《h型高血压2010高血压新指南新亮点》ppt课件

赵连友教授简介 赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师 博士 后 研究生导师 第四军医大学专家组成员 享受国务院政府特殊津贴 现任中国医师协会高血压专家委员会主任委员 国际心脏病学会委员 中国高血压联盟理事会理事 中国循证心血管医学杂志和心脏杂志副主编等30余项职务 从事心血管内科教学 科研和治疗近50年 主攻高血压发病机制及治疗研究 先后担当国家11 5高血压综合防治的研究 国家973课题研究和国家自然基金等10余项研究课题 曾获得12项科研成果 国内外发表论文200余篇 主编和参编专著18部 培养硕士 博士 博士后研究生70余名 赵连友 第四军医大学唐都医院中国医师协会高血压分会主任委员 心脑血管疾病的中国特点 H型高血压指南新亮点 2010版中国高血压防治指南解读 新指南新观点新理念 高Hcy血症 2010年版 中国高血压防治指南指出 中国特点的心血管危险因素 中华心血管病杂志2011 7 586 内容 一 心血管病的中国现象二 Hcy与高血压及心脑血管疾病三 抗Hcy血症的治疗对策 心脑血管病的中国现象 1 中国人高血压 高血脂 高血糖患病率低于美国 但脑卒中患病率却远高于美国 2 美国近50年来 脑卒中和冠心病大幅下降 中国却大幅攀升3 美国冠心病远远多于脑卒中 但中国脑卒中却远远多于冠心病 NOTES Estimatesareage adjusted Startingwith1999data causesofdeathwerecodedaccordingtoICD 10 SOURCE CDC NCHS NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth UnitedStates 2008 中美人群心脑血管死亡率差异 相似的治疗方案 冠心病和脑卒中的死亡率趋势中 西方完全不同 10 000 LishengLiu CardiovasculardiseasesinChina Biochem CellBiol 85 157 163 2007 SOURCE CDC NCHS NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina 2008 2009 NEnglJMed2006 2010 北京大学学报 医学版 2007 39 中国脑卒中危险因素之惑 AsianPacificRegionStroke 2002 127 6 105 9 97 3 72 6 68 4 65 5 57 0 56 3 43 2 42 4 41 0 39 9 31 0 0 20 40 60 80 100 120 140 China Japan SouthKorea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidenceper100 000 AtlasofHeartDiseaseandStroke MacKayJ MensahG 2004 Geneva WHOFigures notadjustedforage 2002中国的卒中发生已是美国的212 中国脑卒中患病率是美国的 2 3倍 在高血压控制完全一样的情况下 中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群 STOP 1SHEPSTONE SYST EURSYST CHINA HOTCAPPPSTOP 2NICS NORDILINSIGHT 19911991199619971998199819991999199920002000 7672677067615376706067 162747361632469523941879010985661441410886575 822695212410429434045220355141 53165478162093272934340138 YearofPublication Averageage yrs No patientsrandomized No strokes StudyAcronym Total223316271 37 BloodPressure2001 10 190 2 StudieswereconductedinChina StudywasconductedinJapan Stroke MIratio 1 541 6313 001 586 561 411 041 545 001 041 02 No MI 1984年 在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下 中国脑卒中发生率仍然以每年8 7 的速度增加 Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素 2004年 8 7 年 Zhaoetal Stroke 2008 国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA 北京调查结果 高血压高血脂高血糖 为什么 患病率低于美国 中国 但脑卒中发病率高于美国 SOURCE CDC NCHS NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina 2008 2009 NEnglJMed2006 2010 北京大学学报 医学版 2007 39 中国脑卒中危险因素之惑 BVTT HCY 二十一世纪的胆固醇 JANA 2004 7 11 24Circulation2006 113 e409 e449 2006年美国AHA卒中指南 已将高同型半胱氨酸血症作为卒中的独立危险因素 且诊断标准为血浆Hcy 10 mol L 2008年欧洲将高同型半胱氨酸血症及其干预写入指南 项目背景 Inameta analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention folatewasassociatedwithan18 reduction RR 0 82 95 CI 0 68to1 00 P0 045 inprimarystrokerisk 378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months caseswith20 reductioninhomocysteine andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation 378 WangX QinX DemirtasH LiJ MaoG HuoY SunN LiuL XuX Efficacyoffolicacidsupplementationinstrokeprevention ameta analysis Lancet 2007 369 1876 1882 2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南 SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine loweringtherapywithB complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20 theregiondidnotfortifydietwithfolate andparticipantshadnopriorhistoryofstroke Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels RecommendationTheuseoftheB complexvitamins pyridoxine B6 cobalamin B12 andfolicacid mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia butitseffectivenessisnotwellestablished ClassIIb LevelofEvidenceB 2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南 中国新指南 重视中国特点 我国高血压人群伴有HHCY 比例较高75 H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY 是脑卒中的独立危险因素 显著增加高血压患者血管事件风险 指导高血压高危分层管理HHCY 检测具有临床诊断 筛查和防治干预价值的界值是 10 mol L采用多效固定复方制剂 依那普利 叶酸片 依叶 具有降低心脑血管事件风险的优效性 HHCY高同型半胱氨酸血症缩写 Hcy与高血压及心脑血管病 Hcy流行病学特点 中华心血管病杂志2011 7 586 我国中老年Hcy水平 1643例 老年医学与保健2003年12月第9卷第4期 219 222 与西方高胆固醇普遍偏高不同 我国人群的hcy普遍偏高 伴有其他危险因素的Hcy水平更高 六大城市数据显示 我国高血压伴HCY升高的高达 91 63 75 李建平等 北京大学学报 医学版 2007 39 614 618 75 心血管主要危险因素相对危险度比较 五高 心脑血管相对危险度比较 1 JAMA 1997 277 1775 17812 DiabetesCare1999 22 2 233 240 3 Epidemiology 1999 10 4 391 不同危险因素与卒中风险的强度比较 JournaloftheNeurologicalSciences298 2010 153 157 中国研究进一步证实 高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 39165人 平均6 2年 LiJetal 2011 paperunderreview 高Hcy对心血管损伤的机制 氧化应激反应 导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡 使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程 Stroke 2004 35 345 347 一个全新概念 H型高血压 H typeHypertension 伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensivepatients co morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels aredefinedasH typehypertension 胡大一中华内科杂志2008 47 12 976 7 Hcy致心脑血管损害的机制 高血压 Hcy 内皮损伤 NO 血管舒张功能 动脉壁弹性蛋白水解 血管平滑肌细胞增殖 动脉壁硬度增大 ISH MTHFR 去甲基四氢叶酸还原酶 MTHFR C677T位点有三个基因团CT杂合型 50 4 CC重合型 24 8 TT突变型 25 1 MTHFR活性 HCY转换率 HCY水平 MTHFRC677T基因型与同型半胱氨酸 Hcy 水平关系密切 Huoetal 2010 paperunderreview 高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC CT基因型高一倍 遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压 Hcy对心脑肾血管的损害 已知H型高血压的靶器官危害研究 H型高血压 大脑心脏肾脏血管 终末期肾病 心肌梗塞 猝死心力衰竭 脑卒中 痴呆 1 Weiretal AmJHypertens1999 12 205S 213S 2 BeersMH etal TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed 1999 1629 1648 3 FrancisCK etal HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 175 176 4 HersheyLA etal HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 188 189 全身 外周粥样硬化 Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关 刘海波 惠汝太等 中华内科杂志1999 38 12 821 Hcy水平越高 冠动脉病变的支数越多 阜外医院人群跟踪研究 Hcy是脑卒中复发独立危险因素 临床内科杂志2009 26 666 668 1823例初发卒中 4 5年随访校正年龄 性别 吸烟 饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险54 高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险74 Hcy是影响肾脏功能的危险因素 Hcy是独立于高血压 糖尿病 蛋白摄入和肾功能之外的影响尿蛋白排泄的因素 InternJEndocrinolMetab March2006 Vol26 No 2 Hoorn研究 正常白蛋白尿的患者840人随访6年 Hcy与慢性肾衰密切相关 CHINESEJOURNALOFHEMORHEOLOGY200717 2 H型高血压 心脑血管疾病极高危危险因素 RelativeRisk VascularDisease JAMA 1997 277 1775 1781 H型高血压增加血管性事件风险28倍 H型高血压 中国高血压关注H型 2010版高血压防治指南 原文表述 降低Hcy的治疗措施 心脑血管事件 高血压 高HCY 降压药 双重因素干预 高血压伴高Hcy防治思路 降低Hcy的思路 降低同型半胱氨酸药物 叶酸 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关 叶酸降低Hcy的机制 高血压 HCY 内皮损伤 NO 血管舒张功能改善 动脉壁弹性蛋白水解减轻 血管平滑肌细胞增殖受抑 动脉壁硬度减轻 血压下降 提供再甲基化供体 使HCY转化为蛋氨酸 3318例受试者 治疗组 每日叶酸800 g VB66mg VB1218 g 其他维生素 多种金属元素对照组 安慰剂随访6年治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR 0 63 CI0 37 1 07 AmJEpidemiology 1996 143 658 循证证据1 中国林县研究 37 叶酸干预降低37 的脑血管死亡率 叶酸降低Hcy的治疗效果 循证证据2 美 加谷物叶酸强化研究 Circulation 2006 113 1335 1343 时间 叶酸强化治疗降低Hcy 脑卒中死亡率降低 循证证据5 法国最新研究结果 BMJ2010 341 c6273 法国SU FOL OM3研究证实 2501例补充叶酸等维生素 随访4 7年 结论 降HCY治疗组卒中相对风险较安慰剂组低43 HR0 57 95 CI0