呼吸衰竭护理新课件

呼吸衰竭 概念 呼吸衰竭是指各种原因引起肺通气和 或 换气功能障碍 不能进行有效的气体交换 造成机体缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 因而产生一系列病理生理改变的临床综合征 称为呼吸衰竭 一 病因在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见 1 呼吸系统疾病 重症哮喘 COPD 肺结核 2 神经系统及呼吸肌肉疾病 脑血管病变 脑外伤 脑炎 脊髓灰质炎 多发性神经炎 3 肺栓塞 胸廓畸形 气胸 胸膜增厚等 病因与发病机制 二 发病机制1 肺泡通气不足 导致缺氧和CO2潴留 2 通气与血流比例失调 肺泡通气与血流比例 正常应保持在0 8 1 若V Q0 8 生理死腔增多 V Q失调最终引起缺O2而无CO2潴留 3 弥散障碍 氧的弥散能力仅为CO2的1 20 故弥散障碍时产生单纯性缺氧 呼衰抢救情况 一 对中枢神经系统的影响轻度缺O2可引起注意力不集中 智力减退 定向障碍 缺O2加重 可导致烦躁不安 神志恍惚 谵妄 甚至昏迷 CO2潴留降低脑细胞兴奋性 若CO2继续升高皮质下层受抑制 使中枢神经处于麻醉状态 CO2麻醉 病理生理 二 对循环系统的影响缺氧和二氧化碳潴留导致心率加快 心搏量增加 血压上升 引起肺动脉收缩 肺循环阻力增加 导致肺动脉高压 右心负荷加重 PaCO2轻 中度升高 使浅表毛细血管和静脉扩张 病人四肢红润 温暖 多汗 三 对呼吸的影响 双向影响 缺氧 CO2浓度增加时 通气量明显增加 CO2过分升高时 呼吸中枢受抑制 通气量反而下降 四 对电解质 酸碱平衡的影响严重缺CO2抑制细胞能量代谢 导致代谢性酸中毒 急性CO2潴留加重酸中毒 呼酸 五 对肝肾功能的影响 缺O2可损害肝细胞 使谷丙转氨酶升高 当PaO265mmHg时 肾血管收缩 肾功能受抑制 尿量减少 总结 呼衰对各脏器的影响 呼吸衰竭的分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭 按发病机制分类 1 泵衰竭 由呼吸泵功能障碍引起 2 肺衰竭 肺组织和血管病变引起 临床表现 一 呼吸困难 最早 最突出的症状 表现为呼吸费力伴呼气延长 严重时呼吸浅快 点头或提肩呼吸 三凹征 并发 二氧化碳麻醉 时 出现浅慢呼吸或潮式呼吸 严重者还可出现间歇样呼吸 二 发绀 是缺氧的典型的主要表现 发绀以口唇 指 趾 甲 舌明显 发绀主要取决于缺氧的程度 也受血红蛋白 皮肤色素及心功能状态的影响 红细胞增多者发绀明显 贫血病人发绀不明显 口唇及指甲发绀 三 精神神经症状 慢性缺氧出现智力或定向障碍 轻度CO2潴留表现为多汗 烦躁 白天嗜睡 夜间失眠等兴奋症状 随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病 表情淡漠 肌肉震颤 抽搐 嗜睡 昏迷等 急性呼衰 精神错乱 狂躁 昏迷 抽搐等 精神神经系统症状 肺性脑病表现神志淡漠 甚至谵妄 扑翼样震颤 昏睡 间歇抽搐 昏迷等 四 血液循环系统症状早期心率增加 血压升高 晚期严重缺氧 酸中毒引起循环衰竭 血压下降 心律失常 心脏停搏 肺心病者可出现右心衰表现 四 循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈 皮肤潮红 温暖多汗及血压升高 多数病人出现心动过速 严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭 血压下降 心律失常 甚至心脏骤停 因脑血管扩张 病人常有搏动性头痛 五 消化 泌尿系统表现 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血 黄疸 蛋白尿 氮质血症等肝肾功能损害症状 少数出现休克及DIC等 上消化道出血 体征 外周体表静脉充盈 皮肤潮红 温暖多汗 球结膜充血水肿 血压早期升高 后期下降 心率多数增快 部分病人可见视乳头水肿 瞳孔缩小 腱反射减弱或消失 锥体束征阳性等 球结膜充血水肿 心理 社会状况 部分病人过分依赖呼吸机 一旦脱机 可能出现情绪紧张 对自主呼吸缺少信心 由于病人长期受慢性疾病折磨 加上病情突然加重 病人及家属可能出现焦虑 恐惧等心理 实验室及其他检查 1 血气分析 PaO250mmHgPH 低于7 35为失代偿性酸中毒高于7 45为失代偿性碱中毒 剩余碱 BE 为机体代谢性酸碱失衡的定量指标 代谢性酸中毒时 BE负值增大 代谢性碱中毒时 BE正值增大 动脉血气分析 取血与检测动脉血气测定是诊断呼吸衰竭的重要手段 动脉采血进行动脉血气分析 CO2CP 在一定程度上反映呼吸性酸中毒的严重程度 代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时CO2CP降低 呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时CO2CP升高 2 电解质 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时 常伴有高钾血症 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时 常有低钾和低氯血症 3 其它 1 影像学检查 协助分析呼吸衰竭原因 2 肝功能 肾功能检查 3 电解质检查 诊断要点 1 有呼吸衰竭的病因或诱因2 有低氧血症和或高碳酸血症的临床表现 3 在海平面大气压下 静息状态呼吸室内空气时 PaO250mmHg 4 排除心内解剖分流或原发性心排血量降低 即可诊断为呼吸衰竭 动脉血气测定是诊断呼吸衰竭的重要手段 治疗原则 1 保持呼吸道通畅2 纠正缺氧和二氧化碳潴留 酸碱失平衡 代谢紊乱 3 防治多器官功能受损 4 积极治疗原发病 消除诱因 5 防治并发症 治疗要点 一 建立通畅的气道1 清除呼吸道分泌物2 缓解支气管痉挛3 祛痰剂的应用 必要时建立气管插管或气管切开等人工气道 二 氧疗PaO2 55mmHg为必须氧疗 型呼吸衰竭可用较高流量 3 4L min 浓度大于35 型呼吸衰竭如果病人PaO2在50mmHg以下 PaCO2在50mmHg以上时 应持续低氧流量 1 2L min 低浓度 30 持续吸氧 三 增加通气量 减少CO2潴留1 呼吸兴奋剂 主要用于中枢抑制为主的呼衰 尼可刹米 洛贝林等 2 机械通气 呼吸机 四 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1 呼吸性酸中毒 主要的治疗措施是改善通气 维持有效的通气量 严重者可以给予碱性药 2 代谢性酸中毒 若pH 7 20 可给予碱性药 3 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 低血钾 低血氯 补充碱性药过量 治疗中PaO2下降过快 4 呼吸性碱中毒 电解质紊乱 以低钾 低氯 低钠最为常见 五 脱水治疗 肺性脑病 六 控制感染 积极治疗原发病1 控制感染2 病因治疗 七 并发症的防治 消化道出血 多器官功能衰竭 八 营养支持 护理诊断及合作性问题 1 低效性呼吸型态 与肺泡通气不足 通气与血流比例失调 肺泡弥散障碍有关2 气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关 3 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而黏稠 咳嗽无力 意识障碍或人工气道有关 4 急性意识障碍 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关 5 焦虑 与病情危重 死亡威胁及需求未能满足有关 6 潜在并发症 水 电解质紊乱及酸碱失衡 上消化道出血 颅内出血 多器官功能衰竭等 护理措施 多脏器功能衰竭护理措施 1 对患者入院时应进行全面了解并进行评估 1 详细询问患者的既往病史 用药史和诊疗效果 了解其目前的全身情况 如有无缺氧 脱水 感染及排便 营养状况等 做出正确 全面的评估 采取预见性护理措施 以预防多器官功能衰竭的发生 2 与患者及家属建立良好的护 患关系 运用语言技巧进行沟通 使患者树立信心 克服急躁情绪取得配合 2 呼吸系统功能障碍护理 1 保持良好的通气维持足够的气体交换 及时有效清除气道内分泌物 保持呼吸道通畅 对昏迷患者误吸或呼吸不畅通者多采用气管插管或气管切开 必要时可以呼吸机辅助呼吸 2 在呼吸道充分湿化的基础上 应作好顺位引流 定时翻身 叩背 及时吸除痰液 吸痰手法要轻柔 准确 尽量减少刺激并达到有效吸引 以防导管损伤气道粘膜 每次吸痰时间以不超过20秒为宜 吸痰管不宜过粗 外径应小于气管导管内径的1 2 插入气管导管内的吸痰管不能过深 吸痰管连接处要牢固 防止脱落入气管导管内而致病人缺氧窒息 3 严格无菌操作 气管插管 呼吸机管道 吸痰管以及操作不当均能造成肺部感染 因此 机械通气治疗中 应设置吸痰护理车 两个无菌缸 两把无菌镊置无菌容器内 气管湿化液 无菌吸痰管若干 盛放消毒液的小桶 每日更换消毒液一次 专人专用 每根吸痰管只限使用一次 吸口腔 鼻腔及气管内导管要严格区分 呼吸机管道每日更换消毒 医护人员操作前后清洗手 防止交叉感染 4 氧疗护理 1 机械通气后 气道高峰压是反映机械通气吸气相气道中的最高压力 直接反映了通气道的效能 当其压力升高大于3 43kPa 35cmH2O 时多提示有痰液滞留 人工气道阻塞和管道打折 其中痰液滞留使气道压力增高最为常见 发现时应立即清洁气道内痰液 吸痰处理 2 缺氧明显和危重病人在吸痰前后 密切监测和调整呼吸机各项参数指标 并给纯氧1 2min 严密监测血氧饱和度 痰多者不宜一次吸净 吸痰与吸氧应交替进行 防止吸痰后低氧血症出现 3 如患者主诉憋气呼吸频率相对增快 应及时检查管道是否由于插管气囊漏气或呼吸管道连接不严所致气道压力降低 若须放气 应先清洁气道内及口 鼻 咽部分泌物后再进行 放气后护士不得离开病人 待充气后方可离开 以防插管意外脱出 4 在机械通气中 应注意强调临床观察 不能完全依赖报警装置 若呼吸机报警失灵或关闭后就有可能忽视一些可能发生的问题 5 湿化温化 为防止吸入干燥气体对气管 支气管粘膜的损害 吸入气必须湿化 并保持其温度接近正常体温 一般在32 37 持续无菌蒸馏水滴入湿化器内 禁止用生理盐水损害湿化瓶 呼吸机 人工气道和机械通气维持 6 血氧饱和度是测定氧合血红蛋白的含量 正常值95 99 95 轻度缺氧 90 为中度缺氧 85 为重度缺氧 氧疗的方法 1鼻导管给氧鼻导管给氧为临床上较常用的给氧方法 鼻导管插入时应缓慢轻巧 深度相当于鼻尖到耳垂的2 3的距离2鼻塞法给氧临床上以鼻塞法给氧最为常用 慢性呼衰患者多用此法给氧 给氧时将鼻塞塞入鼻孔 3面罩法给氧此法适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留者 将面罩与面部密闭 以橡胶带固定 缺点是耗氧量大 患者有胸闷 憋气感 同时当服药 咳痰 进食时极为不便 故此法不易为患者接受 4呼吸器正压给氧慢性呼衰患者有严重通气障碍 自主呼吸微弱或无自主呼吸者 可通过此法给氧 5经气管切开处给氧经气管插管后如果考虑72h仍不能拔管时 可进行气管切开吸氧 需注意无菌操作 每日进行1 2次气管切开护理 保持窦道口的清洁 6经气管导管给氧 经气管导管给氧是最近几年发展起来的输氧新方法 方法是用16号的Teflon导管在第二 三气管软骨环之间插入气管给氧 给氧的浓度 1 氧浓度可低浓度 25 35 给氧 中浓度 35 60 给氧 高浓度 60 100 给氧2 低浓度给氧适合缺氧伴二氧化碳潴留的患者 中浓度及高浓度给氧适用于PaO2降低 而PaCO2正常或降低的患者 鼻塞法鼻导管 面罩吸氧 3 对慢性呼吸衰竭患者必须低浓度氧疗 流量控制在1 2L min以内 因为此类患者长期二氧化碳潴留 呼吸中枢的兴奋性降低 呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持 此时高浓度给氧使PaO2迅速升高超过8 0kPa 60mmHg 时 自主呼吸受到抑制 故慢性呼吸衰竭患者必须低浓度吸氧 4 急性呼吸衰竭 必须及时使用高浓度或纯氧以缓解缺O2 纠正缺氧是保护重要器官和抢救成功的关键 但要注意吸氧浓度和持续时间 以避免长时期高浓度给氧引起氧中毒 通常如果能控制吸入纯氧 5小时 80 的氧 24小时或吸入氧浓度 50 长期使用 不会导致氧中毒 氧中毒会导致急性肺损伤和ARDS 其发生机制可能与吸入高浓度氧后超氧阴离子的生成增多有关 3 循环系统功能障碍的护理 1 对多脏器功能衰竭病人进行护理必须强调护理人员是重要的监护者 加强循环系统基础监测 同时重视心肌保护 防止心肌缺氧 确保心肌氧供需平衡 减轻心脏前后负荷 2 持续床边心电 血压及血氧饱和度监测并要求每30min 1h做好护理记录一次 当收缩压低于12kPa 90mmHg 并持续1h以上或需血管活性药物维持血压 往往是循环失代偿的结果 3 急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧 并控制液体滴数 40滴 min 依据患者病情给予半卧位休息 气短严重 心慌时可酌情给予坐位 4 中心静脉压监测的护理 1 中心静脉压通过锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管至上腔静脉测压 是反映血容量的一个重要指标 也是被用于危重病人静脉高营养治疗 2 正常值为0 49 1 18kPa 5 12cmH2O 15 30min记录监测一次并记录 一般认为中心静脉压在0 49kPa 5cmH2O 以下为低压 应补充血容量 3 中心静脉压升高接近15cmH2O 1 47kPa 时 输液时应慎重 并密切注意心功能改变 4 根据监测中心静脉压变化 了解有效血容量 及时补充胶体 提高血浆胶体渗透压 减少肺毛细血管渗出 改善氧合 保证重要脏器的有效血供 维持水电解质平衡 在进行中心静脉压监测时 必须严格无菌操作 测压前必须先调整零点 用生理盐水充满整个加长管 再次测压时必须原液冲净 完毕时顶端加盖以保持管腔的清洁无菌 4 胃肠功能障碍的护理 胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血 水肿糜烂 渗血 应激性溃疡 引起上消化道出血 由于创伤后48 72h是发生应激性溃疡的高峰 因此 在此期最好常规放置胃管 以便于观察胃液及出血情况 观察胃液量 色 pH值的变化 避免使用刺激性药物或食物 1 及时抽吸胃内容物及血液 减少对胃粘膜的刺激 防止血液凝块被消化 2 胃管内灌注碱性高溶粘液 每次灌入30ml 保留20 30min后 抽吸出胃内 再灌注 反复多次 根据出血情况 逐渐延长保留及灌注时间 3 冰生理盐水100ml 去甲肾上腺素8mg 反复冲洗 消除覆盖在胃壁表面的胃液 充分暴露胃粘膜再注入生理盐水10ml 凝血酶2000U两者每4h交替应用 4 静脉 肌肉用洛赛克 立止血等 同时根据出血情况及时备血 输血 安慰病人 消除恐惧心理 严密观察病情及血压的变化 5肾功能障碍的护理 严重呼衰可合并肾衰 早期应注意观察有无夜尿增多 少尿 面部浮肿情况 1 准确严密记录出入量 在危重病人救治过程中 常规留置导尿管 监测尿量 当24h尿量 400ml时为少尿 说明已有一定程度的肾功能损害 尿量 100ml为尿闭 成为肾功能衰竭的基础诊断依据 肾功能障碍时 病人的饮食及进水量 输注液体量 呕吐物及大小便量均应正确记录 严格控制入液量 量出而入 2 甘露醇的每日用量限于150g以内 也可与甘油果糖交替使用 减少甘露醇的用量 是预防急性肾功能损害的积极方法 一旦出现肾功能衰竭 立即停用甘露醇及肾毒性药物 必要时进行血液透析治疗 3 观察腹水 水肿消退情况 每天测体重 量腹围 以量出为入 入量比出量少500ml 宁少勿多为原则 特别是用过利尿剂还无尿量增加 应减慢输液速度和控制输液量 6肺性脑病的护理慢性缺氧表现为智力或定向功能障碍 CO2溜留常表现为先兴奋后抑制现象 观察病人有无失眠 烦躁 躁动 夜间失眠而白天嗜睡现象 是否有神志淡漠 肌肉震颤或扑翼样震颤 间歇抽搐 昏睡 昏迷等 一旦出现肺脑的症状与体征要保持呼吸道通畅 持续低流量吸氧 躁动不安者应加床档 防止坠床 慎用镇静剂 作好气管切开的准备 7谨慎输液输液是用药和给予营养支持的重要途径 但输液要谨慎 适量 掌握单位时间的输液速度 8给予营养支持 维持水 电解质平衡由于MODS患者各有胃肠道功能障碍 影响食物营养的摄取 即使采用鼻饲也常达不到补充营养的目的 因此 需采用静脉补充营养方法 9酸碱平衡的观察与护理 1 建立重病护理记录 严格交接班 2 仔细寻找代谢性酸中毒的原因 3 严密观察病情变化 监测生命体征 注意心 肝 肾功能损害情况 观察皮肤有无淤血点 紫绀及干湿情况 4 严格执行医嘱时间 注意补碱速度及副作用 呼吸衰竭多采用半坐位 常用护理诊断 措施及依据 1 气体交换受损与气道阻力增加 不能维持自主呼吸 气道分泌物过多有关 1 病情观察评估病人的呼吸频率 节律和深度 使用辅助呼吸肌呼吸的情况 呼吸困难的程度 监测生命体征 尤其是血压 心率和心律失常的情况 观察缺O2及C02潴留的症状和体征 如有无发绀 球结膜水肿 肺部有无异常呼吸音及罗音 监测动脉血气分析值 评估意识状况及神经精神症状 观察有无肺性脑病的表现 如有异常应及时通知医生 昏迷者应评估瞳孔 肌张力 腱反射及病理反射 及时了解尿常规 血电解质检查结果 2 氧疗的护理氧疗能提高肺泡内氧分压 提高Pa02和Sa02 减轻组织损伤 恢复脏器功能 降低缺氧性肺动脉高压 减轻右心负荷 因此 应按医嘱实施正确氧疗 应注意密切观察氧疗效果 如吸氧后呼吸困难缓解 发绀减轻 心率减慢 表示氧疗有效 如果意识障碍加深或呼吸过度表浅 缓慢 可能为C02潴留加重 应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现 及时调整吸氧流量或浓度 达到既保证氧疗效果 又可防止氧中毒和C02麻醉的目的 注意保持吸入氧气的湿化 输送氧气的导管 面罩 气管导管等应妥善固定 使病人舒适 保持其清洁与通畅 定时更换消毒 向病人及家属说明氧疗的重要性 嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量 3 指导病人取半卧位或取坐位 趴伏在床上桌 借此增加辅助吸气肌的效能 促进肺膨胀 指导 教会病情稳定的病人缩唇呼吸 通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出 以减少肺内残气量 增加肺的有效通气量 改善通气功能 4 休息与活动根据病情 指导病人安排适当的活动量 指导病人在活动时尽量节省体力 如坐位与人交谈 帮助病人制定减轻呼吸困难 同时增强生活自理能力的计划 5 心理护理呼衰的病人常对病情和预后有顾虑 心情忧郁 对治疗丧失信心 应多了解和关心病人的生理状况 特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人 应经常巡视 让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素 教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法 以缓解呼吸困难 改善通气 6 用药护理观察疗效及不良反应 茶碱类 2受体兴奋剂等药物 能松弛支气管平滑肌 减少气道阻力 改善气道功能 缓解呼吸困难 指导病人正确使用支气管解痉气雾剂 减轻支气管痉挛 呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅 适当提高吸入氧浓度 静滴时速度不宜过快 注意观察呼吸频率 节律 睫毛反应 神志变化以及动脉血气的变化 以便调节剂量 如出现恶心 呕吐 烦躁 面色潮红 皮肤瘙痒等现象 需要减慢滴速 型呼衰病人常因呼吸困难 咳嗽 咳痰 或缺02 CO