波士顿儿童医院交换见习心得报告.doc

波士頓兒童醫院交換見習心得報告 2004/2/2-2/29原本安排在去年暑假的交換見習計畫，因為SARS的緣故延至今年二月才成行，也因此有機會體驗與台灣截然不同的醫學院教育，醫院系統，還有冰天雪地的酷寒，真是一次畢生難忘的經驗。醫院及部門簡介我所錄取的科別是波士頓兒童醫院小兒神經科。波士頓兒童醫院是目前全美排名第二的兒童醫院，有連續11年奪冠的紀錄。不同於台灣的小兒神經科，兒童醫院的小兒神經科擁有近30位主治醫師，科內並訓練小兒神經科住院醫師與其他神經科或小兒科住院醫師，提供Brain Tumor，sleep disorder，Epilepsy，learning disabilities，mitochondrial，Brain malformation，neonatal neurology，neuromotor therapy，neuromuscular等多項訓練計畫。見習行事曆我的出現其實讓小兒神經科上下為之一驚，原來是因為小兒神經屬於次專科，鮮少有哈佛醫學生選該科為見習選修(大部分都選一般小兒科)，因此，”學生”在小兒神經科算是稀有動物。不過，住院醫師及主治醫師們還是很體貼的告訴我，雖然很少有學生來，但是”Its always great to have a student here.” 於是，我成了二月份小兒神經科的唯一見習醫師，戰戰兢兢的開始了我的見習生涯。 因為只有一個月的時間，住院醫師建議我盡量多參與各種教學，會議，及臨床經驗，因此除了在病房參與病房團隊外，我的見習生活還包括了跟門診，照會及各種教學，討論活動。每天固定的行事曆：7:20am-8:00am : preround(與resident一起查第一次房)8:00am-9:30am :attending round(與主治醫師一起查房)12:30pm-5:30pm: Clinic4:30pm-5:00pm :preround(下午與resident查房)5:00-6:00pm: attending roundTeaching & Conferences:Mon:Morning:病房教學11:30-12:30 Neurology LectureTue:9:30-10:30 Epilepsy teaching sectionWed:Thu:9:30 Neuropathology conference10:30 Neuroradiology conference12:00 Pediatric core conferenceFri:11:30 Epilepsy Conference比較與心得一個月過得好快，從第一個星期的努力適應，第二個星期的漸入佳境，到最後兩星期簡直有了時間不夠用的感慨，在兒童醫院的四個星期充滿著新奇的挑戰跟學習的機會。醫院系統差異：硬體與軟體 一走進兒童醫院，首先映入眼簾的就是服務台後一隻好大的長頸鹿，右手邊是有小魚悠游的水族箱，左手邊有大紅狗電梯，還有個賣氣球的彩色小攤販是的，來這兒探病最棒的禮物就是小朋友最喜歡的卡通人物氣球! 這是一個完全以兒童為主角的醫院，許多的設計創意都讓人深深感受到對兒童的額外用心：X光室外的走廊掛滿了許多X光片，只是拍攝主角不是病人，而是恐龍玩偶，超人模型，連芭比娃娃，小貓小狗的片子都被展示在玻璃窗外，只見小病人們樂吱吱的跟爸媽討論著要跟超人一樣照X ray，真是佩服這個讓小朋友樂意接受檢查的高招呀。病房的設計也是一樣明亮宜人，沒有一面牆一扇窗是”乾淨”的：全都掛上了圖畫或者充滿了童趣塗鴉，就連portable EKG都不能”倖免”,一樣被畫上了五顏六色的圖畫。我還曾在醫院裡巧遇每天在醫院裡逗小病人開心的小丑先生，還見識過為小朋友領路的機器人這樣為病人設想的氣氛，著實讓人印象深刻。身為美國執牛耳的兒童醫院，加上大量的捐款贊助，Childrens Hospital Boston在軟硬體各方面的資源都相當豐富。醫院病歷雖然還沒完全電子化，但是開單，排定檢查，醫師的progress note都已經可以線上處理，因此省去不少時間。每個醫院員工都有自己的帳號可以進入個人化的兒童醫院電腦系統，可以隨時在電腦上查詢醫院的公告，處理病人的給藥，或者查詢病人的檢查報告與舊病歷。除了醫院圖書館，station的討論室裡有3台電腦可供即時查詢，最棒的是兒童醫院訂閱了大量的線上期刊及許多線上醫學資源，我們都可以在遇到問題時隨時查詢，或者列印(雷射印表機，全部免費)。在這些設備方面，要比較美國與台灣其實是不甚公平的，因為國情不同且制度不同，兒童醫院的捐款及收入絶對遠勝我們的醫院，因此要配備高級的病床或檢查儀器當然不是難事。但是有些是我們可以學習且努力的，如各種原本需人力開單的程序電子化及病歷電子化。且醫院願意投資在訂閱大量線上資源供員工使用，讓醫護人員隨時都能更新知識，搜尋新知。此外，對病人的關照反映在醫院整體設計上，提供舒適貼心的溫暖氛圍，這一點值得國內醫院空間設計時多多學習呀。醫師們都在醫院裡做些什麼？小兒神經科的主治醫師有近30位，我大概只見過一半，因為有許多在外院交換，或者鎮日待在實驗室作實驗。主治醫師除了研究，教學外，在醫院的工作主要是看門診，及擔任病房團隊與全院照會的”attending”。由於小兒神經科提供許多訓練計畫，根據不同的訓練計畫，住院醫師們在不同的地方受訓，並有不同的工作安排。我所屬的病房團隊除了一位主治醫師，還有一位senior R及一位 junior R，加上一位醫療助理，查房時就是以我們五人為班底進行訪視與討論。每天早上七點半前我會與junior R及senior R一起看病人，並在八點半的attending round彙整向主治醫師報告。主治醫師會進行相當詳細的查房，通常房裡的病人大概都只有五人左右，但查房絕對不會短於一小時，因為在看病人前我們會先向主治醫師進行病情報告，然後一起討論治療計畫，得到共識後才進病房為病人作檢查並且解釋病情，這樣的程序很花時間，但是提供了我們完整討論病人的機會，有時需要其他科醫師的意見，我們還會約定特定時間一齊與該科醫師討論，等大家得到完整的資訊並且充分討論後，再進入病房向病人及家屬說明。全院照會的部分，會有另一位senior R負責，先把所有照會病人看過，然後在回來與attending一起討論，之後再由attending看第二次並且完成照會單的確認。門診也是依循這種模式，先由住院醫師為病人看診，進行約40分鐘的問診後，住院醫師會回到討論室與輪值的主治醫師討論，確認治療計畫後，主治醫師再一起去為病人作進一步問診，檢查並且說明。當然，除了這些工作之外，還有大量的教學課程及conference，提供受訓醫師們良好的學習環境，關於這些課程及學習態度，我會在下一點作更多討論。見習教育差異：在Boston四個星期的見習過程中，最大的收穫，是產生”要學習多少全操之在我”的強烈自覺，而且學習時變得更積極更開放。病房的點點滴滴一開始加入病房團隊時，是不知所措的。因為步調很快，加上各種腔調的英文批哩啪拉的討論著本來就不熟悉的藥名或疾病，讓我一開始充滿挫折感。所幸其他醫師們都非常有愛心的帶領我進入狀況，因此大概一星期後就步上軌道。而我更發現到，只有參與工作才能讓自己不只是旁觀者，真正成為團隊的一部份，因此，在熟悉病房團隊的節奏之後，我便主動要求taking history，大大增加了跟病人互動的機會，也因為這樣，讓我更有參與感，更能跟其他成員討論了。很棒的一點是，雖然我只是一個見習醫師，但是當我提出任何問題時，主治醫師及住院醫師都會很重視我的問題(雖然很多可能都是”蠢”問題)，並且在討論後還會留給我journal供我做參考。跟以往在學校醫院病房見習的經驗比較，最為不同的是對病房團隊的認同感。從第一天參與團隊開始，attending總是會將每一位成員介紹給病人與家屬，這個動作雖然簡單，但對我而言卻是與病人互動的重要開始(值得慶幸的是，在高醫，已經有許多醫師都開始這麼作了)!另外，令人印象深刻的是巡視每位病人前，總會整合所有專業意見，並進行完整深入的討論。由於制度的不同，兒童醫院的住院病人往往不超過八名，也因此醫療團隊的討論時間非常充裕，不像在台灣，醫學中心裡的病人總是人滿為患，病房團隊總是負擔過多病人量，以致於想要花費更多時間在病人身上都力有未逮，而忙碌的各科醫師要彼此討論的機會更小。這不禁令人省思，美國實施的醫療保險制度僅能提供有經濟能力的病人極高的醫療品質，而台灣健保制度表面上提供了貧富均等的醫療保障，但相對的犧牲了醫療品質。醫療保險制度的齊頭式平等與醫療品質的拉鋸，究竟有沒有辦法得到平衡點呢？門診每天下午的門診可說是我最期待的工作之一了。每天下午診間都有4-5名住院醫師，每人平均看4名病人，討論室裡則駐有3名attending參與討論，因此每個病人都經過至少一小時的詳細看診，而attending與R的討論也很紮實。在跟隨不同的醫師看診時，總可以學習到不同的風格，而且只要一有問題就可以與R或attending討論不必擔心時間的限制。每天下午除了一般門診外，有時還會有特診(如headache clinic, neuromuscular clinic等)。特診的第一線醫師是科內的fellow，而擔任指導角色的則是小兒神經科主任Dr.Volpe。特診的病人往往是較複雜棘手的，一個下午常常只有1-2名病人，因此能夠討論學習時間更多了；比如曾遇到一名曾被診斷infantile spasm的先天腦部發育異常病人來院追蹤，一開始fellow先”測試”一下我對infantile spasm的了解(就是被電囉)，然後提出一些可以繼續深入了解的主題(建議一些網站或是某篇paper)，接著為了確認病人的狀況，便一起到EEG室看病人的紀錄及報告，順便帶著我看病人從發作追蹤至今的EEG變化，回到診間詳細看完了病人，與Dr.Volpe討論後，再繼續跟我討論治療的問題這樣從頭到尾，我們就花了兩小時探討這個主題；很幸運的是，我所遇到的醫師都非常有教學熱忱，而且把我當成partner一起看診，一起討論，因此在門診不管跟到多晚，我總是興高采烈得不知天色已晚。再一次的，因為台灣健保制度造成醫學中心必須大小疾病通吃並且要提升看診數量，門診學習的部分就常因為時間緊迫而被壓縮了。其實我認為在學校見習以來，醫師們大多數都很有教學熱忱，但是在時間不夠的情形下，就算要討論教學也只能三言兩語；再者，在美國，一般基層醫療能處理的病人大概不會轉到醫學中心，醫學中心的病人往往都是比較複雜或困難的疾病，這也讓醫師們能討論發揮的空間更大了。另一個不同的體驗，是在跟診的過程中，醫師們都把我當成是partner而比較不像學生，在不足的地方當然還是會指導，但他們會希望聽到我完整的思考過程，並且徵詢我的意見。在台灣，我們總是醫院裡年齡資歷最輕的一群，常以為自己還是學弟妹，還是”醫者的蛋”，但在美國，由於醫學教育制度類似我們的後醫系，而且在醫學中心訓練的人員來自世界各地，因此即使是見習醫師，也是被一視同仁的看待，在討論時，我感覺我的想法對整個團隊也是很重要的。就是這種開放的態度，讓我更想要對病人下工夫，更想提出有用的想法跟建議；提出自己的思考過程，藉由大家的意見學習更正，然後應用到病人的治療，我認為這比直接唸課本更有助益。 lecture , teaching section, & conference波士頓兒童醫院小兒神經科的教學活動很豐富。科內每個星期都有4次以上的教學活動，主要是以住院醫師為對象，內容包括每週邀請外賓演講最新的研究發展，epilepsy lecture，還有根據每個月不同主題訂定的教學課。大概是因為參加者都是住院醫師，講課的過程中有問題就隨時提出來，討論相當踴躍。除了神經科教學活動，在病房團隊的部分，還有一個很棒的設計，就是attending每星期兩次的教學時間。其中一次，是針對當時病房裡的case的疾病作深入的教學，另一次則是由attending自行準備主題。我非常喜歡這個教學設計，因為這可以讓我們在接觸病房病人的同時，也對她們的疾病有更深的了解，因此我在Boston的四個星期上過ADEM, Angelman syndrome, PHACE syndrome等主題，而且都是我們住院病人所遇到的問題，由我們五人小組討論起來更有收穫。 神經內科固定每星期會有Neuropathology Conference及Neuroradiology Conference，其中我最喜歡的就是neuropathology conference了：每個星期的conference都以不同的形式進行，有時是lecture，有時是病理切片大挑戰，讓在場的每位醫師(是的，我也硬著頭皮上場present了兩次)上場，在病理科醫師的帶領下解讀，印象最為深刻的一次，我們在Autopsy Room進行conference，簡報完一位因為Moyamoya disease造成中風之後去世的五歲女童的病史後，病理科醫師當場處理她捐出的腦，分離出窄細的circle of Willis，並且作腦切片，讓我們觀察其變化，戴手套觸摸其質感，而曾為這位病人動手術的腦外醫師也到現場來講解他們當時的術式，並當場配合病人的腦部作說明。這些討論會雖無固定形式，但每個都讓我獲益良多。兒童醫院的所有教學課程，演講或討論會的時間都為時一小時，偶爾有小小的延長但機會不多。雖然只有一小時，但大家在過程中都很熱烈參與，從沒有人的問題會被斥為”沒唸書”或是”去查*裡面都有”，每個問題都是被鼓勵的，就連主治醫師也都時時發問，使得一個小時的學習質量均佳；因此，我一方面想建議學校，規劃課程時不用把時間拖長，畢竟人的專注時間有限，可以規劃多時段的多種主題的教學，而針對我們學生，我也想提出一些建議，只有我們積極的思考，積極的參與課程，互動之後才會更有收穫，只接收醫師的訊息卻沒有消化成自己的思考邏輯，是非常可惜的。在兒童醫院每位醫師都隨時在學習，並且對於會發問的學生給予鼓勵，這種氣氛讓人覺得，即使自己的知識不足也不用藏拙，因為我們的醫學生涯就是一條永不休止的學習之路，最重要的是充實自己，不斷挑戰自己既有的想法跟觀念，而思考之後，發問，就是最好的成長方式! 另一方面，如果在學校的醫師們都能夠多多鼓勵學生提出問題跟自己的想法，點亮我們學習之路上的路燈，當然更能相輔相成了。病人差異：美國的病人也值得一書：我所接觸到的很多病人都有極高的醫學知識水準。他們往往都能講出正確藥名以及劑量，並且對本身疾病的狀況很清楚，在與醫師討論時，也都能針對重點加以詢問，並且清楚的了解自己的權利，總是要求醫生給與她們完整的資料以供她們在選擇治療計畫時能有所依據。我想除了美國民眾原本就有較佳的醫療觀念，另一方面也是因為美國的醫療糾紛太多，使醫師”不得不”把所有的醫療行為都像病人解釋清楚，不管在病房或門診，醫師們都會花很長的時間解釋每一個醫療步驟的選擇，換藥時也一定要告知家屬原因甚至劑量。正因為病人本身的自覺，使得她們的醫療紀錄都相當完整，在治療或追蹤時都有很好的參考依據。怎麼作能更好？文化與制度上的差異終究會造成美國與台灣醫學教育及醫院經營方式的不同，因此要判別優劣也無從評判，但是，至少這些經驗可以當作是我們追求進步時的一些參考。我交換見習的過程中，我覺得有幾點是在台灣的環境下可以付諸實現，讓我們的醫學教育更好的：首先，醫院可以提供更好的醫學資源及網路環境：高醫的圖書館已經在擴建當中，但除了傳統的圖書館，在這個網路時代，網際網路的資源絶對不容小覷。目前幾乎所有重要期刊都發行了電子期刊，許多線上即時更新的醫學資訊網站也為數不少，波士頓兒童醫院是直接訂閱讓所有持有兒童醫院帳號的使用者都能免費上網查詢，這讓我的學習過程更順利，更有效率，而且在容易取得資料的情況下更能落實實證醫學的學習概念。而且，全院都隸屬於哈佛醫學院無線網路涵蓋範圍，因此無線上網也暢通無阻。我認為這樣的環境才更能提升實證醫學的風氣，也更能爲臨床醫師節省時間。跟從前的醫學教育相比，大多數臨床醫師也已經調整教學方式，越來越開放也歡迎學生提問了，雖然學生們的表現不見得盡如人意(比如常常一片寂靜，不提出任何問題)，但我相信在醫師們的鼓勵下一定可以越來越進步的。在Childrens Hospital，我所遇到的醫師對學生的回應都很”熱情”，當我回答不出正確的答案時，都會試著給我提示，引導我依著自己的思考模式，推演出正確的答案。這方面，我想不只是指導者，也要學生有積極的態度，才能使我們的學習豐緝更盡善盡美。此外，身為醫學生的