌的超声内镜声像图呈现为胰腺体积增大.有 低回声实质肿块,或内部回声不均匀, 呈圆形或不规则形,边界不清,呈毛刺或分叶状.也 可呈局限性肿大,边缘隆起.多伴有胰管和胆管的扩张. 少数胰腺痛也可呈混合回声或高回声.另外,超声内镜 还可对胰腺癌进行TN分期:T1:肿瘤局限于胰腺内;T2: 肿瘤直接侵犯十二指畅,胆管或胰腺周围组织;T3:肿 瘤直接侵犯胃,脾,结畅或邻近大血管.NO:区域淋巴 结无转移;N1:区域淋巴结有转移.超声内镜系统对胰 腺癌的诊断和分期非常准确,总准确率为93%,明显优 于经腹超声(69%),ERCP(89%),CT【71%)及MRI (83%),尤其对直径1cm的胰腺癌的诊断具有重大意 义.目前,超声内镜检查已成为评价胰腺癌是否能手术 切除的主要手段.如门静咏和脾静咏受累,就失去了手 术机会. 3.4胰腺内分泌瘤的超声内镜诊断 胰腺内分泌系统肿瘤直径多小于2cm.根据临味症 状及生化检查,临床诊断可基本明确.但经体表B超,CT MRI往往不能在手术前做到定位诊断.而超声内镜对 其阳性检出率可达80%左右.其超声内镜声像图一般为 均匀一致的低回声瘤灶,边缘光滑,境界清楚.少数因 基内部发生坏死或钙化,其回声可不均匀一致,但边缘 不清楚 3.5胆囊癌的超声内镜诊断及分期 胆囊癌的超声内镜声像图可呈现隆起型,呈团块状 或不规则形低回声区.浸润型则胆囊壁为不均匀的肥厚, 壁内侧不清晰,正常胆囊分层消失.混合型呈实质肿块 影,回声不均匀,其底部附近胆囊壁上有浸润性改变.超 声内镜也可对胆囊癌进行TN分期.T1:肿瘤累及粘膜 或肌层;T2:肿瘤侵及肌层周围结缔组织,未累及浆膜 或侵入肝脏;T3:癌灶侵入浆膜外及/或侵入1个邻近器 官;肝内侵入灶2cm.NO:区域淋巴结无转移;N1:区域 淋巴结有转移. 3.6胆囊腺瘤的超声内镜诊断 胆囊腺瘤的超声内镜声像图呈高回声或等回声结节, 源于粘膜下层,边界清楚,形态可不规则,内部回声欠 均匀.直径多小于1.5cm,基底较宽或带蒂,好发于胆囊 颈或体部,局部胆囊壁无明显变化. 3.7胆管癌的超声内镜诊断及分期 胆管癌的超声内镜声像图为总胆管壁呈圆形或不规 则形低回声肿块.其TN分期为:T1:肿瘤侵入粘膜层 或肌层;T2:肿瘤侵及肌层周围结缔组织;T3肿瘤侵及 肝脏,胰腺,十二指畅,胆囊,结畅,胃,门静脉或肝 动咏邻接部位.No:无区域淋巴结转移,N1:有区域淋 巴结转移. 3.8乳头部周围癌的超声内镜诊断及分期 乳头部周围癌超声内镜声像图为乳头部低回声或高 回声肿块,内部回声不均匀,可伴胆总管及胰管扩张,其 TN分期为T1:肿瘤局限于Vater壶腹,T2:肿瘤累及十 二指畅壁,T3:肿瘤累及胰腺lcm以内.T4:肿瘤累及 胰腺或其他邻接组织2cm.N0:无区域淋巴结转移,NI: 有区域淋巴结转移. 4超声内镜对其它消化系统疾病的诊断 4.1消化性溃疡 超声内镜声像图特征为溃疡表面的白苔表现为一 层较的回声区,溃疡基底的深处表现为低回声.活 动性溃疡周围边缘粘膜呈低回声增厚,疤痕期白苔回 声消失,随着溃疡愈合,溃疡回声消失.根据胃壁断 裂层次,可判断溃疡的深度:uI一型:第1层和第2 中国医疗器械信息2005年第11卷第5期Vol11No.57 专题(超声) TbematForum(UltrasoundUnit) 层断裂,uI一型:第3层断裂,UI一型:第4层断 裂.难冶性溃疡多为UI一型滦溃疡,溃疡缺损处周 围可见低回声团块包绕,胃壁层次在低回声团块外侧 中断. 4,2慢性胰腺炎 超声内镜声像呈现为胰腺实质结构不规则,胰腺体 积增大,回声增强,呈均匀,轻度不均匀,高度不均匀 和蜂窝状表现.胰腺边缘多不平滑,主胰管不规则扩 张,少数为单纯扩张,可见胰管内或胰实质内孤立性或 弥漫性胰石,少数可见假性囊肿.有时慢性胰腺炎呈肿 块样,超声内镜声像图为边缘清楚,内部回声均匀的低 回声图象. 4_3炎症性肠病 溃疡性结肠炎的超声内镜声像分3型:I型:无异 常发现,肠壁平均厚度为2,95ram(正常2,75mmh1I 型:第1层回声改变,第2层增厚,肠壁平均厚度为3, 68mm;型从第l层到第3层低回声改变,境界不清, 肠壁平均厚度为4.25ram,.另外,超声内镜还可发现 Crohn病患者的直肠周围合并症,如直肠周围脓肿,瘘 道等. 5超声内镜引导下的内镜介入诊断与治疗 线阵扫描型超声内镜的扫描,可显示穿刺针的穿 刺方向和穿刺过程.在超声内镜的引导下,可对多种 消化道内外疾病进行内镜介入诊断与治疗.目前通常 认为超声内镜引导下的内镜介入诊断与治疗的基本条 件为:超声内镜能显示病灶,针道清楚,针道及目标 区无血管.诊断适应症为:1.消化道粘膜下肿瘤;2.后 纵隔肿块及食管下段周围区域病变;3.胃周围区域病 变;4.胰腺,胆总管下段和肾上腺病变;5.直肠周围区 域病变.治疗适应症为:1.腹腔神经丛阻滞;2.贲门失 弛缓症注射内毒素治疗;3.胰腺囊肿经胃及十二指肠 穿刺引流. 6其它超声内镜技术 6.1彩色多谱勒超声内镜:具有彩色多谱勒血流显示功 能,能够检测血流速度,血流量及血流方向. 6.2三维超声内镜:具有自动换能器芯及三维超声图像 8中国医疗器械信息2005年第11卷第5期Vol11No5 处理器,可提供组织横断面及纵向声像图,图像具有立 体感(图10). 6.3超声内镜声像图组织定征:对按一定要求采集的 超声内镜声像图或实时显示的冻结声像图中感性趣区 域进行多种声像参数的测定,以推断该区域的组织及 病理结构. 参考文献 f1】年维东,翟洪涛,梁晋雨.超声内镜的临床应用.中 华消化内镜杂志,1998;15:245247 【2】许国铭.超声内镜在胃肠道肿瘤中的应用.临床外科 杂志,1999;7:4244 【3】金震东主编.现代腔内超声学,北京:北京科学出版 社,2000;99 【5MenzelJ,DomschkeW.Gastrointestinalminiprobe sonography:thecurrentstatus.AmJGastroenterol. 2000;95:605605 【6】BensonMD,GandhiMR.Ultrasoundofthehepatobiliary Pancreaticsystem.WorldJSurg