抗心律失常药物的急诊应用ppt课件

抗心律失常药物的急诊应用 心律失常处理的原则 要考虑的问题 是哪一种心律失常 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在诱发因素 处理的原则 基础疾病 基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗终止心律失常 有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍 终止心律失常成了首要和立即的任务 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 如快速房颤 房扑 处理与心律失常有关的问题 指南 目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南 2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 2005AHA心肺复苏指南 2006ACC AHA ESC心房颤动治疗指南 ACCP围术期心房颤动治疗指南 胺碘酮应用指南 2004ACC AHA心肌梗死治疗指南 2005年ESC急性心衰指南等相应章节 简介 指南 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南 2001年抗心律失常药物治疗建议 2004年胺碘酮应用指南 2004年室上性心动过速治疗指南 2006年心房颤动 目前的治疗和建议 2005年AHA心肺复苏指南 关于药物的使用 优先原则在心脏骤停中 基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的 用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中 没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后 抢救者可以开始建立静脉通道 考虑药物治疗 建立高级气道 胺碘酮的应用关于利多卡因 阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药 多通道作用 钾通道阻滞 III类药物 钠通道阻滞 轻度 钙通道阻滞 轻度 非竞争性抑制a b肾上腺素能受体 胺碘酮的作用特点 胺碘酮在急诊的适应症 在室颤 无脉搏室速中改善电治疗的效果血流动力学稳定的持续室速快速房颤伴心衰时控制心室率其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率其他快速性心律失常 用其他药物无效或有禁忌时 ARREST试验结果 胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效 所有患者 室颤心脏停搏或PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 患者的入院存活率 胺碘酮 安慰剂 ARREST 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 患者的入院存活率 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 早用药组 派遣至用药 24分钟晚用药组 派遣至用药 24分钟 19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 时间作用 p 0 001药物作用 p 0 005时间与药物相互作用 p 0 26 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 无脉搏心脏骤停的处理流程 节选 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率 并证实此种作用好于利多卡因 因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果 在室速或室颤造成心脏骤停时 经常规心肺复苏 应用肾上腺素和电复律无效的患者 在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮 剂量是300mg稀释后10分钟静注完毕 然后再次电复律 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 2200mg 复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持续室速 持续性单形性室性心动过速2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议 IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺 或一些欧洲国家应用缓脉灵 证据级别 B 血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者 如电转复效果不佳 或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发 建议静脉给予胺碘酮 证据级别 C 对于电转复效果不佳 或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT 经静脉导管起搏终止可能有用 证据级别 C 胺碘酮的应用 如何判定疗效 胺碘酮应用的主要目的是预防发作 因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢 往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用 即使心律失常频繁发作 也应坚持使用只要发作减少 发作时间缩短 室速的发作频率减慢 就应视为有效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 胺碘酮 新的试验 Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone inanewaqueousformulation forincessantventriculartachycardia SombergJC BailinSJ HaffajeeCI etal AmJCardiol2002 90 8 853 9 目的 评价静脉胺碘酮在电转复无效的无休止室速中的疗效方法 双盲平行研究 患者随机接受水溶胺碘酮制剂 150mg2次静注 或利多卡因 100mg2次静注继以24小时维持 首次治疗方法不能终止室速 则交换用药 结果 29例 胺碘酮组18例 利多卡因组11例 2组基线资料无差异 VT即时终止胺碘酮组14例 78 利多卡因组3 27 p 0 05 1小时后胺碘酮组12例 67 利多卡因组1例 9 生存且无室速 p 0 01 胺碘酮组33 无效 利多卡因组91 24小时生存率胺碘酮组39 利多卡因组9 p 0 01 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论 Thisstudyfoundthatamiodaroneismoreeffectivethanlidocaineinthetreatmentofshock resistantVT 静脉胺碘酮的疗效 疗效 2001年杨艳敏等 无休止的室性心动过速2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议 I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT 推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮 随后给予 阻滞剂并血运重建 证据级别 IIa类反复发作的或无休止的单形性VT 静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效 证据级别 IIb类室性心动过速风暴的患者 静脉胺碘酮和 阻滞剂单独使用或联合应用有效 证据级别 反复发作或无休止的VT 可考虑超速起搏及全身麻醉 证据级别 反复发作或无休止的VT 可考虑脊髓调节 Spinalcordmodulation 证据级别 急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 不稳定的持续性室性心动过速 单形性的 EF值正常 可使用普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮或利多卡因 单形性的 EF值低 推荐使用胺碘酮或利多卡因 胺碘酮150mg静推 推注时间大于10分钟 或利多卡因0 5 0 75mg kg静推 多形性的 同时基线QT正常 应强调纠正缺血及电解质紊乱 可随后或同时给予 阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT同时EF值低 推荐给予胺碘酮150mg 推注时间大于10分钟 或利多卡因0 5 0 75mg kg静推 多形性VT 如果基线QT间期延长 应强调纠正电解质紊乱 其它处理措施包括 镁剂 超速起搏 异丙肾上腺素 苯妥英钠或利多卡因 心房颤动药物控制心室率 急性静脉用药2006ESC ACC AHA房颤治疗指南 类 1 持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 B 2 对于不伴有WPW的快室率患者 推荐静脉应用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用 B 3 无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮 B 4 对于活动时因房颤产生症状的患者 应调整药物使其活动时的室率在生理范围 B 5 口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的 C 心房颤动药物转复2006ESC ACC AHA房颤治疗指南 发作7天内的房颤药物转复 胺碘酮的应用 用药注意 不同病人用量 反应均不同 要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 最好用输液泵注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药用药期间 应该进行心电图监测每日常规做心电图 测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量 口服用量 合计用量和累计总量 每日合计用量之和 胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长 剂量越大 口服的开始剂量越小静脉用药一般3 4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件 可以延长静脉的使用时间 胺碘酮的安全性 静脉胺碘酮最常见的副作用 低血压 静脉炎 肝功能损害 胺碘酮的不良反应 阜外心血管病医院2003 2005年连续1487名静脉使用胺碘酮的患者肝功能损害的发生率为17 7 ALT升高超过2倍正常值上限为14 8 升高超过3倍正常值上限为8 7 大部分为轻度升高 男性更容易发生肝损害 肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3 6 2 4天 提示可在用药后的3天复查肝功能 肝功能轻度损害者减量或停药 并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常 胺碘酮的不良反应 重度肝损害的发生率为1 1 除性别外 未见明确临床预测因素 停药及使用护肝药物后 可使肝功能好转 但恢复期相对较长 胺碘酮的不良反应 需干预的严重低血压的发生率低 0 33 原因 负荷量较前减少 300mg减至150mg 推注时间较以往延长 10分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入 有效地减少低血压的发生 处理 停用或者减量胺碘酮 将能减少低血压的发生 必要时可使用多巴胺对症处理 胺碘酮的不良反应 需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例 发生率为0 58 本研究有1例发生过敏反应 提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应 胺碘酮的安全性 关于低血压虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用 但产生低血压主要是助溶剂所致与静脉推注速度有关 推注时间大于10分钟很少发生如果不是十分紧急 尽量减慢负荷量的速度 可考虑在20 30分钟内静点 胺碘酮的安全性 关于肝脏副作用 胺碘酮为脂溶性 需要溶酶增加其融解静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温 80所致除肝脏症状外 GPT明显升高 可致命需要立即停药 给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见 应定期复查肝功 胺碘酮的安全性 关于QT间期短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥I II IV类作用 QT延长不明显长期使用可有QT延长 但若不合并其他因素 很少产生扭转性室速关于心动过缓使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓 合用 阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓 不合并症状 可以观察 不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素 如房室阻滞 胺碘酮的应用关于利多卡因 阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药 持续室速 疗效比较 Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone inanewaqueousformulation forincessantventriculartachycardia SombergJC BailinSJ HaffajeeCI etal AmJCardiol2002 90 8 853 9 目的 评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效方法 双盲平行研究 患者随机接受水溶胺碘酮制剂 150mg2次静注 或利多卡因 100mg2次静注继以24小时维持 首次治疗方法不能终止室速 则交换用药 结果 29例 胺碘酮组18例 利多卡因组11例 2组基线资料无差异 VT即时终止胺碘酮组14例 78 利多卡因组3 27 p 0 05 1小时后胺碘酮组12例 67 利多卡因组1例 9 生存且无室速 p 0 01 胺碘酮组33 无效 利多卡因组91 24小时生存率胺碘酮组39 利多卡因组9 p 0 01 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论 Thisstudyfoundthatamiodaroneismoreeffectivethanlidocaineinthetreatmentofshock resistantVT 利多卡因的应用现状 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差荟萃分析显示 AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常的发生 但增加死亡率虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速 但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱 仅6 7和8级 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持续室速 持续性单形性室性心动过速 建议 IIb类稳定的持续性单形性VT患者 特别是与急性心肌缺血或梗死相关的 可首先静脉给予利多可因 证据级别 C III类对于不明原因的宽QRS波心动过速 特别是有心功能不全病史的患者 应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓 证据级别 C 急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 不稳定的持续性室性心动过速 单形性的 EF值正常 可使用普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮或利多卡因 单形性的 EF值低 推荐使用胺碘酮或利多卡因 胺碘酮150mg静推 推注时间大于10分钟 或利多卡因0 5 0 75mg kg静推 多形性的 同时基线QT正常 应强调纠正缺血及电解质紊乱 可随后或同时给予 阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT同时EF值低 推荐给予胺碘酮150mg 推注时间大于10分钟 或利多卡因0 5 0 75mg kg静推 多形性VT 如果基线QT间期延长 应强调纠正电解质紊乱 其它处理措施包括 镁剂 超速起搏 异丙肾上腺素 苯妥英钠或利多卡因 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长 医生较为熟悉 副作用较其他药物相对少见 所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中 无论是短期还是长期 利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 未确定类 心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因 阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药 阻滞剂在急诊心律失常中的应用 迄今为止没有单纯使用 阻滞剂治疗心律失常的大规模临床试验 阻滞剂除了抗心律失常作用外 有明显的抗心肌缺血 抗高血压 长期使用改善心功能 减少死亡 猝死等作用 循证医学的材料很多 阻滞剂对交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用 特别是恶性室性心律失常各种指南中均肯定 阻滞剂在心律失常中的治疗作用 阻滞剂是抗心律失常治疗联合用药的重要组分 心房颤动药物控制心室率 急性静脉用药2006ESC ACC AHA房颤治疗指南 药物控制围术期房颤心室率ACCP围术期房颤处理指南 术后房颤或房扑 不需要紧急转复 没有抗凝禁忌症者 推荐使用 受体阻滞剂作为一线药物控制心室率 这一推荐是基于术后存在高肾上腺素能状态 而 受体阻滞剂对肾上腺素能张力有作用 推荐级别 B 证据水平 低 净效益 中等 室性心律失常的药物治疗2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 抗心律失常药 除了 阻滞剂外 现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外 抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用 应慎重使用 急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 积极的血运重建以及 阻滞剂的应用使VF 出现在ACS发生48小时之内 的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS的VF发生率 但可导致心动过缓而使死亡率增加 因此目前已经很少采用AMI时使用 阻滞剂可预防VF的发生 对于适合的病例 应鼓励使用 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF 应积极纠正最近的一项随机临床研究 AMI后LVEF 40 并有HF表现的患者 在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone 可将SCD的风险降低37 急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 无脉的室性心动过速 心室颤动 标准的ACLS方案开始实施 VF复苏成功后 可使用药物预防再发 通常使用胺碘酮加用 阻滞剂 室性自主心律和非持续性室性心动过速 ACS患者的室性自主心律或NSVT 持续短于30秒 是将出现VF的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关 无需预防性使用抗心律失常药 持续的 伴或不伴血液动力学障碍的VT 应积极处理 多形性室性心动过速2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议 I类持续的多形性VT伴血液动力学异常 推荐进行在适当镇静下给予直流电复律 证据级别 B 复发的多形性VT 静脉应用 阻滞剂有效 尤其是可疑心肌缺血时 证据级别 B 复发的多形性VT 在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时 静脉给予负荷量胺碘酮有效 证据级别 C 多形性VT患者 在不能除外心肌缺血时 应考虑急诊冠脉造影及血运重建 证据级别 C 建议 IIb类多形性VT 特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者 可给予静脉利多卡因 证据级别 C 心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因 阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药 其他抗心律失常药 普鲁卡因胺 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 2005年心肺复苏指南取消了在室颤 无脉搏室速中的指征索他洛尔 非首选药物 可用于持续单形室速 Tdp发生率0 1 急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 不稳定的持续性室性心动过速 单形性的 EF值正常 可使用普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮或利多卡因 单形性的 EF值低 推荐使用胺碘酮或利多卡因 胺碘酮150mg静推 推注时间大于10分钟 或利多卡因0 5 0 75mg kg静推 多形性的 同时基线QT正常 应强调纠正缺血及电解质紊乱 可随后或同时给予 阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT同时EF值低 推荐给予胺碘酮150mg 推注时间大于10分钟 或利多卡因0 5 0 75mg kg静推 多形性VT 如果基线QT间期延长 应强调纠正电解质紊乱 其它处理措施包括 镁剂 超速起搏 异丙肾上腺素 苯妥英钠或利多卡因 持续性单形性室性心动过速2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议 IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺 或一些欧洲国家应用缓脉灵 证据级别 B 血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者 如电转复效果不佳 或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发