外科讲稿周围血管和淋巴管疾病课件

周围血管和淋巴管疾病 动脉血管疾病 动脉是供血通道无论是器质性改变 狭窄或闭塞 或功能性疾病 血管痉挛 都会造成供血不足 引起组织器官缺血的临床症状 症状学 一 疼痛 1 间隙性疼痛 A 肢体活动时疼痛 当肢体运动时 耗氧量增加 需要相应的供血量增加 但由于血管狭窄或闭塞而供血不足 引起肢体疼痛 临床上出现间隙性跛行 随着狭窄或闭塞程度的加重 间隙性跛行也逐渐加重 表现 由沉重 乏力 胀痛 钝痛到痉挛痛 甚至锐痛 B 体位性疼痛 肢体所处的体位与心脏平面的关系 也可影响血供改变 当动脉血管狭窄或闭塞时 抬高肢体供血减少 可诱发疼痛发生 而下垂肢体 可增加血液供应缓解疼痛 C 温度变化疼痛 寒冷刺激可造成血管痉挛疼痛加重 温暖时血管舒张 促进组织供血疼痛 缓解 如果动脉血管狭窄或闭塞的程度严重 此时 在温暖的热环境中 组织器官代谢增强 血管虽有舒张仍不能提供相应足够的血供 疼痛也会加剧 2 持续性疼痛 严重血管病变 在静息状态下仍持续疼痛存在 故又称静息痛 无论急性或慢性动脉阻塞 都可因组织缺血及缺血性神经炎 引起持续性疼痛 急性动脉血栓形成 可引起急骤而严重的持续性疼痛 慢性动脉阻塞的缺血性疼痛 常是夜间加重 病人不能入睡 常采取抱膝端坐姿势 以求减轻疼痛 二 感觉异常 1 沉重感 行走不久肢体出现沉重 疲倦 休息片刻可消失 提示为早期动脉供血不足 2 感觉异常 若动脉缺血影响神经干时 可发生麻木 麻痹 针刺感或蚁行感等异常感觉 3 感觉丧失 严重供血障碍 缺脉肢体远侧浅感觉减退或丧失 缺血进一步加重 深感觉随之丧失 足和手下垂及主动活动不能 三 皮肤温度改变 皮肤温度和通过肢体的血流量流成正相关关系 在狭窄或阻塞时血流量减少 皮温下降 有动静脉瘘时 动脉血流量增加 皮温升高 在恒温环境下 用皮肤温度计测试双侧肢体相对应部位皮温 若相差2 以上有临床意义 四 色泽改变 1 正常和异常色泽 正常皮肤温暖 呈淡红色 若皮肤色泽呈苍白色或发绀 伴皮肤温度降低 提示动脉供血不足 2 指压性色泽改变 手指重压皮肤数秒钟后骤然放开手指 正常者局部发白 但迅速复原 异常者 放手后局部色泽久久不能复原 若为发绀区 指压后色泽不发生改变 局部感觉发凉 皮肤感觉丧失 提示局部组织已发生不可逆的坏死 3 运动性色泽改变 静息状态下色泽正常 但在运动后肢体远端皮肤呈苍白色者 提示动脉供血不足 4 体位性色泽改变 Buerger试验 正常人抬高肢体70 80o或高举过头 肢体远端保持淡红色或稍发白 若仍苍白或蜡白色 说明动脉供血不足 再将肢体下垂 正常人色泽在10秒钟内复原 若复原时间超过45秒钟 并且色泽不均匀 进一步证明动脉供血不足 五 形态改变 有下列三个特征 1 动脉搏动减弱或消失 2 杂音 在有动脉血流速度骤变时 可闻杂音或扪及震颤 如 动静脉瘘 动脉瘤动脉局限性扩张等 3 形态和质地 正常动脉富有弹性 但动脉粥样硬化或炎症变后 扪检时感觉动脉呈屈曲状 变硬或结节状改变等 六 肿块 动脉性肿块常是搏动性 单个边界清楚 表面光滑的膨胀性搏动肿块 提示为动脉瘤或假性动脉瘤 可伴有震颤和血管杂音 肿块周界不清 或范围较大 可能是蔓状血管瘤 七 营养性改变 1 营养障碍性变化 由于缺血引起皮肤松弛 汗毛脱落 趾 指 甲生长缓慢 变形发脆 长期缺血引起肌萎缩 2 溃疡或坏疽 好发于肢体远端 边缘呈锯齿样不规则 不易出血 肉芽苍白 不易愈合 如若周围神经缺血 产生剧烈疼痛 3 肢体增长变粗 先天性动静脉瘘的病人 肢体出现增长 软组织肥厚 骨骼增长 增粗 血栓闭塞性脉管炎Thromboangitisobliterans Buerger sdisease 是一种累及血管的无菌性 或感染性 节段性 周期性发作的慢性动脉闭塞性疾患 主要侵袭四肢的中小动脉 尤其是下肢血管 好发于男性青壮年 病因 尚不完全明确 但认为 1 外在因素 主要是吸烟 寒冷潮湿的生活环境 或慢性损伤和感染 2 内在因素 自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调 以及遗传因素 烟碱能使血管收缩 动物试验获得动物模型 戒烟后可使病情缓解 在病人血清中检查出有抗核抗体存在 在病变动脉中发现免疫球蛋白IgM G A和G3复合物 病理 1 始于动脉 然后累及静脉 由远端向近端发展 2 病变呈节段性分布 两段之间血管比较正常 3 活动期为血管全层非化脓性炎症改变 有内皮细胞和成纤维细胞增生 淋巴细胞浸润 中性粒细胞浸润较少 偶见巨细胞 管腔被血栓堵塞 4 后期 炎症消退 血栓机化 新生毛细血管形成 动脉周围广泛纤维组织形成 包埋静脉和神经 5 虽有侧支循环逐渐建成 但不足以代偿 因此 神经 肌肉和骨骼均出现缺血性改变 临床表现 起病隐匿 进展缓慢 周期性发作 经过较长一段时期后症状逐渐明显和加重 1 肢体怕冷 皮肤温度降低 2 皮肤色泽苍白或发绀 3 感觉异常 4 典型间隙性跛行疼痛 以后出现静息痛 5 长期病变引起组织营养不良变 6 患肢远侧动脉博动减弱或消失 7 患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎 临床分期 Fontaine分类法 I期 无明显症状 仅有麻木 发凉感 检查皮肤温度较低 色泽较苍白 足背动脉搏动减弱 踝 肱动脉搏动指数 0 9 期 患肢活动后出现间隙性跛行 根据行走距离分为 a 200m b 200m 肤色更苍白 皮肤干燥 肌萎缩等 期 以缺血性静息痛为主要症状 持续性 夜间更甚 抱膝端坐 皮肤色泽暗红 可伴肢体浮肿 此时组织濒临死亡 期 除以上症状外 趾 指 端发黑 干瘪 坏疽或形成缺血性溃疡 如果继发感染 干性坏疽变成湿性坏疽 引起全身毒血症 诊断要点 1 大多数病人是青壮年男性 多数有吸烟嗜好 2 患肢有不同程度的缺血性症状 3 有游走性浅静脉炎病史 4 患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失 5 一般无高血压 高脂血症 糖尿病等 易致动脉硬化的因素 检查 1 一般检查 A 记录跛行距离和跛行时间 B 皮肤温度测定 双侧肢体对应部位皮温相差2 以上 C 患肢远端动脉搏动减弱或不能扪及 D 抬高肢体试验 Buergertest 阳性 提示肢体严重缺血 2 特殊检查 A 肢体血流图 利用容积描记仪测定并记录双侧肢体搏动血流强弱 波形图像 平坦或消失 表示动脉阻塞程度 B 超声多谱列检查 听诊动脉音强弱 并记录波形幅度 还能显示动脉形态 直径和血流速度 也能测定踝 肱指数 正常值 1 0 C 动脉造影 可明确狭窄或阻塞部位 程度 范围及侧支循环建立情况 血栓闭塞性脉管炎与其他动脉缺血性疾病鉴别 1 动脉粥样硬化性闭塞 发病年龄多数在45岁以上 常有冠状动脉粥样硬化 高血压 高脂血症或糖尿病史 病变常位于大中动脉 x线检查可显示动脉血管壁有钙化斑 2 多发性大动脉炎 多见于青年女性 活动期常有赤沉率增快 免疫球蛋白升高 动脉造影见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3 糖尿病足 由糖尿病引起肢体坏疽 都有糖尿病史 并尿糖阳性 血糖升高等实验室检查阳性发现 预防和治疗 原则是着重防止病变进展 改善和增进下肢血液循环 一般处理 严格戒烟 防止受冷 受潮和外伤 不能采用热疗 以免增加组织耗氧量而加重症状 对症处理 可用镇静剂和止痛剂 但慎用成瘾性药品 患肢适当锻炼 以促使侧肢循环建立 药物治疗 中医中药治疗 1 阴寒型 宜温经散寒 活血通络 用温和汤加减 2 血瘀型 宜活血化瘀 用活血通脉饮 血府逐瘀汤加减 3 湿热型或热毒型 宜清热利湿治疗 用四妙勇安汤加减 4 气血两亏型 多属久病不愈 体质虚弱者 以补气养血辅以活血化瘀 用顾步汤加减 西药治疗 主要是扩张血管 抑制血小板聚集的药物 1 前列腺素E1 PGE1 用法 100 200ug加入5 葡萄糖液500ml静滴qdX2周为一疗程 2 a受体阻滞剂和 受体兴奋剂 如妥拉苏林等 3 硫酸镁液 以新配制的2 5 溶100mlqdX15次为一疗程 间隔2周可再进行第二疗程治疗 4 低分子右糖酐 也有一定疗效 因降低血粘稠度 对抗血小板聚集 防止血栓形成和改善微循环 其他处理 1 有溃疡形成伴感染者 需选用有效的广谱抗生素 2 高压氧治疗 可提高血氧浓度 改善组织缺氧状态 手术治疗 一 腰交感神经切除术 适用于腘动脉远侧动脉狭窄的病人 先试行腰交感神经阻滞试验 若阻滞后皮温升高1 2 提示为痉挛因素为主 可考虑施行此手术 切除范围应包括同侧2 4腰交感神经节和神经链 近期效果较好 但远期效果不理想 二 动脉重建术 1 旁路转流术 适用于主干动脉闭塞 并且闭塞动脉的近端和远端仍有通畅的动脉通道 2 血栓内膜剥脱术 适用于短段的动脉阻塞 3 广泛的动脉阻塞 如腘动脉三支均已闭塞 可试用A 大网膜移植术 以提供侧支循环建立 B 分期动 静脉转流术 原理是利用人工动静脉瘘 使动脉血逆行经静脉灌流 4 6月后再次手术结扎瘘近端的静脉 以上方法效果有待进一步追踪 三 创面处理及切肢 趾 术 动脉硬化性闭塞症ASOArteriosclerosisobliterans 他是一种全身性疾病 可发生在全身大 中动脉 但以腹主动脉远侧及髂 股 腘动脉最为多见 最后累及腘动脉远侧主干 使动脉管腔狭窄或阻塞 引起下肢慢性缺血的临床表现 多见于男性 年龄多在45岁以上 随年龄增大而增多 病因学 发病原因和机制尚不清楚 认为高脂血症 高密度脂蛋白低下 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟等为高危因素 发病机制 1 血管内膜受损及平滑肌细胞增生 2 动脉血管壁脂代谢紊乱 脂质浸润在动脉壁积聚 3 血流冲击动脉分叉部位造成剪切力 造成慢性机械性损伤 动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于 45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高脂血症常见常无高血压等受累血管大 中动脉中 小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄节段性闭塞 病变近 和节段性闭塞 远侧血管壁光滑硬化动脉扩张 扭曲 治疗 主要是对易患因素加以控制和治疗 具有重要预防作用 1 非手术治疗 降低血脂和血压 改善血液高凝状态 促进侧支循环 2 手术治疗 A 经皮腔内血管成形术PTA percutaneoustranluminalangioplasty 对单个或多处短段狭窄者有效 气囊扩张后用支架固定 B 内膜剥脱术 用于短段的主动脉 髂动脉治疗 C 旁路转流术 用自体静脉或人造血管搭桥术 雷诺氏综合征Raynad ssyndroe 小动脉阵发性痉挛 受累部位出现苍白及发冷 青紫及疼痛 潮红后复原的典型症状 常为寒冷刺激或情绪波动时发病 传统上将单纯血管痉挛引起 无潜在疾病 病程往往稳定者 称雷诺氏病 若血管痉挛伴随有其他系统疾病的称雷诺氏现象 病情较为严重 可发生手指坏疽 病因 目前尚不清楚 但于下列因素有关 寒冷刺激 情绪波动 精神紧张 感染及疲劳等 多见于女性 病情常在月经期加重 因而认为与性腺功能有关 病人常有交感神经亢奋状态 用交感神经阻滞剂可以缓解症状 往往有家族史 故认为与遗传有关 血清免疫学检查多有阳性发现 提示与免疫功能异常有关 临床表现 多见于青壮年女性 好发于手指 常为双侧性 偶尔可累及面颊及外耳 和足趾 顺序出现苍白 青紫和潮红 早期多在寒冷季节发病 一次发作持续数分钟至数十分钟不等 随着病情进展 不仅发作频繁 持续时间延长 即使在高温环境下遇冷也可发作 挠动脉搏动正常 治疗 早期可采取保暖方法 吸烟者应戒烟 药物首选削弱交感神经肌肉接触传导类药物 如胍乙啶与劲酚苄明 氧苯苄胺 合用 也可用妥拉苏林或利血平 利血平可作肱动脉注射0 5mg溶于2 5ml等渗盐水中 前列腺素E1 PGE1 长期药物治疗无效者 可考虑区域性交感神经切除加上胸交感神经切除术 但效果不肯定 动脉栓塞Arterialembolism 病因和病理 主要是血栓所致 主要来源是 1 心源性 如风湿性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病 细菌性心内膜炎 心室壁血栓脱落等 2 血管源性 如动脉瘤或人工血管腔内血栓脱落 动脉粥样硬化斑块脱落 3 医源性 动脉穿刺插管断裂异物或内膜剥脱继发血栓等 4 其他 如空气栓子 骨折时脂肪栓子 分娩时羊水栓子 癌瘤栓子等 脱落栓子常引起 肺 脑等内脏器官栓塞 周围动脉栓塞以下肢为多见 早期引起血管痉挛 以后血管内皮细胞变性 动脉壁退行性变 血管腔内继发性血栓形成 严重缺血6 12小时 组织发生缺血坏死 临床表现 特点是起病急 症状明显 发展迅速 预后不良甚至截肢 需积极处理 临床表现概括为5P 1 疼痛Pain 由于血栓至血管痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛 以后远端演变为持续性疼痛 轻微肢体活动均诱发剧烈疼痛 故强迫于患肢轻微屈曲体位 2 苍白Pallor 由于患肢动脉供血减少或停止 静脉排空所致皮肤苍白及皮温下降 3 无脉Pulselessness 拴子阻塞平面以下 动脉搏动明显减弱 以至消失 4 感觉异常Paresthesia 由于周围神经缺血 导致栓塞平面远侧感觉异常 麻木甚至消失 5 麻痹Paralysis 运动功能障碍 腕踝关节下垂 6 全身影响 阻塞血管管腔愈大 对全身影响愈大 可出现血压下降休克 左心衰竭甚至死亡 组织坏死释放钾盐 引起高血钾症 酸中毒 释放大量炎性介质 导致MOD 诊断和检查 急性动脉栓塞具有典型的症状和体征 加之存在发病病因 即可作出临床诊断 检查为诊断提供客观依据 并为治疗提供方便 1 皮温测试 了解温度变化平面 可估计栓塞部位 2 超声多谱列检查 对栓塞平面作出具体定位 3 动脉造影 能进一步了解远侧动脉是否通畅 侧支循环状况 是否存在继发性血栓 4 其他相应检查 己了解血栓形成原因 以便制定全身治疗方案 治疗 一 非手术治疗 适用于 1 小动脉栓塞 上肢肱动脉远端 下肢胫腓干远端动脉栓塞 2 全身情况差 不能耐受手术者 3 肢体已明显出现坏死征象 常用药物应有溶纤 抗凝及扩张血管作用 如尿激酶等溶纤药物 可经静脉注射 栓塞动脉近端注射 动脉内插管用泵持续给药法 应早期使用 若在发病3天内治疗可望取得良好效果 初期全身肝素化3 5天 然后用香豆素类药物3 6月 4 全身治疗 如高钾血症 酸中毒以及相关内科疾病 二 手术治疗 主要是取出血栓 除非肢体已坏死 或有良好侧支血管供血 可维持肢体存活者 1 切开血管直接取栓子 2 利用Fogarty导管取栓子 多发性大动脉炎Takayasu sarteritis又称无脉症 是主动脉及其分支的慢性 多发性 非特异性炎症 使病变血管狭窄或闭塞 引起供血区组织器官发生缺血性症状 多见于青年人 尤其是女性多见 病因 确切病因尚不清楚 可能和下列因素有关 1 自身免疫反应 初期有发热 四肢关节疼痛 赤沉 粘蛋白 r球蛋白以及IgG IgM增高 血清中抗主动脉抗体和类风湿因子阳性 可能有链球菌 结核杆菌 立克次体等感染 激发了大动脉壁内的抗原 产生大动脉抗体 2 雌激素水平过高 3 遗传因素 家族史中观察到 病理学 病理改变动脉外膜和动脉周围炎 浆细胞及淋巴细胞浸润 肌层及弹力纤维破坏 纤维组织增生 内膜水肿 增生 肉芽肿形成 最终管腔不规则狭窄及继发血栓形成 甚至完全闭塞 临床表现 早期或活动期 常无特异性症状 常有低热 乏力 肌肉及关节疼痛 病变血管疼痛及结节红斑等症状 伴有免疫学检查指标异常 病程进入稳定期 病变动脉狭窄或闭塞 即出现特殊的症状 根据病变血管部位不同 而有相应的症状 1 头臂型 病变在主动脉弓 累及一个或多个分支 A 脑缺血 头晕 一过性黑朦 严重者可失语 偏瘫 抽搐等 B 眼部缺血 视力模糊 偏盲 C 基底动脉缺血 眩晕 耳鸣 吞咽障碍 共济失调 昏睡及意识障碍 D 上肢缺血 患肢无力麻木 无脉症等 2 胸 腹主动脉型 病变在左锁骨下动脉远端的降主动脉及腹主动脉呈长段或局限性狭窄或闭塞 特点是上半身和下半身血压分离 上半身血压升高 头晕胀 头痛心悸 下半身因缺血而低血压 肢体苍白发凉 间隙性跛行 3 肺动脉型 部分病人可累及一侧或双侧肺动脉 出现活动后气急 阵发性干咳及咳血 体检发现肺动脉区收缩期杂音 4 混合型或其他大血管闭塞 诊断 1 在病变早期 往往红细胞减少 白细胞增加 赤沉增快及多项免疫功能检测异常 2 超声多谱列显像 了解部位程度及血流量和速度 3 动脉造影 4 动脉病变涉及相应器官时 作相应必需的检查 治疗 早期服用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂 可控制炎症 缓解症状 但停药后易复发 有动脉缺血者 可用扩张血管药物如妥拉苏林等 服用降低血小板聚集药物如阿司匹林等 手术治疗主要是旁路转流术 重建动脉血液供应 静脉疾病 静脉疾病比动脉疾病常见 好发于下肢静脉静脉血管解剖 1 肢体静脉由浅静脉 深静脉 交通静脉和肌肉静脉组成 A 浅静脉 有大 小隐静脉两条主干 小隐静脉 起于足背静脉网外侧 自外踝后方上行 逐渐在小腿背侧中线穿过深筋膜 多数并入腘静脉 少数注入大隐静脉 大隐静脉 是人体最长的静脉 起于足背静脉网内侧 经内踝前方沿下肢内侧上行 在腹股沟韧带下方穿过卵圆孔汇入股总静脉 汇入股总静脉前有五个分支 阴部外静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 股外 内侧静脉 B 深静脉 小腿深静脉由胫前 后静脉和腓静脉组成 经腘窝入内收肌管上行为股浅静脉 在小粗隆平面和股深静脉汇入股总静脉 C 小腿肌静脉 共有二支直接汇入深静脉 D 交通静脉 分小腿外侧交通静脉 多位于小腿中分 大腿内侧交通静脉多位于中下1 3处 静脉瓣膜 由两层内皮细胞折叠而成 内有弹力纤维 正常瓣膜为双叶瓣 依靠瓣叶 附着缘与静脉壁构成瓣膜袋 具有向心单向开放功能 起到关闭作用 关闭时可承受200mmHg以上逆行压力 足以阻止血液逆流 越是周围静脉瓣膜数量越多 排列愈密集 他和四肢肌肉收缩 起到使血液回心作用 故有周围 第二 心脏之称 血液动力学 静脉系统占全身血量的64 故称容量血管 是贮存血量 向心回流通路 起到调节心脏排血量及皮肤温度的重要生理作用 症状学 1 浮肿 当下肢静脉回流障碍 下肢静脉压升高使血清蛋白渗出 聚积在组织间 引起浮肿 特点是凹陷性 抬高肢体可以明显或完全消退 2 色泽改变 常有小腿胀痛 静脉瘀血征象发紫色素沉着 3 形态改变 静脉膨胀曲张 4 营养障碍 由于渗出的纤维蛋白聚集并沉着于毛细血管周围 成为阻碍氧和营养物摄取的屏障 造成静脉性溃疡形成 下肢慢性静脉功能不全CVIChronicvenousinsufficiency 是一组由于静脉逆流引起的病征 除下肢沉重 胀痛 疲劳共有症状外 临床还有六类表现 1 有自觉症状 但无明显体征 2 毛细静脉扩张或网状静脉扩张 3 浅静脉曲张 4 踝部和 或小腿浮肿 5 皮肤改变 色素沉着 湿疹皮下脂肪硬化或萎缩 6 皮肤改变及溃疡愈合或活动期静脉性溃疡形成 原发性下肢静脉曲张Premarylowerextremityvaricoseveins单纯性下肢静脉曲张 指单纯涉及隐静脉 浅静脉伸长 迂曲而呈曲张状态 多由于静脉壁软弱 静脉瓣缺陷 浅静脉内压升高 故多发生于从事持久站立工作 体力活动强度大 或久坐少动 慢性腹内压力增加者 临床表现 以大隐静脉曲张为多见 又以左下肢为多 表现为浅静脉扩大 延长 迂曲 当交通支静脉瓣膜破坏后 可出现踝部轻微水肿和足靴区皮肤营养不良变 皮肤萎缩 脱屑 搔痒 色素沉着 皮肤及皮下硬结 湿疹及溃疡形成 诊断 1 大隐静脉瓣功能试验Tredelenburgtest 病人平卧抬高患肢使静脉排空 在大腿根部扎上止血带 让病人站立 放开止血带 若至上而下静脉逆向充盈 提示浅静脉功能不全 若未放开止血带 而静脉在30秒内充盈 提示有交通静脉瓣膜功能关闭不全 2 深静脉通畅试验Perthestest 用止血带阻断浅静脉主干 嘱病人跌腿或下蹲起立活动10 20次 由于肌泵作用静脉排空 提示深静脉通畅 若浅静脉更为曲张 血管张力增加提示深静脉不通畅 3 交通静脉瓣功能检查Pertttest 抬高患肢并在大腿根部上止血带 从足趾向上至腘窝缠一弹力卷带 再从止血带处向下缠一弹力卷带 让病人站立 一边拆除第一条卷带 一边向下继续缠第二条卷带 若两卷带间出现曲张静脉 说明交通支静脉瓣功能不全 4 多谱列检查和静脉血管造影 鉴别诊断 1 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 症状相对较重 作下肢活动静脉测压试验时 压力不能降至正常 最可靠的方法是下肢静脉造影 能观察到深静脉关闭不全的征象 2 下肢深静脉血栓形成后遗综合征 在深静脉血栓形成早期 浅静脉代偿性扩张 伴有肢体明显肿胀 在血栓形成再通过程中 瓣膜受损静脉血回流 静脉压升高导致浅静脉曲张 并伴随活动后肢体肿胀 需作彩色多谱列检查和静脉造影 3 动静脉瘘 皮温升高 局部有震颤和血管杂音 浅静脉压力升高 静脉血氧分压升高 原发性深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症鉴别要点原发性深静脉瓣深静脉血栓后遗症膜功能不全血栓形成史无有浅静脉曲张局限于下肢范围广泛 可涉及下腹壁Perthestest阴性大多数阳性静脉造影深静脉通畅 深静脉部分或完全通畅 扩张 瓣膜影形态不规整 瓣膜影消失不清晰 治疗 排除上述三种情况后 才能确定为原发性下肢静脉曲张 而治疗 1 非手术治疗 包括弹力袜或用弹力绷带 使曲张静脉萎瘪 避免久站久坐 间隙抬高患肢 减轻腹内压力 仅适用于局限病变 症状轻微者 暂时腹内压升高的孕妇 不能耐受手术者 2 硬化注射治疗 适用于少量局限病人 3 手术治疗 大隐静脉或小隐静脉高位结扎术与曲张静脉剥脱术 已确定有交通静脉功能不全者 可选择筋膜外筋膜下内窥镜作交通静脉结扎术 深静脉血栓形成Deepvenousthrombosis 系血液在深静脉腔内不正常凝结 阻塞静脉腔 导致静脉血回流障碍 若不及时治疗 将造成慢性深静脉功能不全 影响生活和工作能力甚至致残 全身静脉均可发生 尤以下肢多见 病因 静脉损伤 血管内膜及胶原裸露 致内皮功能损害 引起多种生物活性物质释放 同时静脉壁电荷改变 启动内源性凝血 血液粘滞 血流缓慢 久病卧床 术中 术后肢体固定制动 血流缓慢在瓣窦内形成涡流 局部缺氧 引起白细胞粘附 血液高凝状态 妊娠 产后或手术 创伤 长期服用避孕药 可使血小板数量增加 是造成血栓形成的三大主要因素 病理生理 典型的血栓包括 头部为白血栓 颈部为混合血栓 尾部为红血栓 血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋生蔓延 其后在纤维蛋白溶解酶作用下 血栓可溶解消散 有时裂解的小血栓形成栓子入血 致肺栓塞 血栓形成后激发静脉壁和静脉周围炎反应 血栓和静脉壁粘附 逐渐机化 最终导致边缘粗糙管径不规整的静脉再通 瓣膜破坏 继发深静脉瓣膜功能不全 临床表现 一 下肢深静脉血栓形成 局限于腋静脉 表现为前臂和手部肿胀 胀痛 手指活动受限 局限于腋 锁骨下静脉 肿胀范围累及整个上肢 伴上臂肩部锁骨下和患侧前胸壁等浅静脉扩张 上肢下垂症状加重 肢体上抬疼痛减轻 二 上腔静脉血栓形成 大多由于纵膈器官或肺的恶性肿瘤引起 除上肢静脉回流障碍的临床表现外 并有颈部肿胀 球结膜充血水肿 头痛 头胀和其他神经系统症状 颈 前胸壁和肩部浅静脉扩张 并广泛向对侧延伸 胸壁扩张静脉向下分流 三 下腔静脉血栓形成 多为下肢静脉血栓向上蔓延所致 双下肢深静脉回流障碍 躯体浅静脉扩张 血流向上 四 血栓累及下腔静脉肝段时 影响肝静脉回流 则有布 加氏综合征Budd Chiari syndrome 肝脾肿大 双肢水肿 腰腹壁背部静脉曲张 食道胃底静脉曲张 分型 一 解剖部位分型 1 中央型 髂股静脉血栓形成 起病急骤 全下肢肿胀 患侧髂窝 股三角区疼痛压痛 浅静脉扩张 患肢皮温及体温升高 左侧多见 2 周围型 包括股静脉血栓形成 大腿肿胀 小腿深静脉血栓形成 小腿剧痛 患足不能着地踏平 小腿深压痛 Homans征阳性 下肢伸直 踝关节背曲引发小腿痛 3 混合型 即全下肢深静脉血栓形成 全下肢明显肿胀 剧痛和下肢深压痛 初为股白肿 对下肢动脉造成压迫 引起供血障碍 导致足背动脉减弱或消失 皮温下降 皮肤青紫 股青肿 发生水泡以及静脉性坏疽 二 病情演变分型 急性期后逐渐进入慢性期 分为四型 1 闭塞型 为早期阶段 深静脉内阻塞 严重下肢肿胀 胀痛 广泛浅静脉曲张 2 部分再通 病变中期 此时肿胀及胀痛减轻 但浅静脉扩张更明显 小腿远端皮肤色素沉着 3 再通型 病程后期 深静脉大部分或完全再通 肿胀减轻但活动后加重 浅静脉明显扩张 色素沉着和出现慢性复发性溃疡形成 4 再发型 己经再通的深静脉内 再次急性深静脉血栓形成 检查和诊断 1 彩色多谱列检查 2 下肢静脉顺行造影 可以了解栓塞的解剖部位以及分型 3