传染病学 10 流行性脑脊髓膜炎课件

流行性脑脊髓膜炎 山西医科大学第一医院赵龙凤 概述 流行性脑脊髓膜炎 简称流脑 是由脑膜炎奈瑟菌 又称脑膜炎球菌 引起的一种化脓性脑膜炎 主要临床表现是突发高热 剧烈头痛 频繁呕吐 皮肤黏膜瘀斑瘀点及脑膜刺激征 重者可有败血症休克和脑实质损害 脑脊液呈化脓性改变 主要内容 一 病原学二 流行病学三 发病机制与病理解剖四 临床表现五 实验室检查六 并发症和后遗症七 诊断和鉴别诊断八 治疗九 预防 一 病原学 一 病原学 脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属 为革兰阴性双球菌 该菌为专性需氧菌 于5 10 CO2环境下生长良好 细菌裂解可释放内毒素 为其致病的重要因素 可产生自溶酶 在体外易自溶而死亡 同时对干燥 寒 低于30 热 高于50 及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感 故标本采集后必须立即送检 一 病原学 一 病原学 二 流行病学 一 传染源 带菌者和流脑病人是本病的传染源 本病隐性感染率高 因此带菌者作为传染源的意义更重要 二 传播途径 病原菌主要经咳嗽 打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播 间接传播的机会较少 但密切接触对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义 三 易感性和免疫力 人群普遍易感 与其免疫水平密切相关 新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病 其后逐渐降低 在6个月至2岁的婴幼儿的发生率最高 人感染后产生持久免疫力 各群间有交叉免疫 但不持久 四 流行特征 本病全年均可发病 但有明显季节性 多发生于11月至次年5月 而3 4月为高峰 人体感染后可产生特异性抗体 三 发病机制与病理解剖 一 发病机制 脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑的发病 细菌由人体鼻咽部侵入脑脊髓膜可分三个步骤 呼吸道感染期 细菌粘附并透过黏膜 败血症期 进入血流 脑膜炎期 最终侵入脑膜 一 发病机制 一 发病机制 一 发病机制 二 病理解剖 1 败血症期主要病变是血管内皮损害 血管壁炎症 坏死和血栓形成 血管周围出血 皮肤黏膜局灶性出血 肺 心 胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血 二 病理解剖 2 脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜 表现为血管充血 出血 炎症和水肿 引起颅内高压 大量纤维蛋白 中性粒细胞及血浆外渗 引起脑脊液混浊 3 暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质 引起脑组织坏死 充血 出血及水肿 颅内压显著升高 严重者发生脑疝 二 病理解剖 脑膜血管充血 二 病理解剖 蛛网膜下脓性分泌物 二 病理解剖 四 临床表现 一 流脑分型 上呼吸道感染期 约为1 2d 可有低热 咽痛 咳嗽等上呼吸道感染症状 突发或前驱期后突然寒战高热 伴头痛 肌肉酸痛 食欲减退及精神萎靡等毒血症症状 70 90 病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑 直径lmm 2cm 前驱期 1 普通型 1 普通型 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现 在前驱期症状基础上出现剧烈头痛 频繁呕吐 狂躁以及脑膜刺激症状 重者有谵妄 神志障碍及抽搐 通常在2 5天后进入恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常 皮肤瘀点 瘀斑消失 大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡 后结痂而愈 症状逐渐好转 神经系统检查正常 约10 病人出现口唇疱疹 1 普通型 足 踝部皮肤瘀斑 1 普通型 败血症期硬腭瘀点瘀斑 2 暴发型 1 败血症休克型 短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑 迅速扩大融合成大片 伴中央坏死 循环衰竭是本型的特征 血压下降甚至测不出 可有呼吸急促 易并发DIC 但脑膜刺激征大都缺如 脑脊液大多澄清 细胞数正常或轻度升高 2 暴发型 暴发休克型发生DIC及皮肤瘀斑 坏疽 2 暴发型 暴发休克型 华 佛氏综合征 肾上腺出血坏死 2 暴发型 暴发休克型 华 佛氏综合征 肾上腺出血坏死 2 暴发型 2 脑膜脑炎型 主要以脑实质严重损害为特征 除高热 瘀斑外 病人意识障碍加深 并迅速进入昏迷 惊厥频繁 锥体束征阳性 血压升高 心率减慢 瞳孔忽大忽小或一大一小 眼底检查见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现 严重者可发生脑疝 常见的是枕骨大孔疝 少数为天幕裂孔疝 均可因呼吸衰竭死亡 2 暴发型 3 混合型 兼有上述两型的临床表现 同时或先后出现 病情极严重 病死率高 3 轻型 多见于流脑流行后期 病变轻微 临床表现为低热 轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状 皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征 二 婴幼儿流脑的特点 临床表现常不典型 除高热 拒食 吐奶 烦躁和啼哭不安外 惊厥 腹泻和咳嗽较成人多见 脑膜刺激征可缺如 前囟未闭者大多突出 少数患儿因频繁呕吐 出汗致失水反可出现前囟下陷 三 老年人流脑的特点 老年人免疫功能低下 故暴发型发病率高 呼吸道感染症状多见 意识障碍明显 皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高 病程长 并发症及夹杂症多 预后差 病死率高 实验室检查白细胞数可能不高 示病情重 机体反应差 四 临床表现 颈抵抗 四 临床表现 出血性皮疹 五 实验室检查 一 血常规 白细胞总数明显升高 多在20 109 L左右 中性粒细胞也明显升高 并发DIC者血小板减少 二 脑脊液检查 是明确诊断的重要方法 颅内压增高 脑脊液外观混浊 白细胞数明显升高 在1000 106 L以上 以分叶核升高为主 蛋白增高 糖及氯化物明显降低 如临床上表现为脑膜炎 而病程早期脑脊液检查正常 则应于12 24h后再次检查 以免漏诊 三 细菌学检查 1 涂片取瘀斑处组织液涂片染色镜检 简便易行 阳性率高达80 脑脊液沉淀后涂片的阳性率为60 70 2 细菌培养是临床诊断的金标准 应在使用抗生素前进行 取血液或脑脊液培养 阳性率较低 若阳性应进行菌株分型和药敏试验 四 免疫学检查 可协助诊断 多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者 1 特异性抗原检测用对流免疫电泳法 乳胶凝聚试验 反向间接血凝试验 菌体蛋白协同凝聚试验 ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中的特异性抗原 可用于早期诊断 方法灵敏 特异 快速 四 免疫学检查 可协助诊断 多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者 2 抗体检测间接血凝法 杀菌抗体试验 ELISA RIA和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体的检测 但敏感性和特异性均较差 不能作为早期诊断方法 目前应用日渐减少 五 其他 1 核酸检测可检测早期血清和脑脊液中A B C群细菌DNA 脑脊液的阳性率约为92 血清的阳性率约为86 2 RIA法检测脑脊液 2微球蛋白流脑病人脑脊液此蛋白明显升高 并与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行 甚至早期脑脊液尚正常时即已升高 恢复期降至正常 因此该项检测更敏感 有助于早期诊断 鉴别诊断 病情监测和预后判断 3 鲎溶解物试验 LLT 用来检测血清和脑脊液中的内毒素 有助于革兰阴性细菌感染的诊断 六 并发症和后遗症 六 并发症和后遗症 一 并发症主要是因菌血症或败血症期间细菌播散所致的继发感染 如中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 肺炎 脓胸等 继发感染以肺炎最多见 尤多见于婴幼儿和老年人 二 后遗症硬膜下积液 脑积水 动眼神经麻痹 耳聋及失明等 亦可有肢体瘫痪 癫痫和精神障碍 七 诊断与鉴别诊断 一 诊断 凡在流行季节突起高热 头痛 呕吐 伴神志改变 体检发现皮肤 黏膜有瘀点 瘀斑 脑膜刺激征阳性者 即可作出初步临床诊断 脑脊液检查可进一步明确诊断 确诊有赖于细菌学检查 免疫学检查有利于早期诊断 一 诊断 病例定义 若从其血液 脑脊液或其他未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌 则为确诊病例 若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌 则为推定病例 抗原试验阳性 但培养阴性的病人 则为可能病例 二 鉴别诊断 1 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 败血症或感染性休克 1 肺炎链球菌感染多见于成年人 大多继发于肺炎 中耳炎和颅脑外伤 2 流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿 3 金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染 4 铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿 麻醉 造影或术后 二 鉴别诊断 1 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 败血症或感染性休克 5 革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后 此外 上述细菌感染的发病均无明显季节性 以散发为主 无皮肤瘀点 瘀斑 确诊有赖于细菌性检查 二 鉴别诊断 2 结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史 起病缓慢 病程较长 有低热 盗汗 消瘦等症状 神经系统症状出现晚 无瘀点 瘀斑 脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主 蛋白质增加 糖和氯化物减少 脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌 容易与流脑鉴别 二 鉴别诊断 化脓性脑脊液 结核性脑膜炎的脑脊液 外观清亮 可见蜘蛛膜状凝块 八 治疗 一 普通型的治疗 1 一般治疗强调早期诊断 就地住院隔离治疗 密切监护 及时发现病情变化 做好护理 预防并发症 保证足够液体量及电解质 2 病原治疗尽早 足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物 常选用以下抗菌药物 一 普通型的治疗 2 病原治疗 1 青霉素 至目前 青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物 尚未出现明显的耐药 剂量成人20万U kg 儿童20万 40万U kg 分次置5 葡萄糖液内静滴 疗程5 7d 一 普通型的治疗 2 病原治疗 2 头孢菌素 第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强 易透过血脑屏障 且毒性低 头孢噻肟成人2g 儿童50mg kg 每6h静滴1次 头孢曲松成人2g 儿童50 100mg kg 每l2h静滴1次 疗程7d 一 普通型的治疗 2 病原治疗 3 氯霉素 易透过血脑屏障 脑脊液浓度为血浓度的30 50 需警惕其对骨髓造血功能的抑制 故用于不能使用青霉素或病原不明患者 剂量成人2 3g 儿童50mg kg 分次加入葡萄糖液内静滴 症状好转后改为肌注或口服 疗程7d 4 磺胺药 磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑 由于耐药菌株增加 现已少用或不用 一 普通型的治疗 3 对症治疗高热时物理降温及应用退热药物 如有颅内压升高 可用20 甘露醇l 2g kg 儿童每次0 25g kg 脱水降颅压 每4 6h一次 静脉快速滴注 二 暴发型的治疗 1 休克型的治疗 1 应尽早使用有效抗菌药物 青霉素每日20 40万U kg 二 暴发型的治疗 1 休克型的治疗 2 迅速纠正休克 在纠正血容量和酸中毒的基础上 如休克仍无明显好转 应选用血管活性药物 首选副作用较小的山莨菪碱 654 2 见面色转红 四肢温暖 血压上升后 减少剂量 延长给药时间而逐渐停药 阿托品可替代山莨菪碱 亦可使用多巴胺 根据治疗反应调整浓度和速度 如休克仍未纠正 且中心静脉压反有升高 或肺底出现湿啰音等淤血体征时可考虑应用酚妥拉明 苄胺唑啉 治疗 二 暴发型的治疗 1 休克型的治疗 3 肾上腺皮质激素 短期应用 减轻毒血症 稳定溶酶体 也可解痉 增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚 有利于抗休克 氢化可的松成人每日100 500mg 儿童8 10mg kg 休克纠正即停用 一般应用不超过3d 二 暴发型的治疗 1 休克型的治疗 4 抗DIC治疗 如皮肤瘀点 瘀斑不断增加 且融合成片 并有血小板明显减少者 应及早应用肝素治疗 剂量每次0 5 1mg kg加入10 葡萄糖100ml内静脉滴注 4 6h可重复1次 多数病人应用1 2次即可见效而停用 高凝状态纠正后 应输入新鲜血液 血浆及应用维生素K 以补充被消耗的凝血因子 二 暴发型的治疗 1 休克型的治疗 5 保护重要脏器功能 如心率明显增快时用强心剂 二 暴发型的治疗 2 脑膜脑炎型的治疗 1 应尽早使用有效抗菌药物 用法同休克型 2 减轻脑水肿及防止脑疝 本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高 及时脱水治疗 防止脑疝及呼吸衰竭 用20 甘露醇 用法同前 如症状严重 可交替加用50 葡萄糖静脉推注 直到颅内高压症状好转 同时注意补充电解质 二 暴发型的治疗 2 脑膜脑炎型的治疗 3 肾上腺皮质激素 除上述作用外 并有减轻脑水肿降颅压作用 常用地塞米松 成人每日10 20mg 儿童0 2 0 5mg kg 分1 2次静脉滴注 二 暴发型的治疗 2 脑膜脑炎型的治疗 4 防治呼吸衰竭 对呼吸衰竭病人 予以吸痰 保持呼吸道通畅 并吸氧 在应用脱水剂同时 应用山梗菜碱 二甲弗林等呼吸兴奋剂 如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重 甚至呼吸停止 则应尽早气管切开及应用人工呼吸器 并应进行血气分析监测 二 暴发型的治疗 2 脑膜脑炎型的治疗 5 对症治疗 有高热及惊厥者应用物理及药物降温 并应尽早应用镇静剂 必要时行亚冬眠疗法 三 预后 本病普通型如及时诊断 并予以合理治疗则预后良好 多能治愈 并发症和后遗症少见 暴发型病死率较高 其中脑膜脑炎型及混合型预后更差 小于1岁的婴幼儿及老年人预后差 九 预防 九 预防 1 早期发现病人并就地隔离治疗 密切观察接触者 应医学观察7d 2 流行期间加强卫生宣教 应尽量避免大型集会或集体活动 不要携带婴儿到公共场所 外出应戴口罩 九 预防 3 疫苗预防国内多年来应用脑膜炎球菌A群多糖菌苗 保护率达90 以上 使我国流脑发病率大大降低 剂量为0 5ml皮下注射1次 无明显不良反应 注射后约2周大多