静脉用药调配的稳定性及配伍变化课件

静脉用药调配的稳定性及配伍变化 丽水市人民医院临床药学科丁汀 丽水市人民医院 输液治疗应用于临床是抢救和治疗疾病的重要手段之一 目前在发达国家医院输液比例约为50 在我国医院输液比例约为80 个别医院达90 采用静脉药物给药非常普遍 静脉药物的过度使用不仅增加了医疗成本 同时存在较多不安全因素 丽水市人民医院 静脉药物治疗的观念误区 我国百姓的用药习惯和安全用药认知令人担忧 治疗疾病必须使用静脉输液成为一种常规 过度使用药物静脉注射现象普遍 原因如下 首先 注射被大众视为现代医疗或 西医 的一种标志 认为注射治疗疗效好 作用快 其次 还有些人认为注射较服药方便 农村的家长尤其愿意患病儿童接受注射治疗 同时 注射还是个体医师和医院增加收入的一种重要方式 丽水市人民医院 由于医师与大众的互动 过度使用输液不仅被患者和社会大众所认同 而且已经习以为常 成为一种医疗文化 以致不少人一感到不适 疲劳 食欲不好或者发热 感冒 甚至有些学生在考试之前都要输液 有些患者把医师未按自己的意愿给予输液 看成是一种怠慢 这种不合理的要求有时很难说服和拒绝 坚持原则的医师可能反而不受欢迎 因此形成一种环境压力 导致医师也趋同从众 静脉药物治疗的观念误区 丽水市人民医院 输液治疗与用药错误 据报道 在美国 医疗错误每年导致4 8万 9 6万名患者死亡 其中70 可以预防 有可能预防的占6 不可预防的占24 在所有医疗错误中 给药错误最为常见 医疗错误来自医师的占56 来自护士的占34 来自药剂师的占10 发生错误主要是因为医师 护士对药品及患者的信息掌握不充分 丽水市人民医院 观点 用药品种多输液治疗使用广泛因此 我们要更加关注静脉用药调配稳定性及配伍变化的问题 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 一 溶剂性质变化引起不溶尼莫地平难溶于水 其注射液中加有25 的乙醇和17 的聚乙二醇 因此应缓慢加入充足的输液中 且室温不能太低 与乙醇不相溶的药物不能配伍 配好后应仔细检查有无沉淀析出 氢化可的松在水中溶解度小 其注射液的溶剂为乙醇 水等容混合液 也必须在稀释时加以注意 氯霉素注射剂为乙醇甘油溶液 稀释需用足量溶剂 每支用100ml以上 并充分混匀 防止氯霉素析出 丽水市人民医院 二 溶剂选择不当引起不溶红霉素乳糖酸盐 可溶于水 在注射用水中相当稳定 但在0 9 氯化钠注射液中溶解不良 如果用0 9 氯化钠注射液直接溶解药物 则可生成胶状物而不溶 如果将粉针溶于注射用水中 再加入至氯化钠液中 则可顺利溶解 有的注射用粉针都在配制时需要用特殊的溶剂溶解 例如硫普罗宁 配制时应用所附的专用溶剂溶解 5 碳酸氢钠溶液 后再加入到输液中 血凝酶也需要用配备的溶剂溶解 溶解后进一步稀释 因此对这些药物中配备的专用溶剂不要随便丢弃 或擅自用其他溶剂替代 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 三 盐析氟罗沙星 培氟沙星 依诺沙星等为第三代喹诺酮类药物 是一种大分子化合物 遇强电解质如氯化钠 氯化钾会发生同离子效应而析出沉淀 因而禁与含氯离子的溶液配伍 甘露醇注射液为过饱和溶液 应单独滴注 如加入电解质 如氯化钾 地塞米松 甘露醇被盐析产生结晶 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 四 酸碱反应 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 不能用葡萄糖做溶媒的药物 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 五 氧化还原反应有些药物本身是氧化剂 能和另外一些具有还原性的药物一起作用 发生氧化还原反应使药物化学结构改变 维生素K类为一种弱氧化剂 若与还原剂维生素C配伍 则结构可被还原 从而失去止血作用 丹参注射液与维生素C注射液混合 可发生氧化还原反应 导致两者作用减退或消失 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 六 水解反应 内酰胺类抗生素的分子中都以 内酰胺环为母体 该环在水溶液中极不稳定 容易发生降解反应 青霉素在近中性溶液中相对稳定 酸性或碱性可加速水解 因葡萄糖注射液 葡萄糖 pH为3 2 5 5 在5 葡萄糖中2小时 4小时分别降低效价8 94 15 64 因此宜加入生理盐水 盐水 或复方氯化钠溶液中 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 七 沉淀反应钙离子可与磷酸盐 碳酸盐生成钙沉淀 钙离子除常用钙盐外 还存在于林格液 乳酸钠林格液 肝素钙等药物中 磷酸盐存在于地塞米松 克林霉素磷酸酯 三磷腺苷 二磷酸果糖及磷酸氢二钠 磷酸二氢钠 作为药液中的缓冲成分 等药物中 碳酸盐存在于部分药物的辅料中 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 头孢他啶注射剂中含有碳酸钠 与氯化钙 葡萄糖酸钙不能配伍 否则会生成沉淀 头孢曲松不稳定 与钙离子生成头孢曲松钙沉淀 因而不宜与葡萄糖酸钙 林格液 乳酸林格液等含钙溶液配伍 头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌 宜单独使用 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 头孢曲松钠不能与含钙注射液合用 国家食品药品监督管理局 SFDA 发出 关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知 急件 要求在头孢曲松钠制剂说明书中增加警示语 本品不能加入哈特曼 乳酸钠林格注射液 以及林格 复方氯化钠注射液 等含钙的溶液中使用 本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 果糖注射液属于新一代不依赖胰岛素的高能量营养输液 非常适用于糖尿病患者 资料表明果糖注射液与哌拉西林钠 头孢氨苄 舒巴坦 头孢唑林 头孢哌酮 庆大霉素 阿米卡星 磷霉素钠 盐酸林可霉素 盐酸克林霉素 硫酸奈替米星 阿昔洛韦 加替沙星 盐酸左氧氟沙星 洛贝林 苯巴比妥钠 盐酸氯丙嗪 盐酸利多卡因 维生素C 维生素B6 三磷腺苷二钠 辅酶A 西咪替丁 盐酸法莫替丁 甘草酸二铵 硝酸甘油 单硝酸异山梨醇酯 硝普钠 肝素钠 氯化钾 葡萄糖酸钙 碳酸氢钠等多种药物配伍 推测其配伍禁忌类似于葡萄糖注射液 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 常见抗感染药物注射液的配伍沉淀 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 常见抗感染药物注射液的配伍沉淀 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 八 中药注射剂配伍问题临床上中西药配伍治疗的情况日益增多中西药配伍仍无章可循 配伍不当时有发生中药注射剂成分复杂 未知物多 且容易受pH值等因素影响 而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀 甚至可能与其他成分发生化学反应 产生有害物或过敏物质 有效成分受破坏或使药效降低 等等 医药学界主张中药注射剂应单独使用 不宜联合用药 尤其不得与化学或生物药物注射剂联合应用 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 影响静脉用药配伍稳定性的因素 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知卫医政发 2008 71号一 加强中药注射剂生产管理 不良反应监测和召回工作二 加强中药注射剂临床使用管理 丽水市人民医院 中药注射剂临床使用基本原则1 选用中药注射剂应严格掌握适应症 合理选择给药途径 能口服给药的 不选用注射给药 能肌内注射给药的 不选用静脉注射或滴注给药 必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测 2 严格掌握用法用量及疗程 按照药品说明书推荐剂量 调配要求 给药速度 疗程使用药品 不超剂量 过快滴注和长期连续用药 3 严禁混合配伍 谨慎联合用药 中药注射剂应单独使用 禁忌与其他药品混合配伍使用 谨慎联合用药 如确需联合使用其他药品时 应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 中药注射液的配伍沉淀 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 中药注射液的配伍沉淀 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 故在应用中药注射剂时 应按说明书规定的剂量 采用规定的输液载体 宜单独使用 用前须对光检查 发现药液混浊或变色时不能再用 应缓慢静滴 注意用药过程的监护 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 九 药物对输液的降解作用静脉用脂肪乳是靠物理力的微弱平衡达到体系稳定的制剂代表 这类乳剂可被添加的药物破坏 类脂小球的聚集和扩散可以在肉眼看不见的范围内发生变化 一旦使用这样的混合物就有造成血管栓塞的危险 注射用氨基酸制剂与 内酰胺类抗生素相混合时有可能形成某些结合物血液 血液制品及碳酸氢钠输液中也不能加入任何药物 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 十 络合与螯合反应某些西药与某些中药成分发生络合反应 如四环素类 喹诺酮等药物与含金属离子的中药相配伍 产生难溶性的络合物 干扰药物的吸收 降低疗效 胞磷胆碱作为脑细胞复活剂 对大脑功能恢复 促进苏醒有一定作用 主要用于急性颅脑外伤和颅脑手术后的恢复 但是 胞磷胆碱的化学结构中含有磷酸根 易与钙离子生成不溶性的螯合物 造成血管栓塞 影响静脉用药配伍稳定性的因素 丽水市人民医院 在输液治疗中 药物联合应用或多组药物连续滴注的方法比较普遍 在更换输液时 第一组液体即将输完 莫菲滴管中仍有少量第一组液体剩余而第二组液体已开始进入莫菲滴管 两种液体在莫菲滴管或静脉输液器中混合 常出现配伍变化 关注输液管内的配伍禁忌 丽水市人民医院 静滴头孢哌酮 舒巴坦时 通过莫菲滴管加入氨溴索 输液管中的药物全部变为乳白色氨溴索不仅与头孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌 还与头孢曲松 头孢哌酮钠 头孢唑林钠 清开灵存在配伍禁忌 建议氨溴索注射液应单独使用 若由莫菲滴管加入 则加入前后应用生理盐水冲洗输液管 关注输液管内的配伍禁忌 丽水市人民医院 复方丹参注射液静滴 续用乳酸环丙沙星注射液 氧氟沙星注射液时 两者会在输液管中发生反应生成沉淀 在续贯输入头孢哌酮 环丙沙星时两者也会在输液管中生成沉淀 因此对此类组与组之间有配伍禁忌的输液 应合理安排输液顺序 或在换瓶时用生理盐水冲洗输液管 关注输液管内的配伍禁忌 丽水市人民医院 丽水市人民医院 关注静脉用药在输液中的吸附作用 输液容器正在从玻璃瓶向高分子材料 包括聚氯乙烯PVC和聚丙烯PP 为主的软袋输液发展 研究表明 高分子塑料容器对药物稳定性的影响主要表现在 对药物的吸附作用 添加剂的浸出 降解产物及透气透湿性等 高分子材料对药物的吸附影响日益受到人们的重视 目前 国内外应用于医药行业的塑料主要有聚氯乙烯 PVC 聚乙烯 PE 聚丙烯 PP 和聚碳酸酯 PC 等 而供输血 输液用的塑料容器均以软PVC为主体 添加增塑剂邻苯二甲酸二辛酯 DEHP 和稳定剂等加工制成 丽水市人民医院 1 对硝酸甘油的吸附将硝酸甘油注射液存放于PVC袋内 4小时后药物浓度下降到初始浓度的90 以下 24小时时 硝酸甘油在0 9 氯化钠注射液中损失 28 3 2 5 在5 葡萄糖注射液中损失 26 7 0 9 而玻璃瓶几乎无吸附 据报道不同材质 不同长度 不同厂家生产的输液管对硝酸甘油的吸附情况 结果显示 硝酸甘油分别通过PVC管 硅胶管 乳胶管和PE管 4小时后损失程度不同 以PVC管最为严重 硝酸甘油损失达44 4 并且 输注速度越慢 输液管的长度越长时 药物的损失也越大 而通过PE管的药物未损失 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 2 对川芎嗪的吸附据报道 盐酸川芎嗪注射液加入装有腹膜透析液的PVC软袋中 川芎嗪浓度将逐渐下降 经与玻璃瓶比较发现 PVC软袋中的川芎嗪浓度不同 放置温度不同 时间不同 药物浓度下降程度亦有所不同 当川芎嗪浓度为0 2mg ml时 8小时下降26 1 24小时下降43 2 而玻璃瓶中的川芎嗪浓度在24小时内稳定 且不受浓度影响 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 3 对胺碘酮的吸附盐酸胺碘酮 600 g ml 与5 葡萄糖注射液混合 在室温下分别贮存于玻璃瓶 PVC袋 添加DEHP 和硬质PVC瓶中 12小时后玻璃瓶与硬质PVC内的药液浓度未见降低 而PVC袋中的药物浓度降低为初始浓度的60 另外 将贮存于玻璃瓶中的药液 通过1 8m长的PVC输液管流出 流速0 5ml min 保持90分钟 测得流出液的剩余药量为原药量的82 这表明 胺碘酮的损失可能是由于DEHP的影响所致 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 4 对卡莫司汀的吸附分别对低密度聚乙烯 LDPE 袋 玻璃瓶和PVC袋对卡莫司汀的吸附性进行了比较 结果表明 在室温下 分别以生理盐水和5 葡萄糖溶液为溶媒 PVC袋对卡莫司汀的吸附作用明显 5 5小时时 其浓度下降约25 而在LDPE袋及玻璃瓶中 浓度下降分别不足10 和5 在4 时贮存72小时 PVC袋中的卡莫司汀浓度下降17 而LDPE袋和玻璃瓶中的卡莫司汀几乎没有损失 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 5 对紫杉醇注射液的影响据报道 将紫杉醇注射液240mg加入装有5 葡萄糖注射液的PVC软袋中 发现液体内有大量白色絮状凝聚物 另取等量紫杉醇注射液加入装有5 葡萄糖注射液的玻璃瓶中 未发现絮状凝聚现象 分析认为 紫杉醇为油溶性药物 在生产过程中采用聚氧乙基代蓖麻油为溶媒 由于PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解 从而导致输液中产生不溶性絮状物 提示输注紫杉醇注射液时禁止使用PVC软袋及PVC输液器 以免发生医疗事故 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 6 对地西泮类药物的吸附有研究就不同材质的一次性输液器对地西泮的吸附作用进行了实验 结果表明 PVC 乳胶 硅胶 PE等材质对地西泮都有不同程度的吸附 其中PVC管吸附现象最严重 输注10分钟时 浓度损失22 8 而PE管吸附极小 此外 流速越慢 输液管越长 药物损失越多 另据报道 劳拉西泮加入装有0 9 氯化钠或乳酸林格液的PVC袋中 室温下贮存24小时后其含量下降17 25 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 7 对氯丙嗪 异丙嗪的吸附PVC管吸附药物现象严重 1小时约吸附10 药物 且流速越慢 输液管越长 吸附量越大 据报道 将含量为9mg ml的盐酸氯丙嗪加入0 9 氯化钠注射液中 经170cmPVC输液管静脉滴注7小时 则氯丙嗪的累积吸附量可达4l 经研究PVC PP 高密度聚乙烯 HDPE PE 醋酸乙烯及玻璃等材料对氯丙嗪的吸附作用 结果 对氯丙嗪吸附最大的为PVC 其次为HDPE 而玻璃和PP对氯丙嗪吸附极少 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 8 对芬太尼的吸附用PVC袋和PE袋分别盛装枸橼酸芬太尼加5 葡萄糖或0 9 氯化钠溶液 观察芬太尼浓度的变化 结果 在PVC袋中 芬太尼浓度在15分钟内下降25 至1小时浓度下降50 至24小时下降70 而在PE袋中未发现芬太尼浓度下降 有人比较了PVC袋与玻璃瓶对芬太尼浓度的影响 发现相同条件下 PVC袋可使芬太尼浓度下降 而玻璃瓶则无影响 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 9 对莪术油的吸附取莪术油葡萄糖注射液 接一次性输液器 结果显示 莪术油在1 5小时的输液过程中损失10 以上 且各时间段吸附量差别不大 说明吸附不易饱和 输液时间越长 药物损失量越多 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 10 对尿激酶的吸附尿激酶加入5 葡萄糖注射液PVC袋中 贮存于2 30分钟内其浓度减少15 20 而用PP袋和玻璃瓶贮存 在24小时内尿激酶浓度保持不变 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 11 对胰岛素的吸附胰岛素可被塑料 玻璃吸附 以PVC吸附量最大 据称最高可达80 Widere等报道 将胰岛素溶解在2LPVC袋装腹膜透析液中 最终将有65 被吸附 另据报道 将200IU胰岛素注射液加入PVC袋装5 葡萄糖注射液中 以输液泵控制滴速 考察PVC袋对胰岛素的吸附 结果 吸附于30分钟达到平衡 平均吸附率达31 25 关注静脉用药在输液中的吸附作用 丽水市人民医院 关注输液治疗的滴速问题 内酰胺类 为了减少因药物分解而产生的致敏物质 因此采用静脉输注给药时 宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中 于0 5 1小时内滴完 一般要求滴注时间 30分钟 丽水市人民医院 一 含钠输液0 9 氯化钠注射液适用于补充细胞外液 通常滴入速度为100 200ml h Na 15 30mmol h 最快不超过300ml h Na 46mmol h 的速度滴入 10 浓氯化钠注射液适用于治疗低钠血症 如过快输入可使心功能不全加重 因此输入过程中应密切监测心功能 输注速度应在20ml h以下为宜 关注输液治疗的滴速问题 丽水市人民医院 二 含钾输液临床上最常用的含钾输液为氯化钾注射液 一般补钾时要求其浓度不超过0 3 为宜 输注速度不宜超过0 75g h 而当体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时 如尖端扭转型室性心动过速 心室扑动等威胁生命的严重心律失常时 静脉补钾的浓度要高 0 5 甚至l 滴速要快 可达1 5g h 但需严密动态监测患者的血钾水平及心电图变化 以防止高钾血症发生 关注输液治疗的滴速问题 丽水市人民医院 三 含钙输液低钙血症 特别是手足抽搐发作时 静脉给予含钙输液治疗时 如输入速度过快 可引起心率减慢 低血压 心律失常甚至心跳停止 因此输钙速度应不超过0 25mmol min 15mmol h 葡萄糖酸钙430g mol 6 45g h 6 7支 h 氯化钙110g mol 1 65g h 0 3g 10ml 0 5g 10ml 0 6g 20ml 1g 20ml 关注输液治疗的滴速问题 丽水市人民医院 四 碳酸氢钠注射液碳酸氢钠输液在临床上多用于治疗代谢性酸中毒以及高钾血症的急救等情况 但短时期大量静脉输注可致严重碱中毒 低钾血症 低钙血症 高钠血症 脑脊液压力下降甚至颅内出血 尤其是新生儿及2岁以下小儿更易发生 故以5 碳酸氢钠注射液输注时 速度一般不宜超过每分钟8mmolNa 480mmol h 但在心肺复苏时因存在致命的酸中毒 应快速静脉输注 碳酸氢钠84g mol 12 5g 250ml 0 1488mol 关注输液治疗的滴速问题 丽水市人民医院 五 甘露醇注射液甘露醇是常用的渗透性利尿剂 10分钟内给予20 甘露醇100ml 试验给予 1小时后如果尿量在40ml以上 可再追加500ml 治疗给予 如果1小时尿量不足40ml 则再进行试验给予 预防急性无尿时 用20 甘露醇200 300ml 另外 利用甘露醇进行降颅压治疗时 可将20 甘露醇300ml在15 30分钟内静脉注射 但需注意的是 肾功能不全者应禁用甘露醇 而心功能不全者输入速度也宜减慢 10分钟输入量不宜超过100ml 关注输液治疗的滴速问题 丽水市人民医院 五 甘露醇注射液甘露醇用于临床上救治颅脑损伤颅内高压时 一般20 甘露醇250ml要求在30分钟内输完 但已有研究表明 血 脑脊液屏障结构完整时 快速输入甘露醇后 由于其迅速扩容作用使脑血流量增加 可引起一过性颅内压增高 为避免甘露醇一过性的升颅压作用产生的负面效应 其应根据颅内压监测情况的不同进行调整 如原始颅内高压在5 33kPa以上的患者 宜采用先慢后快的输入方式 即在起始10分钟内放慢输液速度 然后可快速输入 如原始颅内压为轻中度增高 2 67 5 33kPa 病情稳定者可用快速均匀输入法 关注输液治疗的滴速问题 丽水市人民医院 六 营养输液葡萄糖输液作为营养补充物质给予时 其输注速度不宜超过5mg kg min 5 葡萄糖注射液应不超过500ml h 氨基酸输液输入速度也以不超过肝的氨基酸负荷为准 一