2016哮喘洛阳ppt课件

支气管哮喘 哮喘 郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科程哲 厚德博学精业创新 邓丽君 贝多芬 厚德博学精业创新 你认为什么是哮喘 什么样的病人你会考虑哮喘 你认为哮喘需要与哪些疾病鉴别 你一般会做哪些检查诊断或者排除哮喘 你诊治过多少哮喘患者 常见 少见 你经常如何治疗哮喘 包括药物 方法 什么情况下停止治疗 评估标准是什么 大多数患者疗程多长 你看病的知识一般是从哪里获得 网上 书上 听课 还是GINA Q 厚德博学精业创新 由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾病 概念及特点 反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 厚德博学精业创新 遗传因素 具有多基因遗传倾向其发病有家族聚集现象亲缘关系越近 患病率越高 病因 一 厚德博学精业创新 环境因素 室内变应原 尘螨 家养宠物 蟑螂 室外变应原 花粉 草粉 职业性变应原 油漆 饲料 食物 鱼 虾 蛋类 牛奶 药物 阿司匹林 抗生素 非变应原性因素 如大气污染 吸烟 运动 肥胖等 病因 二 厚德博学精业创新 气道慢性炎症 气道对多种刺激因素呈现的高反应性 广泛多变的可逆性气流受限 随病程延长而导致气道结构改变 特征 一 厚德博学精业创新 常在夜间及凌晨发作或加重 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 特征 二 厚德博学精业创新 厚德博学精业创新 气道免疫 炎症机制 气道炎症形成气道高反应性气道重构 发病机制 一 厚德博学精业创新 外源性变应原 Th2细胞 抗原呈递细胞 B淋巴细胞 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 外源性变应原 IgE 再次 释放多种活性介质 导致气道平滑肌收缩 粘液分泌增加 炎症细胞侵润 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 分泌多种炎症介质和细胞因子 如组胺 白三烯 前列腺素 活性神经肽 等 气道慢性炎症 哮喘症状 IgE 厚德博学精业创新 气道重构 支气管平滑肌肥大 增生 气道上皮细胞粘液化生 上皮下胶原沉积 纤维化 血管增生 基底膜增厚 发病机制 二 厚德博学精业创新 气道慢性炎症是哮喘的基本特征气道上皮下肥大细胞 嗜酸性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞及中性粒细胞等的侵润 气道粘膜下组织水肿 微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛 纤毛上皮细胞脱落 杯状细胞增生及气道分泌物增加哮喘反复发作 可见支气管平滑肌肥大 增生 气道上皮细胞粘液化生 上皮下胶原沉积 纤维化 血管增生 基底膜增厚 病理 厚德博学精业创新 典型的哮喘 发作前多有先兆症状 如胸闷 呼吸不畅 干咳 胸部紧迫感或连声喷嚏等伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸多在夜间和 或凌晨发生 严重者大汗淋漓及频死感可自行缓解或用平喘药物缓解 但迟缓处理或处理不当 可导致哮喘的持续状态 症状 厚德博学精业创新 哮喘缓解期或非典型的哮喘 可无明显体征 典型哮喘发作时 患者胸廓胀满 呈吸气位 呼吸幅度小 呼气期双肺散在性或满布哮鸣音 体征 厚德博学精业创新 血液常规检查发作时嗜酸性粒细胞可增高 一般为0 5 0 8 109 L 如并发感染时白细胞数增高 实验室检查 一 厚德博学精业创新 诱导痰检查 可见较多嗜酸细胞 实验室检查 二 厚德博学精业创新 通气功能检测支气管激发试验支气管舒张试验24小时呼气峰速 PEF 变异率测定 肺功能检查 厚德博学精业创新 通气功能检测 哮喘发展时呈阻塞性通气功能障碍表现 FVC正常或下降 FEV1 FEV1 FVC PEFR等均显著下降 其中FEV1 FVC 70 或FEV1低于正常预计值的80 为判断气流受限的最重要指标 缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复 厚德博学精业创新 支气管激发试验哮喘缓解期 试验前FEV1占预计值 70 患者 可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入 测得FEV1下降 20 则表示气道反应性增高 厚德博学精业创新 支气管舒张试验若患者的基础FEV1 60 正常预计值 可吸入短效 2受体激动剂 后20分钟测定FEV1 若FEV1增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 则为阳性 厚德博学精业创新 24小时呼气峰流速 PEF 变异率测定若变异率 20 则为阳性 厚德博学精业创新 胸部X线 CT检查 哮喘发作时两肺透亮度增加 缓解期无异常胸部CT在部分患者可见支气管壁增厚 粘液阻塞鉴别诊断价值更大 厚德博学精业创新 特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高体内变应原实验包括皮肤变应原实验和吸入变应原试验 厚德博学精业创新 血气分析 过度通气可使PaCO2下降 pH上升 表现为呼吸性碱中毒 病情进一步恶化 可发生缺氧 CO2滞留即PaCO2上升 可使PaO2下降表现为呼吸性酸中毒 厚德博学精业创新 诊断 反复发作性的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 呼吸道感染等有关发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音 呼气时相明显延长症状经治疗缓解或自行缓解排除其他疾病 厚德博学精业创新 对症状不典型者 如无明显喘息或体征 应最少具备以下一项试验阳性 舒张实验阳性 PEF昼夜变异率 20 支气管激发试验 或运动激发试验 阳性 厚德博学精业创新 鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难大多有高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风湿性心脏病等病史和体征 突发气急 端坐呼吸 伴粉红色泡沫痰 两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音 脉搏细弱频数 左心界扩大 可有杂音 奔马律 心律不齐或其他左心衰症状 双侧肺底有湿性啰音 心源性哮喘忌用肾上腺素 但用吗啡有特效 此与哮喘治疗刚好相反 厚德博学精业创新 慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人 多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史 喘息常年存在 有加重期 对中老年患者严格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难 若同时具有两者的体征 可诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘 厚德博学精业创新 上气道阻塞导致支气管狭窄或伴发感染时 可出现喘鸣 肺部可闻及哮鸣音 但根据病史 特别是出现吸气性呼吸困难 痰细胞学或细菌学检查 胸部影响 气管镜检查 可明确诊断 上气道阻塞 厚德博学精业创新 变态反应性支气管肺曲菌病 ABPA 反复哮喘发作 可咳出棕褐色粘稠痰块或咳出树枝状支气管管型 厚德博学精业创新 哮喘的分期及控制水平 急性发作期非急性发作期 厚德博学精业创新 急性发作期指喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重 伴有呼气流量降低 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 厚德博学精业创新 34 厚德博学精业创新 肺炎 肺不张或支气管扩张症自发性气胸肺气肿 肺源性心脏病呼吸衰竭电解质紊乱与酸碱平衡 并发症 厚德博学精业创新 控制当前症状减少未来风险 治疗目标 厚德博学精业创新 治疗药物治疗方法 厚德博学精业创新 强调局部强调吸入 厚德博学精业创新 哮喘治疗药物分类 缓解型药物短效 2受体激动剂 SABA 短效吸入性抗胆碱能药物 SAMA 短效茶碱全身用糖皮质激素 控制型药物吸入型糖皮质激素 ICS 白三烯调节剂长效 2受体激动剂 LABA 不单独使用 缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体联合用药 如ICS LABA 厚德博学精业创新 糖皮质激素 最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径 吸入 口服 静脉 厚德博学精业创新 2受体激动剂 速效短效长效 厚德博学精业创新 茶碱 具有舒张支气管平滑肌的作用 并具有强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 有研究资料显示 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 厚德博学精业创新 抗胆碱能药物 长效 溴化异丙托品短效 噻托溴铵 合并慢阻肺时才用 厚德博学精业创新 哮喘患者长期治疗方案的选择 轻度按需吸入 2激动剂 或口服 2激动剂 口服小剂量控释茶碱 可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素 600 g d 厚德博学精业创新 疗效评估 控制部分控制未控制 厚德博学精业创新 厚德博学精业创新 教育与管理 帮助患者识别并避免易致哮喘发生